II. — Corps de la vessie dans l'espèce humaine

Le réservoir vésical est interrompu à sa base, chez Thomme, par rinterposilion de la prostate, sur laquelle se fixe une partie de ses tuniques. Chez la femme, une interruption moins évidente, mais réelle, résulte de la présence de l'utérus, qui arrête aussi une partie des tuniques vésicales au point où les deux viscères se rencontrent. De cette disposition anatomique résulte la nécessité d'étudier d'abord le corps de la vessie, relativement plus simple, ensuite la région compliquée et remaniée, qui comprend à peu près pour nous ce que Ton désigne en anatomie descriptive sous le nom de col de la vessie, avec des limites plus larges toutefois.

La vessie est un muscle creux, un réservoir, d'abord longitudinal, comme un segment d'intestin, qui se transforme rapidement en ovoïde chez le fœtus et le nouveau-né , et arrive rapidement à former chez l'adulte une poche que l'on s'accorde à décrire cubique pour faciliter la description de ses rapports. Il est clair que ces transformations ne peuvent se faire sans que la texture même de l'organe subisse des changements parallèles; et que si nous voulons trouver le type le plus pur, le moins influencé par les modifications résultant de l'âge, c'est chez le fœtus et le nouveau-né que nous devons le chercher.

Du reste, pour cette question du corps vésical, les airs sont assez peu partagés. Il faut excepter d'abord quelques outranciers du scalpel. Ainsi Thompson, connu par ses descriptions si complexes des aponévroses de l'abdomen, donne dans l'anatomie chirurgicale de Velpeau une description de la musculeuse vésicale que nous laisserons de côté. Il nous suffira de dire qu'il fait venir en partie les fibres lisses de la vessie des muscles droits de l'abdomen, et leur décrit ensuite six faisceaux dont l'étude est assez ardue. James Bell Pettigrew (Procedings Royal Society, vol. XV, 18661867) a conclu, de la préparation d'une quantité considérable

JOURN. DE l'aNAT. ET DE LA PHYSIOL. — T. XXIX. 23

de vessies, puisqu'il en a déposé 60 au musée du Collège médical royal d'Edimbourg, a tenté de prouver que, contrairement aux idées admises avant lui, les fibres de la vessie, en général, sont disposées en spirales et forment une série de 8 de chiffre, dont l'étalement varie suivant que Ton considère les couches superficielles ou profondes de Torgane. L'occlusion de l'urètre serait déterminée par la portion inférieure d'une de ces spires, plus développée, c'est-à-dire par des fibres obliques, presque circulaires. Il suit ces fibres jusque dans la portion membraneuse de Turètre, et compare la disposition générale du muscle vésical à celle du muscle cardiaque.

Les auteurs modernes, June, de Vienne, qui publia, en 1873, une étude sur le muscle vésical, Charpy, Debierre, etc., admettent en général les idées que nous avons résumées au précédent chapitre. Il existe à peine quelques légères différences. C'est ainsi que KôUiker reconnaît à la vessie une couche longitudinale externe se continuant avec Touraque, d'après Luschka, et une couche plexiforme. Il cite le faisceau transverse qui relie les deux uretères sous le nom de musculaire sous-muqueux d'Ellis. Frey n'admet également que deux couches, dont l'interne en lacis. La cinquième édition de Cruveilhier indique deux couches dont l'interne se dédouble; ce qui se rapproche beaucoup de l'opinion de M. Sappey rappelée plus haut.

Pour étudier avec fruit cette question, il faut faire d'abord des recherches sur la portion de la vessie restée longitudinale, c'est-àdire sur l'ouraque. Là, les avis sont absolument discordants, car l'ouraque s'atrophie très vite. Certains auteurs lui refusent toute musculature contrairement à d'autres qui lui décernent des muscles abondants, et tous ont raison, car ils ont examiné des pièces où les fibres lisses étaient à différents degrés d'atrophie. Wutz, dans un travail sur l'ouraque et ses kystes {Virchou's Archiv^ 1883, vol. xcii, p. 395), nous parait avoir bien étudié ce détail. Il décrit un muscle annulaire épais, des faisceaux longitudinaux moins abondants, moins rassemblés, et il note que ces fibres sont d'autant plus abondantes qu'on se rapproche davantage de la vessie. En effet, l'atrophie du système de l'ouraque et des vaisseaux ombilicaux se fait à partir de l'ombilic, comme l'a montré Ch. Robin (Rétraction des vaisseaux ombilicaux, Gazette médicale de Paris^ 1868).

