HOSPICE DE LA SALPÊTRIÈRE

(CUiifque de M. le professeur Raymond).

Epilepsie avec équivalent psychique. — Chorée chronique. — Un cas de paralysie agitante. — Maladie de Basedbw.

M-. le professenar Raymond a présenté, à une de ses leçons du mardi, une malade qui, depuis un certain temps, était dans un état mental singulier, état qui se produit au moment d’une crise nerveuse d’ordre très spécial Son apparence est celle d une personne qui serait en proie à un profond chagrin ; elle pleure et se lamente sans interruption, répondant assez difficilement aux questions et disant seulement qu’elle ne peut expliquer ce dont elle souffre ; ses pleurs et ses lamentations pax*aissent répondre à un état intérieur, et cet état peut durer des heures et parfois même deux ou trois jours. Souvent aussi, Taceès est beaucoup plus violent et la malade répond alors grossièrement aux questions ; puis, le plus souvent, brusquement, cet état mental disparaît aussi rapidement qu'il était venu, et la malade revient à son état normal. A ce moment aussi surviennent parfois quelques petites convulsions, lesquelles d’ailleurs peuvent se montrer au début de la crise.

L’histoire de cette jeune fille est intéressante à connaître. Elle est âgée de 22 ans, et est déjà venue Lan dernier dans le service pour des. accidents nerveux,, consistant en des crises dont il était difficile de déterminer la nature d’une façon absolue, et de décider s’il s’agissait d'hystérie ou d’épilepsie. Ces crises avaient débuté au moment de la puberté, et il semble bien qu’il s’agissait alors d hystérie en raison de ce fait qu’elles se terminaient par des pleurs. Et pourtant celles qui se sont produites plus tard appartiennent certainement à l’épilepsie : actuellement même, elle a parfois de grandes attaques qui ne laissent aucun doute sur leur nature.

Il n’est d’ailleurs pas impossible que l’épilepsie ait suc-

cédé :i l’hystéide, car les deux aflections peuvent se sU' perposer chez le même malade.

Après ses attaques, elle entre dans cet état mental si spécial qui vient d'ôtre décrit. Et quand elle en sort, elle a perdu le souvenir complet de ce qui s’est passé. Il faut ajouter qu’elle a à ce moment une anosmie totale, avec légère diminution de la sensibilité générale, mais pas de paralysie.

Les cas de ce genre ne sont pas très rares.

Une autre malade du service, une jeune 1111e, après une petite crise, se mettait à douter de tout, interrogeait à chaque instant, puis se calmait et, au sixième jour, était reprise de son délire ; enfin tous ces accidents se terminaient par une crise épileptique très violente.

Une autre malade, âgée de 14 ans, se plaignait de ne plus voir clair après ses attaques. Cet état durait de quelques heures à quelques jours puis disparaissait sans laisser de souvenir après une attaque franchement épileptique.

Ces cas peuvent être considérés comme des équivalents épileptiques. Il y a en effet des équivalents épileptiques, moteurs, psychiques ou sensitifs. Ceux ci rentrent dans la catégorie des équivalents psychiques, c’est-à-dire que l'attaque est remplacée ou complétée par des phénomènes psychiques En général, ces crises se reproduisent avec une fixité remarquable et sont stéréotypées les unes sur les autres : même début, mêmes mots, mêmes gestes, c’est seulement la durée qui varie.

Il y a souvent aussi, à ce moment, des impulsions et de l’automatisme ambulatoire qui peut provoquer des fugues, lesquelles à la vérité sont plus souvent produites pai’ l’hystérie que par l’épilepsie.

Le traitement de ces états est le même que celui de l’épilepsie pure, c’est-à-dire qu’il faut diminuer l’excitabilité au moyen des bromures et du régime.

— Le fait suivant est un exemple d’une affection assez rare chez l’adulte et dont le pronostic est grave. Il s’agit d'une femme de 02 ans, agitée de mouvements choréiques, qu’elle peut cependant modifier dans une certaine mesure par sa volonté : sa figure prend les expi’essions les plus variées ; le faciès est grimaçant et change à chaque instant d’expression sous l’influence des émotions, et, quand elle s’est contenue un certain temps, toutes ces contractions prennent une intensité ext l'aordinaire : c’est une véritable folie musculaire. Ces mouvements sont disséminés dans tout le système musculaire, générali-

ses, arythmiques, assez souples eependanl, mais absolument irréguliers.

