PATHOGÉNIE DE L'ARTÉRIO-SCLÉROSE

d'athérome au début, que ranimai ait reçu 7 ou 8 injectioDS d'adrénaline, ou des injections d*acétate de plomb, ou qu'il ait subi une sympathectomie cervicale. Dans ces cas, en effet, en dehors de toute altération de la paroi artérielle, comme le montrent les colorations générales, à Thématéine-éosine par exemple, on constate avec la fuschine de Weigert, par places, nu commencement de fragmentation des lames élastiques ; certaines apparaissent déjà comme granuleuses, plusieurs prennent mal le colorant, semblent pâles,

Fig. 1. — Lapin, injection d*acirénalino ; début d*alhôrome sur l'aorte thoraoique. Aorte abdominale. Fix. alcool. Col. fuschine ferrique. Obj. 7. Oc. I. Projection à la chambre claire sur la table de travail.

Début des altérations sous la limitante élastique interne; 7, limitante élastique interne; a, fibres élastiques normales; />, fibres élastiques pâles et fragmentées.

comme en voie de désintégration, d'autres sont divisées en plusieurs endroits, fragmentées ; il semble bien que ce soit là la lésion de début de la paroi artérielle. (%. 1).

Dans Tathérome expérimental chez l'animal, on peut donc dire que l'altération débute par les fibres élastiques qui seraient fragmentées par suite des modifications mécaniques répétées que Ton a fait subir au vaisseau lui-même.

Chez r homme arlério-scléreux^ les lésions des fibres élastiques arterioles viscérales se retrouvent au début de toute altération.

des

Chez l'animal, on n'a pas encore pu produire sur les vaisseaux des différents organes ce que Ton a produit sur l'aorte : et les examens des viscères de nos animaux ne nous ont révélé, pas plus qu'à Josué, de lésions particulières.

Mais il faut bien considérer que les animaux en expérience ne sont pas dans les conditions nécessaires pour faire de l'artério -sclérose de leur sorganes. Ce sont en effet des lapins relativement jeunes auxquels on s'adresse; leurs organes sont sains; et ce n'est que l'aorte qui supporte toutes les modifications de pression que Ton fait subir à leur organisme.

De plus, Tartério-sclérose est une lésion lente à s'établir, qui demande chez riiomme des mois et des années pour se manifester. Il faudrait donc, diaz le lapin, modifier leur circulation pendant un temps qu'il est bien difficile de calculer.

Admettant que Tathérome et rartério-sclérose sont une maladie de même nature, nous avons recherché, chez le vieillard artério-scléreux, si, dans les parois artérielles^ non plus des gros vaisseaux où la dégénérescence est

arrivée à son maximum, mais dans les

^^ petits vaisseaux des organes, on ne retrou-

^JHB^ jr^T" verait pas, en dehors de toute autre alté-

jmBL '[yf^^ ^ ration, soit de Tendartère, soit du tissu

' ' ' conjonctif ambiant, des lésions des fibres

élastiques rappelant celles que Ton trouve

dans les parois aortiques des lapins athéro-

mateux, et montrant ici le début même de

rarlério-sclérose.

Nous avons examiné ainsi un certain nombre d'organes de vieillards alhéromateux et présentant aussi bien cliniquement qu'histologiquement des lésions scléreuses, telles que myocardile, néphrite, etc., nous avons même examiné les arterioles du cerveau et de la moelle, chez les sujets ayant présenté pendant leur vie tous les symptômes de I artério-sclérose cérébrale et médullaire.

Les organes ont été fixés à Talcool ou au liquide de Muller, les coupes ont été faites à la paraffine ou à la celloïdine ; et, indépendamment des colorations d'ensemble à rhématéine-éosine, nous avons spécialement étudié les lésions des fibres élastiques avec la méthode de Weigert par le fuschine ferrique qui les colore avec élection en bleu noir.

Nous ne décrirons pas ici les altérations des vaisseaux dans les cas d' artério-sclérose très avancée, où les lésions artérielles sont au maximun. Ces lésions, décrites par tousles classiques, portent sur les différentes parties de la paroi vasculaire; nous insisterons seulement sur l'importance, dans ces cas, des lésions des fibres élastiques, au niveau des points où Tarléiite et la sclérose périvasculaire sont les plus manifestes. Nous avons porté notre attention sur les artères de petit volume, le tronc basilaire, par exemple, où dans certains cas d'arterio-sclérose cérébrale on peut constater, en dehors des points dégénérés, un commencement de désintégration de la lame élastique interne (/iff. 2).