Nous avons trouvé chez le nouveau-né des états différents que

Ton peut ramener à trois types : 1* Le sujet est faible, amaigri, mort d'athrepsie (on sait qu'en clinique un enfant est dit nouveauné pendant deux mois environ, d'après Parrot). Alors il n'y a pas de fibres musculaires dans l'ouraque. 2° L'enfant est un peu plus vigoureux; il subsiste des anneaux circulaires et, parfois, des faisceaux longitudinaux plus ou moins nombreux. 3"^ L'enfant était vigoureux, il a succombé à une mauvaise présentation, à un travail prolongé, l'ouraque montre alors deux couches musculaires typiques, disposées comme celles de l'intestin, Tinlerne, annulaire, plus épaisse et plus serrée, l'externe longitudinale plus dispersée.

Les animaux montrent tous ce troisième type, nous devons donc en conclure que c'est lui qui est normal et véritable.

A mesure que Ton pratique des coupes de l'ouraque se rapprochant de plus en plus de la vessie, on voit ces deux tuniques augmenter, et former les deux tuniques fondamentales de la vessie, qui gardent chez l'homme comme chez l'animal leur allure normale, modifiée seulement par les changements de forme du réservoir qu'elles enserrent. 11 n'y a que chez les nouveau-nés très musclés que des faisceaux plexiformes, mais à direction plutôt longitudinale, se détachent de la face profonde de la tunique interne, et forment un troisième plan, beaucoup plus grêle, inconstant, bien qu'on le retrouve chez quelques animaux, c'est la couche plexiforme des auteurs, qui se développe de plus en plus avec l'âge; en sorte que nous le constaterons surtout nettement sur des vessies d'adultes.

Enfin, à ces trois couches contractiles, il en faut ajouter une quatrième, beaucoup plus inconstante, mais que nous avons vu régner dans toute la hauteur du corps de la vessie. C'est une véritable musculaire muqueuse, s'enfonçant dans les papilles, plus ou moins fournie en fibres lisses, mais distincte, chez les jeunes sujets du moins, de la couche précédente, dont la sépare la couche celluleuse de glissement de la muqueuse vésicale dont elle occupe le chorion.

Ainsi, deux couches fondamentales constantes, orientées comme celles de l'intestin, avec une couche dérivée de la circulaire, fréquente, mais inconstante et très variable comme épaisseur, une musculaire muqueuse, rare à l'état complet, voilà ce que nous présente le corps de la vessie chez Thomme comme chez les animaux. On verra d'ailleurs, par les observations qui vont suivre, combien peuvent être variables les tuniques vésicales, même dans des espèces très rapprochées.

Obs. 1. — Sur un fœtus très jeune de mouton, la mnscolatare du rectum est indiquée déjà sous la forme d'un anneau circulaire, alors que celle des voies génitales, au niveau du veru-montanum, n'existe pas encore, sur la plupart des coupes, et ne se rencontre sur les coupes passant un peu audessus, comprenant par exemple les canaux différents, que comme un mince croissant à concavité postérieure. Le corps du croissant répond en effet par son sommet à l'union des deux cartilages qui formera plus tard la symphyse pubienne.

Obs. 11. — Chez un très jeune fœtus humain, les coupes totales dans la même région montrent que la musculature de la vessie présente aussi un retard marqué sur l'intestin, qui foi^me déjà un cercle complet autour du rectum. I^ col de la vessie au contraire n*offk*e sous la symphyse qu'un croissant incomplet au niveau des canaux déférents dépourvus eux-mêmes de muscles. I>e corps de ce croissant à concavité postérieure occupe également )a partie antérieure, sous-symphysienne, de la vessie. Le chorion vésical est d'une épaisseur extraordinaire, presque entièrement composé de cellules tassées, la muqueuse est composée de cellules prismatiques sur un seul rang, avec un segment périphérique plus ou moins étroit, sécrétant une mince cuticule de mucus, comme dans l'intestin. Pourtant, dans le rectum voisin, il existe déjà des cellules caliciformes différenciées. On voit, sur les coupes obliques pratiquées chez le même fœtus, et passant au niveau du corps même de la vessie, Tanneau musculaire vésical extrêmement net; quoique mince. De son pourtour se détachent deux coulées de libres musculaires lisses, qui vont à droite et à gauche s'attacher au périchondre des branches pubiennes formant la symphyse. Ce sont les flbres longitudinales, déjà distinctes.