Ces mouvements eonstituent, en somme, toute la maladie : la malade a eonservé loute son intelligence et n'a aucun trouble de la parole. Il est à noter que ce tremblement n’est nullement rythmique : ce n’est ni celui de l’athétose, qui est toujours symptomatique d’une alléi'ation des centres nerveux, ni celui de la sclérose en plaques. Il s’agit, en efl’et, d’une chorée, mais d’une forme bien spéciale, car elle a commencé, il y a six ans seulement, après un accident.

C'est donc une chorée chronique de l’adulte, affection bien différente de la chorée hystérique, qui est le plus souvent rythmique, survient brusquement et cesse de même. Parfois cependant cette dernière est arythmique, mais elle présente neanmoins la mobilité des accidents hystériques.

La chorée chronique de l'adulte n’est pas toujours uniforme. On connaît la variété décrite par Huntington sous le nom de chorée héréditaire : mais elle survient toujours plus tôt, vers l’âge de 28 à 30 ans, et, en même temps, se développe un état mental très particulier caractérisé par une déchéance intellectuelle progressive. Eu outre, plusieurs membres de la famille ont présenté la même affection.

I.a chorée chronique de l’adulte dont il est question ici présente tout à fait la même forme que la chorée de Sydenham de l’enfance ; mais, alors que, dans cette dernière, la guérison est la règle, ici au contraire, le pronostic est grave, et la maladie est incurable comme la chorée d’Huntington, dont elle se rapproche beaucoup, car ilans cette dernière l'hérédité peut manquer, ce qui lui relire un de ses caractères diderentiels.

Il semble qu’il y ait ici un proces.«5US analogue à celui de la méningo-encéphalitc diflusc. La thérapeutique d'ailleurs est ici absolument impuissante : les massages, l'hydrothérapie, la médication générale, les reconstituants peuvent en ralentir la marche, mais le pronostic en reste toujours extrêmement grave. A ce dernier point de vue, il est difficile de fixer une limite qui permette de se prononcer sur la gravité de la maladie. Mais d'une façon générale, même lorsque la chorée vraie atteint des sujets encore jeunes, le pronostic est d autant plusgrave que le malade est plus âgé, et on peut dire qu'après 25 ans, celui-ci devient extrêmement sérieux.

— Un homme de 52 ans se présentait à la consul latioxi avec des ace'dents nerveux survenus depuis 15 mois, et

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qui avaient été qualifiés longtemps de neurasthénie, bien qu'il y eût des phénomènes assez caractéristiques indiquant une aftection beaucoup plus grave. Ces accidents ont commencé par un tremblement léger du bras droit avec un certain degré d’impotence étendu aussi au membre inférieur du môme côté. A ne considérer que le bras, on aurait pu penser à la crampe des écrivains, mais ici le symptôme consiste surtout dans du tremblement et de la lenteur des mouvements : ce malade peut écrire longtemps, à la condition qu’il le fasse lentement, et dans ces conditions, il ne se produit pas de spasme comme dans la crampe.

Un second élément de diagnostic important résulte de ce fait que lapartie droite de la face est immobile, avec un battement très rapide de la paupière du même côté. Au repos, le bras pendant est animé d’un léger tremblement. Enfin, quoique ce malade se plaigne dune certaine faiblesse de la main • on ne constate aucune diminution de la force au dynamomètre, mais il a une certaine raideur, et môme presque de la contracture. Pas de troubles de la sensibilité, mais émotivité excessive.

Ce tremblement léger avec contracture, occupant tout le côté droit, aurait pu faire penser à une lésion organique ; mais loin d’avoir eu un début brusque comme on l’aurait observé en pareil cas, l'alfection avait eu un début très progressif, et c’est peu de temps après une émotion violente que s’étaient produits les premiers accidents. Or c’étaient bien là les caractères d’une maladie de Parkinson latéralisée, forme de la paralysie agitante qu’il est très facile de confondre avec certaines hémiplégies mnl caractérisées.

