CONTENUES

DANS LE SANG ET DANS LES TISSUS PENDANT L'ANESTHÉSIE ET LES EFFETS QU'ELLES PRODUISENT

(2* mémoire) Par M. J. TI8S0T.

(Travail du laboratoire de M. Chauveau, au Muséum.)

Dans un mémoire précédent, j*ai étudié les conditions qui règlent la pénétration du chloroforme jusqu'aux éléments anatomiqucs; les expériences qui suivent ont pour but de déterminer Teffet de proportions connues d*anesthésique contenues dans le sang et dans les tissus.

MM. Gréhant et Quinquaud ^ avaient déjà indiqué que la dose anestbésique dans le sang artériel a une valeur de 50 milligr. pour 100 c. c. de sang et que la dose mortelle est « excessivement voisine de la dose ane&thésique »,

M. Nicloux dans une récente note ^ a confirmé ces résultats. Il a indiqué la même valeur de 50 milligr. pour la dose anesthésique ; d'autre pan, il a constaté c que la marge entre la dose anesthésique et la dose mortelle est relativement très faible ».

Si ces conclusions étaient exactes, elles seraient de nature à inspirer de graves réflexions sur les dangers de Tanesthésie.

On verra plus loin qu'il existe au contraire une marge très lar^e entre la dose anesthésique et la dose mortelle, et que ce fait, joint à d'autres encore, justifie l'innocuité, démontrée par les statistiques, de Tanestliésie par le chloroforme.

Les expériences qui suivent ont trait :

1^ A la détermination de la dose anesthésique dans le sang artériel et les centres nerveux.

* Gréhant et Quinquaud. C. R. Acad. d, 5e., octobre 1884. ' M. Nicloux. Soc. de BioL, 26 janvier 1906.

^ A la détermination des proportions de chloroforme contenues dans le sang et dans les différents tissus au moment de la mort.

8* A rétude des rapports entre les proportions de chloroforme contenues dans le sang et les effets qu'elles produisent.

Détermination des proportions de chloroforme qui^ dans le sang artériel et les centres nerveux, suffisent à provoquer fanestbésie.

Il est bon, au début de cette détermination, de faire remarquer que la dose de chloroforme qui, pour le sang artériel est anesthésique, n'est pas celle que Ton constate à un moment quelconque pendant le sommeil anesthésique; on doit entendre par dose anesthésique, la proportion de chloroforme qui, dans le sang artériel, suffit à provoquer Tanesthésie.

Toute proportion supérieure à celle-ci est plus profondément anesthésique ou syncopate. Ceci posé, voici les faits que j'ai observés en anesthésiant les animaux avec une rapidité variable.

1"* Quand on anesthésie les animaux par le procédé de la sidération, la proportion du chloroforme contenue dans le sang artériel devient considérable à la fin de la période d'excitation. Elle atteint ou dépasse souvent la proportion qui peut déterminer la mort. On peut souvent constater une proportion de 70 à 75 milligr. de chloroforme dans le sang artériel, bien que plus tard la mort se produise lorsque le sang n'en contient phis que 60 milligr. On trouvera plus loin l'explication de ce fait qu'une dose supérieure à la dose mortelle peut ne pas déterminer la mort et même ne produire aucun accident.

Quand la mort survient pendant la période d'excitation, on trouve dans le sang artériel une proportion de chloroforme toujours supérieure à 70 milligr. et qui peut atteindre 240 milligrammes pour 100 c. c. de sang et probablement plus encore.

2^ Quand on anesthésie avec précaution les animaux en 5 à 8 minutes environ, la proportion de chloroforme du sang artériel descend à 40 ou 44 milligr. pour 100 c. c. au moment où apparaît l'insensibilité cornéenne ; il faut surtout, pour obtenir ce résultat, éviter l'accumulation du chloroforme pendant la période de polypnée.

8* Quand on anesthésie très lentement les animaux soit avec des mélanges titrés à 4 et 5 p. 100, soit en donnant le chloroforme au compte-gouttes, la proportion d'anesthésique que contient le sang artériel descend à 84 et 85 milligr. pour 100 c. c. et même plus bas.

Ces faits démontrent que, quand on anesthésie rapidement les animaux, on dépasse toujours sensiblement la valeur de la dose suffisante à fanesthésie avant que cette dernière survienne. On comprendra facilement ce fait par les recherches qui suivent et qui montrent qu'il n'y a pas de rapports directs entre la valeur de la dose de chloroforme dans le sang artériel et TefTet qu'elle produit. L'effet produit par une dose déterminée dépend non seulement de sa valeur, mais aussi du temps pendant lequel elle agit.