Nous avons aussi examiné les arterioles des différents viscères chez les vieillards atteints d'artério-sclérose manifeste. Dans ces cas, sur certains petits vaisseaux où les colorations générales montrent peu ou point d'alté-

Fig. 2. — Vieillard athéromaleux avec troubles cérébraux. Tronc basilaire.

Fix. alcool. Col. fuschine ferrique.

Obj. 4. Oc. 8. Projection à la chambre claire sur la table de travail.

Dédoublement de la limitante élastique, qui apparaît comme granuleuse et qui prend mal le colorant; 7, limitante élastique.

PATHOGÉNIE DE L'ARTÉRIO-SGLEROSE

ration de l'ensemble de Tartère, ou très peu de sclérose périvasculaire, on retrouve toujours avec la coloration à la fuschine ferrique un commencement d*altération des fibres élastiques.

Sur certaines arterioles du rein ou du cœur, on saisit parfaitement le début, en certains points de la paroi vasculaire, du dédoublement de la lame élastique interne, et de sa désintégration en une série de petites lamelles élastiques séparées les unes des autres (%. 3).

C'est surtout sur les fines arterioles du cerveau, où à l'état normal le tissu élastique se réduit à la lame élastique interne élégamment et régulièrement

Fig. s, — Vieillard alhéromateux. Arteriole du rein. Fix. formol. Col. TuschiQe ferrique. Obj. 4. Oc. 2. Projection à la chambre claire sur la table de travail.

Dédoublement et altération de la limitante élastique interne; 7, limitante élastique.

plissée et ondulée, que Ton peut constater le début de cette altération, sans qu'il n'y ait ni épaississement de la tunique interne, ni trace de sclérose ambiante. On voit alors la lame élastique présenter des plissements irréguliers, très nombreux par places, (flff, 4) interrompus en d'autres endroits par une véritable fragmentation de la fibre (/?gr. 5). Ailleurs la lame élastique apparaît comme granuleuse, se teignant en pâle au lieu de prendre énergiquement le colorant comme à l'état normal ; quelquefois, sur un certain parcours de sou trajet, elle commence à se diviser et à se désintégrer en une série de petites lamelles plus ou moins abondantes et souvent mal colorées.

Dans la moelle, enfin, chez les vieillards ayant présenté pendant la vie tous les symptômes de la parésie spasmodique des artério-scléreux, il est très fréquent de constater dans les fines arterioles ces lésions, plissement et commencement de désintégration de la limitante élasti((ue comme seule lésion de la paroi artérielle et coexistant avec une sclérose plus ou moins disséminée dans les différents faisceaux médullaires (fig. 6).

Toutes ces lésions, bien entendu, comme toutes celles de l'artério-sclérose, sont éminemment diffuses, elles ne portent pas sur toutes les arterioles d'un organe ;on peut voir des arterioles ainsi altérées à côté d'un vaisseau pré-

sentant une endartëri te OU une zone de sclérose manifeste ou à côté d'une artère absolument saine. Chez un même individu, elles peuvent ne se trouver que sur un organe, ou prédominer sur tel ou tel viscère.

Mais, et c'est là-dessus que nous voulons surtout insister, de même que dans Tathérome expérimental, on trouve les lésions des fibres élastiques en dehors de toute autre altération, avant toute dégénérescence ; de même chez

Fig. 4. — Vieillard atheroma- Fig. 5. — Vieillard atheroma (eux. Parésie spasmodique teuxavec troubles cérébraux des arlérioscléreux. Arteriole du cerveau. Fix. Millier,

et médullaires. Coupe d'une Ck)l. fuschine ferrique. Obj. 4. Oc. 2. Projection à la

arteriole voisine de l'artère chambre claire sur la table de travail,

sylvienne. Fix. alcool. Col. Désintégration de la lame élastique interne; i, limitante fuschine ferrique. Obj. 4. élastique.

Oc. «i. Projection à la chambre claire sur la table de travail.

Altération de la limitante élastique ; 7, limitante élastique plissée irrégulièrement.

l'homme, dans l'artério-sclérose, on les rencontre indépendamment de toute autre lésion de la paroi artérielle. Or, comme dans les cas de dégénérescence avancée de cette paroi, elles sont constantes, comme d'autre part, dans un viscère malade, elles peuvent constituer les seules modifications constatées il semble légitime de conclure qu'elles doivent être .la lésion primitive, du début même de l'artério-sclérose.