Il faut bien savoir, enefl’et, que, pour faire le diagnostic de paralysie agitante, il n’est pas nécessaire que le tremblement soit marqué, car la raideur due à un certain degré de contracture est ici un phénomène dont l’impor tance prime encore celle du tremblement. Ce malade avait en outre quelques phénomènes accessoires comme la salivation, les bouffées de chaleur pendant la nuit, symptômes qui sont de nature à confirmer encore le diagnostic.

La thérapeutique est malheureusement encore ici tout à fait illusoire. Toutes les médications employées, et elles sont extrêmement nombreuses, sont restées à peu pi’ès sans résultat. Il semble cependant que le bromhydrate d'hyoscine à la dose de 1/4 de milligramme par jour n’ait pas été inutile dans quelques cas.

— La maladie de BasedoAv se montre daias des condi-

ditions étiologiques très difféi’entes et parmi ses causes on a signalé certaines maladies infectieuses. La grippe, alors môme quelle n’est pas grave, peut figurer parmi ces causes, ainsi que le montre l’exemple suivant qui présente aussi cette particularité de s’être produit chez un homme et à un âge assez avancé. Il s’agit d’un homme de 58 ans, habituellement bien portant, qui, il y a trois mois, après une grippe qui ne dura cependant que 5 à 6 jours, fut pris de faiblesse dans les membres, avec tremblement et amaigrissement considérable et très rapide. En même temps, le cou commença à grossir et atteignit très Aute un volume notable. Le tremblement était étendu aux deux mains, de rythme moyen, et s’étendit également aux membres inférieurs où il se compliqua de cet état

Earticulier qui se manifeste par le dérobement des James. Les réflexes étaient un peu diminués.

Le malade se plaignait aussi de palpitations, et il existait une notable tachycardie, car le 'cœur donnait d’une façon permanente 115 à 120 pulsations.

Il n’y avait pas d’exqpbtalmie, ni de timubles oculaires, mais si ce symptôme manquait, les autres étaient assez nets pour qu’on pùt diagnostiquer une maladie de Basedow. Le tremblement, la tachycardie, et l’augmentation de Amlume du corps thyroïde étaient très caractéristiques, et aces symptômes se joignaient quelques phénomènes comme la diarrhée, l’amaigrissement, le dérobementdes jambes, venant encore confirmer ce diagnostic.

L’état général de ce malade était assez bon, et on peut espérer que sous l influence de l’électrisation bien appliquée, il pourra guérir. Le point intéressant ici réside surtout dans ce fait que le goitre a pris naissance après une grippe qui peut ainsi intéresser le cor^s thyroïde d’une façon sérieuse. P. L.-L.

Art. 20-190

HOPITAL NECKEll

(Clinique de M. le professeur (Tuvon.)

La carcinose prostat'}^pehnenne diffuse, — Sur les douleurs rénales d'origine calculeuse.

Bien que le malade dont il s agit ici soit au-dessus des ressources de^la chinirgie et ne soit justiciable d’aucune

thérapeutique, son histoire est néanmoins extrêmement intéressante à étudier. C’est un homme de 59 ans, qui n’a présenté aucun symptôme vésical jusqu’à il y a i mois environ. A ce moment, survinrent des besoins fréquents d’uriner, mais qui nécessitaient cependant un effort pour quela miction se fit. Puis ces accidents augmentèrent et un médecin consulté crut alors à un rétrécissement d’origine uréthrale. Le cathétérisme fut pratiqué et le malade dut se sonder quatre ou cinq fois par jour ; il allait assez bien et son état général était très bon loiv que, sous une inlluence inconnue, se produisit une orchite qui le décida à entrer à l'hôpital. Cette orchite s’améliora rapidement; mais au toucher rectal on constata tout d’abord que la prostate était très abaissée, puis qu’elle était bosselée, d’une dureté ligneuse et qu’il était impossible d’arriver au-dessus de la masse qu’elle constituait. La palpation abdominale faisait sentir aussi cette même masse profonde, diffuse, et, en insinuant la main sous le pubis, on y sentait des inégalités. Le canal uréthral ne présentait pas de rétréci s 'ment, et il ne semblait pas allongé, comme cela arrive parfois dans 1 hypertrophie de la prostate.