Ainsi donc pour connaître la valeur, approchée de la dose anesthésique chez les animaux, il faut déterminer Tanesthésie très tentement/Il faut, en outre avoir soin, bien entendu, de prélever le sang artériel destiné à l'analyse immédiatement au moment oii surviennent F insensibilité eornéenne et là résolution musculaire.

En opérant dans ces conditions, j'ai trouvé dans le sang artériel les proportions suivantes de chloroforme, au moment exact où apparaît l'anesthésie :

Le moment exact où survient Tanesthésie étant assez difBcile à déterminer, la plupart de ces doses sont encore un peu trop fortes.

La proportion moyenne de chloroforme qui suffit à l'anesthésie dans le sang artériel parait donc être voisine de 85 milligr. pour 100 c. c. et souvent même inférieure à cette dose. Elle est notablement plus faible que la dose de 50 milligr. déterminée par M. Gréhant, puis par M. Nicloux ; les déterminations que j*ai faites montrent que la sensibilité au chloroforme varie chez les individus et qu'une dose qui est bien anesthésique pour un sujet, ne Test pas pour un autre ; j'ai déjà signalé le fait à propos de raclion des mélanges titrés à 4 et 6 0/0; on en trouvera une troisième démonstration à propos de la détermination de la dose anesthésique dans le cerveau.

Les recherches qui suivent montrent, d'autre part, que la connaissance des proportions de chloroforme dans le sang artériel n'a qu'une importance secondaire et que c'est la valeur des proportions dans les centres nerveux qu'il importe le plus de connaître ; j'ai déterminé, avec la collaboration de M. Mansion *, les proportions de chloroforme contenues en même temps dans le sang artériel, le cerveau (hémisphères cérébraux et cervelet) et le bulbe au moment exact où survient l'anesthésie.

Gomme je Tai indiqué plus haut, il est nécessaire pour cette recherche de déterminer l'anesthésie très lentement ; pour obtenir ce résultat on suivait, sur un graphique, les variations de la pression artérielle de l'animal. On donnait le chloroforme de façon à la faire baisser avec une grande lenteur et d'une façon absolument régulière.

Au moment exact où survient l'anesthésie, c'est-à-dire lorsque la sensibilité eornéenne disparaît et lorsque, la période d'excitation étant complètemeni terminée, la respiration devient calme, on fait en quelques secondes une pris* de sang artériel dans la carotide, puis, en même temps, on ouvre l'apifiemenl le thorax et on sectionne les gros vaisseaux du cœur.

La circulation cesse immédiatement dans les centres nerveux et la proportion de chlorofoiTne y reste dès lors invariable : l'opération dure en toul 20 à 25 secondes ; on extrait ensuite immédiatement le cei*veau et le bulbe dans lesquels on dose le chloroforme. Le tableau suivant contient les proper tiens de chloroforme trouvées dans 100 c. c. de sang ou 100 grammes d< substance, dans diverses expériences.

• J. Mansion et J. Tissot, Soc. de Biol., février 1906.

CHLOROFORME DANS LE SANG ET DANS LES TISSUS Tableau l.

Btr. I.

Etr. II.

Exp. III.

Exp. lY.

Exp. t.

Exp. VI.

Exp. vu.

Sftntr ...... . ,. . .

mgr 39,4 29,2 37,6

mgr 35,4 85,0 31,2

3iT

mgr 38,3 30,1 44,4

Cerveau

Bulbe

Dans l'expérience I, Tanesthésie était incomplète ; la sensibilité cornéenne n'élait pas abolie complètement. Dans l'expérience V, Tanesthésie était, au contraire, un peu trop profonde.

Cette série d'expériences démontre qu'au moment où apparaît Tanesthésie le cerveau contient 23 à 30 milligrammes de chloroforme, tandis que le sang artériel en contient de 32 à 40 milligrammes.

La moyenne des déterminations donne, pour le cerveau, une valeur de 27 milligrammes comme dose anesthésique. Notons, en passant, que les chiffres trouvés démontrent une troisième fois que la sensibilité au chlore* forme varie suivant les individus.

Au point de vue pratique, je tirerai de ces expériences les conclusions suivantes :

1* Les procédés sidérateurs font pénétrer dans le sang artériel une quantité trop considérable de chloroforme et doivent être rejetés.

2*^ La proportion de chloroforme que contient le sang artériel est d'autant plus faible que l'anesthésie est produite plus lentement.

Détermination des proportions de chloroforme que contiennent le sang artériel et le cerveau au moment de la mort.