Obs. III. — Un mort-né robuste, recueilli à la Maternité où nous étions interne en 4889, nous a permis d'étudier sur des pièces très fraîches la disposition du système contractile de l'ouraque et de la vessie. L'ouraque n'est pas collé à la paroi abdominale, il lui est réuni par un méso-péritonéal très mince qui enveloppe également les deux artères. Ces deux artères sont presque oblitérées. Le canal de l'ouraque, très petit, l'est entièrement par suite de la desquamation épithéliale de sa paroi. Mais si ce canal est étroit, son enveloppe musculo-conjonctive est fort épaisse. Elle est séparée des deux vaisseaux voisins par un tissu cellulaire lâche qui contient de nombreuses veinules. Les muscles n'y sont pas disposés en nappe serrée, comme dans les artères voisines, mais en faisceaux isolés, sauf au pourtour même du canal où se trouve une couche de flbres annulaires assez étroites. C'est la couche Interne, circulaire. Les autres faisceaux, épars dans un tissu conjonctif hyalin, en voie de transformation fibreuse, occupent un bien plus grand espace en apparence que cette première couche, mais en réalité ils sont peu abondants; leur direction est longitudinale ou légèrement oblique. Sur certaines coupes ils offrent même l'aspect de spires circonscrivant le canal. Inutile de dire que les coupes ont été faites perpendiculairement à la direction de l'ouraque, et qu'il ne s'agit pas de faisceaux tranchés obliquement par le rasoir.

ou MUSCLE VÉSICAL. 349

La vessie du même enfant, coupée transversalement à son tiers supérieur, et toujours flanquée de deux artères ombilicales, montre une musculature peu serrée. Le tissu conjonctif lâche est très abondant et les libres lisses se distinguent à merveille. On constate d'abord la présence d'une tunique musculaire longitudinale, sans faisceaux obliques, qui double le péritoine. Elle est continue sur tout le pourtour de la vessie, et parfaitement isolée de la couche suivante. Celle-ci, d'une épaisseur à peu près égale à celle de la précédente, est formée par des faisceaux musculaires. Les saillies papillaires de la muqueuse dont le nombre ne dépasse pas cinq à six sont énormes comme chez tous les fœtus. Elles sont remplies d*un chorion lâche à cellules étoilées, qui ne contient pas de muscle.

Notons cependant que quelques faisceaux se détachent de la face interne de la couche annulaire et se dirigent obliquement vers le chorion comme pour esquis.ser une tunique plexiforme, mais ils sont très grêles et peu abondants.

Obs. IV. — La vessie d*un nouveau-né mâle, robuste, étant vide et rétractée, est coupée par son milieu. Elle montre avec la plus grande netteté la couche longitudinale externe des muscles. Elle est mince, parfaitement régulière et égale, sauf sur les parties latérales, au contact des artères ombilicales comprises dans la coupe. Il existe là des vaisseaux abondants, artères et veines, et des nerfs qui disjoignent le plan musculaire pour pénétrer dans l'épaisseur de la paroi vésicalc. La couche circulaire peut et doit se décomposer en deux plans, d abord l'externe composé de flbres musculaires, qui forment une opposition marquée avec les flbres verticales de la couche externe. Le plan est partout régulier et d'une épaisseur égale. Puis l'interne est composé de faisceaux plus dispersés, très volumineux toutefois, mais isolés par petits groupes au milieu d'un tissu conjonctif fort abondant. La direction des faisceaux est plexiforme, on rencontre en efTet des flbres musculaires coupées suivant toutes les incidences.