Il s’agissait dans ce cas, d’une façon évidente, d’un cancer de la prostate avec une propagation dans le bassin et une extension déjà considérable. Et cependant cet homme n’avait eu de troubles de la miction que depuis quelques mois et il n’est guère vraisemblable que ces troubles aient été contempoi'ains du début de sa maladie.

Ces faits sont assurément toujours ti'ès sui'prenants,et cependant il est fréquent de voir ainsi des malades cEez lesquels le toucher rectal révèle une grosse masse prostatique cancéreuse, alors qu’ils sont en apparence très

fieu atteints. C’est là un contraste curieux ; mais ces maades nous offrent aussi une autre surprise : c’est qu’ils conservent longtemps leur santé générale intacte et que celle ci ne s’altère que lorsque leur vessie est troublée dans son fonctionnement. Le même fait peut s’observer aussi dans des cancers d’autres régions, mais dans des conditions moins frappantes. Içi, les troubles de la miction sont le plus souvent tardifs, de telle sorte que ce symptôme étant pour ainsi dire le seul, on n’est pas appelé comme dans d’autres cas à examiner les malades à une période peu avancée de la maladie.

11 n’y a pas de « signal-symptôme » suivant l’cxpressiou anglaise : et cependant il y a quelquefois une hématurie initiale. Le malade, s’il est interrogé avec soin, et s il s’est examiné attentivement, aura vu que le premier jet était sanglant : or cette forme d’hématurie peut indiquer le cancer de la prostate. Mais d’autres fois il n’y a

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qu’une urétrorrhagie et le sang sort en bavant. Parfois même il y a une hématurie considérable comme dans une tumeur vésicale. Enfin il peut y avoir une hématurie seulement terminale, quelquefois meme avec fréquence de la miction, de telle soi'te qu’on est infailliblement amené à conclure à une cystite. Ces vaiûations considérables dans l’hématurie, si elle se produit, montrent qu’il ne faut jamais juger sur un seul symptôme, mais sur une association de symptômes qui, seule peut donner des indications utiles pour le diagnostic.

Un enseignement qui découle de ces observations, c’est que, dans toute hématurie, il faut pratiquer le toucher rectal. On peut aiusi découvrir une néoplasie vésicale, et à plus forte raison un cancer de la pi'ostate. M. Guyon rapporte avoir été ainsi appelé en consultation à l’étranger pour un malade hématurique chez lequel la cystoscopie n’avait rien fait découvrir d'anormal. On avait négligé le toucher rectal (ju’il pratiqua aussitôt et qui lui Ht découvrir un cancer prostatique des plus faciles à diagnostiquer.

L’hématurie ne peut donc pas être considérée comme le a signal-symptôme », puisqu'elle est souvent tardive ou même ne se montre pas .

Un autre symptôme important, mais tardif aussi et d’ailleurs très irrégulier, est la sciatique. Mais si elle se produit, il faut toujours pratiquer le toucher rectal, pratique qu’il faut d’ailleurs suivre toujours dans toute sciatique rebelle et qui dure longtemps. On découvre souvent ainsi un cancer prostatique.

On peut se demander pourquoi se produit ce contraste entre l’évolution si avancée des lésions, avant que ne surviennent des troubles urinaires bien marqués. A cet égard, l’anatomie pathologique permet de répondre, et l’examen des pièces du musée de la clinique est fort instructif. C’est ainsi que sur 12 cas de cancer prostatique il n’y en a que 4 dans lesquels Tm^èllire soit intéressé ; la prostate n’est véritablement volumineuse que dans d cas ; c’est-à-dire que, le plus souvent, la lésion dilluse au loin avant d’amener une grosse hyperfrophie, ce quijustifie l'appellation donnée par M. Guyon à cette forme de cancer ; carcinose prostato-pelvienne diff use, car les vésicules et les ganglions sont toujours inlilti’és à distance et surtout du côté gauche.

La conclusion à tirer de l’anatomie pathologique, c est qu’il n’y a aucun rapport entre le volume de la prostate et l'étendue des infiltrations ganglionnaires ; il y a des cas de petite prostate cancéreuse avec des ganglions énormes. Et d’autre part, les lésions ne s’accumulant pas

à l’enti-éc delà vessie, lesli’oublcs de la miclion peuvent ne pas se pi*oduire oij. n'ôlre que très tardifs.