J'ai, en premier lieu, cherché à déterminer la valeur de la dose mortelle de chloroforme dans le sang artériel.

Pour déterminer la mort par le chloroforme, j'ai administré aux animaux en expérience, pendant une durée de 40 à 60 minutes environ, une dose continuellement croissante de chloroforme, mais en procédant avec la plus ^ande lenteur et la plus grande régularité possibles : on y arrive facilement en suivant les progrès de l'intoxication sur un graphique de la pression pris simuUanémenL

Si, après avoir déterminé la mort de cette manière chez les animaux, on attend que le cœur soit arrêté pour prélever dans le ventricule gauche le sang destiné à l'analyse, on trouve dans ce dernier des proportions de chloroforme souvent très peu supérieures à la dose anesthésique et souvent inférieuresaux doses profondément anestbésiques. On concluerail à tort de ce fait que la dose mortelle est voisine de la dose anesthésique. En eiTet, si l'on prélève pour l'analyse du sang artériel à dilîérents moments, à partir du dernier mouvement respiratoire jusqu'à l'arrêt du cœur, on observe les faits suivants :

1» Quand le prélèvement de sang artériel est fait immédiatemoDi après le dernier mouvement respiratoire, on y trouve le plus aouvent des proportions assez élevées de chloroforme, comme le montrent les déterminatioDB suivantes :

Milligr. de chloroforme pour 100 c. c. de sang artériel : 96 88,1 — 84,2 -59,8 — 60 - -67,2 — 105,2 — 77,1

2*^ Quand le prélèvement de sang est fait dans les artères ou le ventricule gauche 4 à 8 minutes après le dernier mouvement respiratoire, on y trouve des proportions de chloroforme notablement plus faibles que les précédentes. Exemple :

Milligr. de chloroforme pour 100 c. c. de sang du cœur gauche : 65 — 65,2 — 54,5 - 62,2 - 48,7 — 56,05 —

La raison de ces difTérences dans les teneurs du sang en chloroforme suivant le moment où on le prélève est que, à partir du début de la syncope mortelle, la proportion de chloroforme diminue notablement et de façon continiie dans le sang artériel jusqu'au moment de Tarrêt du cœur.

Voici deux exemples qui donnent la démonstration de ce fait (tableau H) :

Tableau II.

caiotoroBaB p

. 100 oc. sang.

Sanir artériel, immédiatement an début de la svnooDe

Sang veineux, immédiatement au début de la syncope

Sang du ventricule gauche après Parrèt du coeur

Ce fait est absolument constant ; il est même inévitable parce qu'il résulte, comme on Ta vu antérieurement^, d'un phénomène physique inéluctable: la diffusion du chloroforme du sang artériel aux tissus pendant le temps qui sépare le début de la syncope mortelle de Tarrêt du cœur.

Si Ton considère que la proportion de chloroforme qu'il est important de connaître est celle qui a déterminé les accidents mortels, on est amené I conclure :

i® Que seule la proportion de chloroforme constatée dans le sang artériel prélevé immédiatement au début de la syncope mortelle, représente la dose qui a déterminé les accidents mortels ;

2° Que les déterminations faites sur le sang du cœur gauche après Tarrét du cœur ne signiflent rien et ne peuvent pas renseigner sur la valeur exacte de la proportion de chloroforme dans le sang artériel au moment derappantioi des accidents mortels.

Les déterminations que j'ai faites sur le sang prélevé immédiateoient an début de la syncope mortelle donnent une moyenne de 79,6 milligrammes

' Premier mémoire, page 417, même numéro.

de chloroforme ' pour 100 c. c. de sang, chiffre plus que double de la dose anesthésique : 85 milligrammes, que j'ai déterminée plus haut pour le sang artérieL

II y a donc, entre la dose juste anesihésique et la dose mortelle dans le sang artériel, un écart considérable qui justifie Finnocuité de Panesthésie par le chloroforme chez f homme.

Il ne faudrait pas croire que les déterminations faites dans les conditions précises que j*ai indi(iuées plus haut donnent des résultats exempts de toute critique. On verra plus loin qu'elles ne donnent que des indications approxi>matives, souvent même erronées.

On verra en effet, plus loin, que la connaissance de la valeur de la propertion de chloroforme que contient le sang artériel, n'a qu'une, importance secondaire, et que l'effet produit n'a pas de relation directe avec cette proportion elle-même, mais avec la quantité d'anesthésique qui pénètre dans les centres nerveux, peut-être aussi dans le myocarde.

il y a donc plus d'intérêt à connaître les proportions de chloroforme fixées dans les centres nerveux que celles que contient le sang artériel au moment de la mort.