Ces flbres n'arrivent pas jusqu'aux festons de la muqueuse rétractée, elles en sont séparées par une nappe fort épaisse de tissu conjonctif de glissement dans laquelle on ne voit presque aucun élément musculaire. Mais en revanche il existe d'autres faisceaux, ceux-là très petits, qui se retrouvent sous l'épithélium vésical, de l'autre côté de la couche de glissement, et qui auraient tout à fait l'aspect de la Mitscularis mucosœ de l'intestin si les fibres-cellules y étaient disposées sur deux plans. Mais leur direction est surtout longitudinale.

Sur cette pièce on rencontre séparées les ditTérentes couches qui sont plus ou moins fusionnées chez le vieillard; et l'on sait que celte fusion s'opère surtout à la partie la plus inierne de la paroi vésicale. Nous trouvons là les deux plans primordiaux, la couche plexiforme émanée de la couche circulaire, et enfln le réseau sous-épithélial si nettement dessiné sur certaines vessies pathologique mais qui se confond alors avec les plans profonds par suite de la sclérose plus ou moins avancée de la couche de glissement.

Obs. V. — Au niveau du cordon ombilical, chez un autre nouveau-né,

voici comment se présentait sur une coupe perpendiculaire à la surface de Tabdomen Taspect de Touraque ^ Il est entouré par une masse épaisse de tissu connectif à cellules étoilées, masse qui le noie et l'isole des gros faisceaux striés des muscles de Tabdomen qui Penveloppent. Il est circonscrit par des vaisseaux, injectés naturellement de globules rouges coagulés par les réactifs. 11 présente une couche musculaire peu distincte, où les fibres circulaires prédominent d'une façon évidente. L'épithélium est polymorphe, abondant, desquamé en grandes masses. On peut pourtant distinguer que les cellules sont polygonales, tassées, avec un noyau irrégulier tantôt rond, tantôt en croissant, plein de granules et réservant une vacuole entre la masse chromophile et la membrane nucléaire. Le protoplasma de ces cellules n'est pas en général muqueux. On le trouve divisé en deux zones, l'interne, autour du noyau, est claire, transparente, à peine granulée. Cette zone de cytoplasma pronucléaire est entourée d'une autre zone qui conflue aux bords de la cellule et se montre remplie de flnes granules d'une coloration indistincte, mais dont l'ensemble donne, aux cellules, sur les préparations très faiblement colorées, l'aspect d'un gris perle un peu opaque. C'est la couche annulaire qui était la plus nette dans ces cas, noiUs allons rencontrer une autre disposition dans le fait suivant.

Obs. VI. — Si Ion pratique une coupe sur un nouveau-né de bon aspect et de bonne conservation un peu au-dessous de l'ombilic, voici ce que Ton voit. Sur les coupes transverscs comprenant la peau, perpendiculaire au plan de la surface cutanée abdominale, on rencontre les deux artères ombilicales, déjà épaissies par le travail de sclérose physiologique qui les oblitère, puis le canal de Pouraque, dont la lumière est étroite, la paroi interne très festonnée, comme papillaire. Mais les papilles sont élargies, carrées, recouvertes d'un épithèlium composé de cellules sur deux ou trois couche;*, les plus superficielles présentant une partie périphérique gonflée de mucus et une surface réticulée, denticulée quand elle est vue de profil. Cet aspect est dû, ainsi qu'il est facile de le voir, aux fllaments protoplasmiques, ou rétinacles, qui contiennent et limitent les vésicules muqueuses que sécrète le plasma cellulaire des éléments du revêtement superficiel. Le tissu papillaire est constitué par des faisceaux conjonctifs lâches, à grandes cellules étoilées, sans grandes cavités lymphatiques distinctes, sans groupements vasculaires répondant très nettement aux papilles; en résumé, nous n'avons là que rétat atrophique d'un conduit qui ne doit pas se développer.

La couche de fibres musculaires, qui nous intéresse le plus, est là, unique, composée de faisceaux obliques et spiroîdes, dans lesquels les deux plans sont fusionnés.

Obs. VII. — Sur un mort-né avant terme, provenant de la maternité de Port-Royal où j'étais interne, la paroi abdominale coupée juste au-dessous

1. Noas ne décrivons pas dans ce mémoire des coupes successives se rapportant à la même vie du même individu, mais des coupes prises sur des individus diiïérents et récollées pendant nos années d'internat. Nous espérons augmenter la valeur de ce travail au point de vue de la moyenne ; car les variations individuelles sont considérables.