On peut conclure encore de là que, le diagnostic ne pouvant être fait que très tardivement, il n’y a pas d'intervention chirurgicale possible. La prostatectomie, si utile dans certains cas, ne peut être utilisée ici, le diagnostic ne pouvant être précoce : c'est que pour le faire il faut arriver au toucher rectal et que les accidents qui peuvent nous engager à le pratiquer ne se montrent que très tardivement.

— Il semblerait que, dans le cas de calcul durein, la douleur spontanée ou provoquée doive être la règle et cependant il n’en est rien, car on voit souvent des cas dans lesquels des calculs se sont développés depuis des années sans qu’ils aient donné lieu à la moindre manifestation douloureuse. Voici par exemple un homme de 50 ans qui eut une première hématurie sans douleur à l’âge de 16 ans et qui n’a jamais eu de colique néphrétique. Rien n’était changé dans son état jusqu à il y a 6 mois environ, lorsqu'il se produisit chez lui un état d'amaigrissement très marqué, au cours duquel sui'vinrent plusieurs hématuries ; mais celles-ci ne se montrèrent que lorsqu’il était presque cachectique. Et c’est seulement comme troisième symptôme qu’apparurent des douleurs spontanées surtout nocturnes ; ces douleurs nocturnes, fréquentes dans les néoplasmes, sont certainement d'origine congestive. Dans ce cas, ce malade, présentant des hématui’ies avec de l’amaigrissement pouvait être néanmoins soup- ^•onné d’avoir eu une atteinte calculeuse autrefois, lorsqu il avait présenté cette hématurie à l'âge de 16 ans. Et de fait, par la radiographie, on découvrit chez lui la présence d un très gros calcul dans le rein droit, ainsi que d’un certain nombre de petits calculs ; et de plus son rein était placé très haut. Il fut opéré et on trouva chez lui non seulement des calculs de phosphate de chaux pur, développés dans un rein aseptique, mais aussi un cancer qui était la cause de cet amaigrissement. De telle sorte que chez ce malade le calcul remontait presque certainement à la période très éloignée de sa jeunesse, mais c'est seulement au moment où s’est développé le néoplasme que sont survenues les douleurs, lesquelles ne sont peut être même pas en relation directe avec les calculs. On voit combien a été longue la période non douloureuse de la lithiase.

Voici d’autre part un homme de 29 ans qui depuis 1 âge de 12 ans soulfre de coliques néphrétiques qui se terminent généralement par l’expulsion de calculs H eu

J. DE MF.n. 10 NOVEMURE 1904. 10 - :i

avait une d’abord tous les ans, puis elles sont devenues plus fréquentes, environ quatre par- année. Mais, en dehors des coliques, il n’y avait aucune douleur vésicale, môme lorsque le malade était ù cheval, exercice auquel il se livrait très souvent. 11 n’y avait donc aucune autre manifestation douloureuse que la crise, se produisant toujours du côté droit. Mais de plus le rein gauche augmenta de volume, mais ne fut jamais douloureux et n’amena jamais de crise, et cependant la radiographie montra qu’il renfermait quatre calculs volumineux. Ainsi, malgré la présence de calculs considérables, ce malade n’avait jamais souffert de douleurs en dehors de ses coliques et n’avait jamais rien ressenti du côté du rein gauche qui contenait aussi plusieurs calculs.

Ces faits ne sont pas nouveaux et l’anatomie pathologique a souvent permis d’en vérifier l’exactitude. Mais l’intérêt ici est qu’actuellement, soit par la radiographie, soit par l’opération, on en a bien plus vite la démonstration.

Aussi se multiplient-ils et attirent-ils d’autant plus l’attention que l’on peut maintenant intervenir utilement par une opération.

Pour expliquer les douleurs du calcul, deux conditions peuvent se présenter, ou la mobilisation du calcul, ou la mise en tension du rein. Ce dernier cas peut se présenter lorsque, après êlre resté longtemps sans déterminer aucun accident, le calcul détei'mine de la rétention rénale par suite de l’augmentation de son volume ou de la nouvelle position qu’il occupe. En ce cas, les douleurs continues ou paroxystiques peuvent survenir. C’est donc beaucoup moins la lésion elle-même que les conditions dont elle s’accompagne qui est cause de la douleur.