J'ai fait simultanément, sur le même animal, les déterminations des proportions de chloroforme :

i* Dans le sang artériel et le sang veineux immédiatement au début de la syncope mortelle ;

2® Dans le sang du ventricule gauche après l'arrêt du cœur ;

3* Dans le cerveau prélevé 8 ou 4 minutes après l'arrêt du cœur (deux hémisphères et cervelet).

Gomme dans les expériences antérieures, l'intoxication a été déterminée lentement et par progression régulière jusqu'à la mort.

Le tableau suivant contient les résultats de plusieurs expériences :

Tableau IU.

Exp. II.

Bxp. m.

Exp. IV.

Exp. V.

Cerveao ,

mgr 48,U3

mfÇT 67,7

mgr 64,8

mgr 57,1

58,5 (iH «T.)

60 (6' âT.) 46,5

60,3 (4'aO af.)

Saof artériel tTant la sTnoooe

Débat de la synccipe :

Sang artériel

Sang veineux

Sang du cœor gauche (après arrêt do cœur)..

On peut tirer de ces chiffres les conclusions suivantes:

1* La proportion de chloroforme dans le cerveau au moment de l'arréi du cœur est en moyenne 57 milligrammes pour 100 grammes de cerveau, chiffre très sensiblement double du chiffre 27 milligrammes déterminé comme dose anesthésique ;

2^ Le rapport entre les proportions de chloroforme dans le cerveau et dans le sang artéiiei au moment de la mort est très variable; la proportion dans le sang artériel peut être très rapprochée de celle du cerveau (exemple : 48.6 dans le cerveau pour 50.7 dans le sang artériel), comme elle peut en être très éloignée (exemple : 67,7 dans le cerveau pour 105,2 dans le sang artériel) ;

S* La valeur de la dose de chloroforme contenue dans le sang ar début de la syncope mortelle est toujours supérieure à la valeur de contenue dans le cerveau.

Il ne faut pas conclure des déterminations précédentes que le < tient toujours, au moment de la mort, une proportion de chloroformei entre 50 et 70 milligrammes pour 100 grammes de substance; dans < cas déterminés, on en trouve une proportion très notablement mo ai trouvé 86 à 98 milligr. Seulement dans les cas où la mort par était déterminée brusquement en 2 ou 3 minutes, et aussi dans les < survient à la suite de Tinhalation prolongée d'un mélange titré à 4| pourrait conclure de ce fait que la durée de Timprégnation des l'anesthésique exerce une influence sur la valeur de la dose mor cette action, bien que probable, n'est nullement démontrée; d'autre est plus rationnel de penser que le chloroforme ne déterminant pas j par intoxication des centres nerveux bulbaires ou encéphaliques, ces il peuvent en contenir une proportion variable au moment de la mort,] tion qui dépend à la fois de la durée pendant laquelle Tanesthésie a la quantité que le sang en contenait.

On n*est pas encore absolument fixé sur le mécanisme de la mori^ chloroforme; on sait cependant qu'après la section des deux pneu triques, l'action de l'anesthésique se manifeste à peu près de la mé qu'auparavant.

Mais Texpérience est incomplète et donne une indication qui n*a pas \ valeur.

. Pour savoir si le chloroforme détermine la mort par intoxication des centres cardiaques bulbaires ou par celle des centres intracardiaques et du myocarde, il est nécessaire de pratiquer, avec la section des deux pneumogasr triques, l'extirpation des deux ganglions cervicaux inférieurs et des deux premiers ganglions thoraciques du sympathique ; on supprime ainsi toutes lesoonnexions du cœur avec ses centres extrinsèques; Topération est assez délicate, mais elle peut être réussie assez fréquemment ; les ganglions thoraciques sont atteints en suivant la face antérieure du muscle long du cou ; le ganglion étant chargé sur un petit écarteur à crochet, on sectionne autant qu£ possible toutes les branches qu'il reçoit, puis on le prend le plus loin possible entre les mors d'une forte pince pour l'extirper.

L'autopsie doit naturellement être faite avec le plus grand soin après Tex* périence et doit confirmer l'extirpation complète du ganglion.

En opérant les animaux de cette manière, puis en déterminant à plusieurs reprises l'absorption d'une forte quantité de chloroforme» on voit que te marche de l'intoxication est sensiblement la même que chez l'animal doatle système nerveux cardiaque est intact.