DU MUSCLE VÉSICâL. 351

du cordon ombilical laisse voir les deux artères ombilicales très épaissies, leur paroi interne présentant les saillies irrégulières de Pendocarde qui caractérisent ]*endartérile oblitérante; et, en avant de ces deux vaisseaux, Touraque noyé complètement dans du tissu fibreux qui lui dessine une zone annulaire, plus petite d*un tiers environ que celle qui compose les artères. Il est séparé par un tissu conjonctif lâche des feuillets fibreux antérieurs. Sa lumière est étroite, réduite, les cellules qui la tapissent sont larges et aplaties, comme dans le type endotfiélial ; le tube est rempli d'éléments desquames. Il n'existe pas d'éléments musculaires visibles dans la paroi. A mesure que les artères deviennent fibreuses et s*élolgnent do fombilic, Pouraque devient donc fibreux comme elles, quoiqu'il soit tapissé par une muqueuse.

Cest là un type de régression, le plus courant de tous, celui qu'a étudié notre maître Ch. Robin dans son Mémoire sur la rétraction des vaisseaux ombilicaux et le système ligamenteux qui leur succède. {Gazette médicale de Paris, 1858.) Il faut donc s'adresser ù des stades antérieurs pour retrouver la disposition véritable des fibres lisses dans Pouraque, et nepasconclure à leur absence quand, en bonne logique et avec la méthode des observations sériées, on ne devrait que constater leur disparition.

Obs. VIII. — Sur un enfant du sexe masculin, mort à la Maternité au bout de quinze jours, Pouraque ne s'aperçoit plus que comme un mince cordon fibreux oblitéré, en avant des deux artères ombilicales restées très volumineuses. Il en est de même sur plusieurs autres pièces de même provenance.

Les tuniques du corps de la vessie dans ces cas sont assez variables suivant l'épaisseur de !a paroi vésrcalc. qui dépendait elle-même de Pétat de santé de Penfant. Les nouveau-nés très vigoureux qui succombent à la suite de rupture des sinus veineux de la dure-mère, cas fort fréquent, ne donnant pas du tout les mêmes préparations que les enfants chétifs et maigres qui ne sont pas nés viables. Ainsi sur une petite fille mort-née, la paroi vésicale, très mince, ne présente pas de musculaire muqueuse et les deux tuniques contractiles ne se présentent pas nettement isolées parce que leurs faisceaux sont dispersés au milieu d'une gangue connective épaisse. Chez un garçon vigoureux, les deux plans musculaires principaux sont si nets qu'ils se distinguent sur les coupes à Pœil nu et par transparence; et, de plus, il existe une musculaire muqueuse à faisceaux discontinus, il est vrai, mais nombreux, orientés en différents sens, et qui montent en se partageant et en s'efOlant dans les saillies papillaires du chorion.

Obs. IX et X. — Dans deux vessies de gens d'un certain âge, quarante-cinq et soixante ans, nous avons retrouvé une disposition qui peut servir d'intermédiaire entre la couche ploxiforme interne et la musculaire muqueuse. C'est la présence en dedans des deux tuniques fondamentales de faisceaux minces, à direction générale longitudinale ou oblique en bas. Ces faisceaux rappellent la disposition de la musculaire muqueuse, par suite de Page des sujets, car il n'est pas douteux pour nous que, quand le chorion de la muqueuse a perdu ses cellules étoilées et qu'il est devenu scléreux, quand la couche de glissement est elle-même solidifiée, ces faisceaux n'arrivent à

dessiner sous la muqueuse le réseau plexiforme Oxe, à plis inextensibles, que décrivent les auteurs, mais qui n'apparaît qu*à un certain âge» et confiné à réiat pathologique, puisqu'il n*est que le premier degré de la vessie à colonnes. On voit par cet exemple, que quand la coucbe de glissement de la muqueuse vésicale a disparu, il est à peu prés impossible de décider si tel plan musculaire sous-muqueux appartient à la coucbe plexiforme ou à la musculaire muqueuse véritable, bien que Tétude des vessies de jeunes sujets montre nettement l'existence indépendante et parfois simultanée de ces deux tuniques.