Le graphique suivant (graphique n* 1) a été pris daii« ces conditioiis : Il montre la chute de la pression artérielle provoquée par l'absorption d'une dose massive de chloroforme, de A en B, puis une syncope respiratoire persistant pendant trois minutes de C en D, et enfin le relèvement de la pression

Fig. 1. — I, courbe de la pression artérielle; H, 0 de la pression; III, temps (minutes);

IV, mouvements respiratoires.

artérielle avant la reprise des mouvements respiratoires spontanés ; ce relèvement de la pression semble bien montrer que le san^ç reprend au myocarde ou aux centres intracardiaques une partie de leur chloroforme pour le porter dans les autres tissus.

Ainsi donc la mort est le fait de Tanesthésique sur le myocarde ou sur les centres intracardiaques.

J'ai cherché à pousser plus loin l'analyse de la question; avec la collaboration de M. J. Mansion, j*ai déterminé la proportion de chloroforme que contient le myocarde au moment exact où survient Tanesthésie, et au moment de la mort provoquée soit lentement, soit rapidement en trois ou quatre minutes; au moment exact où Tanesthésie survient ou au moment de la syncope mortelle, la poitrine est ouverte rapidement, en quelques secondes, et le cœur enlevé ; on coupe le myocarde en tranches minces d'où Ton extrait le chloroforme.

Les U*ois tableaux suivants indiquent les résultats obtenus:

Tableau IV.

Proportion de chloroforme pour 100 ce. ou 100 gr. au début de raoestbéste *.

EiP.I.

Exr. n.

Bip. m.

Exr. IT.

Sang artériel

mgr 37,6 19,5

mgr 50,0 «0,0

mgr iO,7 15.8

Myocarde

Tableau V.

Proportion de chloroforme au moment de la mort provoquée lentement '.

Ëir. I.

Eip, II.

Eih, »l. BiF. IV.

EiP V,

Sang artériel .,,,..„

•gr 65,3* 3fl,0

œgf 53,0* '

H yocarde . ,.

* Sang prélevé an

reatreinLe.

moment de l'arrêt da oosur. Ces chiffras n'ont donc qa'ane signification trèe

Tableau VI.

Proportion de chloroforme au moment de la mort provoquée en 2 ou 4 minutes.

Ew. I.

Eip II.

Sanff artériel

mgr 235,0 S0,3

mgr 310,0 47,7

Myocarde

Ces déterminations montrent que la proportion de chloroforme ayant été en moyenne de 20 à 21 milligrammes pour 100 grammes dans le myocarde au moment où l'anesthésie a été obtenue, la mort a pu survenir d'autre part, lorsqu'il en contenait 25, 37 ou 47 milligrammes. Il est donc bien difficile, d*après ces chiQres, de fixer une proportion mortelle pour le myocarde; les proportions qu'on y constate au moment de la mort pouvant varier du simple au double et, d*autre part, ces proportions pouvant être très voisines de la dose anesthësique, on est conduit à admettre que l'action du chloroforme sur le myocarde n'est que secondaire et que l'eiTet principal d'où résulte la mort porte sur les ganglions intracardiaques.

Quoi qu'il en soit, les déterminations de la valeur de la dose mortelle de

. * Anesthésie provoquée lentement en 10 ou li minutes.

' La proportion de chloroforme contenue dans la myocarde après la mort provoquée par intoxication lente a été de 40 milligr. pour 100 gr. dans trois expériences de M. Nicloux (Soc. de Biol. 2 févner 1906).

chloroforme dans le sang artériel, citées plus haut, gardent toute leur valeur.

Pour terminer il me reste à examiner la question suivante : Détermine-t-on la mort dès qu'on fait pénétrer dans le sang artériel une proportion de chloroforme supérieure à la dose mortelle? Les faits qui suivent répondent à cette question.

Relations entre hs proportions de chloroforme dans le sang artériel ' et les effets qu'elles produisent.

Au eour^ des très nombreuses expériences que j'ai faites dans le but de rechercher le rapport qui existe entre les valeurs des proportions de chloroforme dans le sang artériel et les effets qu'elles produisent, soit sur la pression artérielle, soit sur les centres respiratoires, j'ai constaté qu'il est impossible, sûr un même animal, de juger de l'état d'intoxication des centres nerveux encéphaliques, bulbaires ou intracardiaques, d'après le taux du chloroforme dans le sang artériel.

Voici les faits qui justifient cette affirmation : • 1* // n'y a pas de rapport direct entre les proportions de chloroforme du iang artériel et les effets qu* elles exercent sur la pression artérielle.

Dans certaines expériences, la diminution de la pression peut être approxi^ mativement proportionnelle à la valeur de l'augmentation de la dose de chloroforme dans le sang artériel, mais,dans d'autres, cette proportionnalité n'existe pas.

Voici un exemple de chaque cas :