Ces lésions du tissu élastique des artères ne sont du reste pas un fait nouveau : elles ont été observées et décrites par touaJes anatomo-pathologistes : Lancereaux, Langhans, Heubner, les ont signalées. Boy-Teissier * et Léger» ont montré qu'une fragmentation et une raréfaction des éléments musculaires

« Boy-Teissier. Pathogénie des arterites {Congrès de Marseille, 1891) ; Leçons sur les maladies des vieillards, 1892.

* LÉGER. Contribution à l'élude des artères seniles normales (Thèse de Montpellier, 1894-95.)

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PATHOOÉNÏE DE L'ARTÉRiaSGLKROSE

peuveDi se rencontrer sans aucune trace d'inflammation, dans ce qu'ils pen* sent être le résultat de la sénilité des artères ou artério-solérose.

Mais ce n'est que dans ces dernières années que Ton a eu l'idée de leur rôle prépondérant. . Josué les a montrées comme début de l'athérome expérimental. Jores^ Dmitrijieiï*, les ont indiquées comme caractéristiques de l'artériosclérose. Coplin^ a pensé qu'elles devaient être le début de cette aiïection qui serait d'après sa propre expression une c élastico-malacie ».

On a vu que nous arrivions par l'expérimentation et l'anatomie pathologique à la même conclusion que ce dernier auteur. Nous allons montrer maintenant qu'au point de vue clinique, on peut apporter d'autres arguments à cette théorie, qui a le mérite d'expliquer d'une façon simple le début même de l'artério-sclérose et par là, sa pathogénie.

Pig. 6. — Vieillard. Parésie spasmodique dos artério-scléroux. Arlère de la moelle. Fix. Mûller. Col. fuschine ferrique. Obj. 4. Oc. 2. Projection à la chambre claire sur la table de travail. Altération de la limitante élastique interne 7.

Étiologie,

Cliniquement, athérome et artério-sclérose sont généralement associés, sans toutefois qu'il y ait de parallélisme entre la lésion de l'athérome, lésion des grosses artères et celle de l'artério-sclérose, lésion des petits vaisseaux. Cette association est cependant assez fréquente pour qu'au point de vue étiologiqùe, comme au point de vue clinique, on puisse envisager séparément athérome et artério-sclérose, qui apparaissent commodes localisations différentes d'un même processus, celui de Tartérite chronique.

Si l'on s'en réfère aux classiques, on constate que l'artérite chronique reconnaît comme causes, soit l'infection, soit l'intoxication. Nous trouvons en effet notés parmi les antécédents des individus qui, à l'autopsie, ont présenté les lésions de l'athérome, tantôt des troubles de la nutrition, comme l'arthritisme, l'obésité, le rhumatisme chronique, la goutte, des troubles digestifs, tantôt des intoxications, comme l'alcoolisme, lo saturnisme, le tabagisme, tantôt des maladies infectieuses telles que la variole, la diphtérie, la fièvre typhoïde, la grippe, la scarlatine, le paludisme, le farcin, ou encore deux infections chroniques, qui sont peut-être à elles seules aussi importantes quetoutes les autres ; nous avons nommé la syphilis et la tuberculose.

* JoRBs. Hypertrophie et artério-iclérose dans les artères rénales (Virehow's Archiv, Bd 181, 1905).

* DifrrRMiBFP. L*aItération du tissu élastique dans los parois artérielles au cours de l'artério-sclérose (Ziegicr's Beiir, zur path, anat.^ t. XXII, 1897).

* Ck)PLiN. The early lesions or arteriosclerosis with special rererence to alterations in the elastica (Proceedings of the path, aoc, of Philadelpbii^ t. VII, 1904).

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II est un autre groupe de malades chez lesquels les investigations les plus minutieuses n'arrivent pas à déceler de cause infectieuse ou toxique, mais alors on trouve le surmenage intellectuel, les émotions morales, ou le surmenage physique. Et ce qui semble démontrer le bien fondé de ce rapport de cause à eiïet, c'est que le siège de la cause détermine la localisation de la lésion : ainsi les surmenés du cerveau feront leur athérome au niveau de riiexagone de Willis et de ses branches; les surmenés du bras comme le manouvrier, feront leur athérome au niveau des radiales, et spécialement au niveau de la radiale droite ; les surmenés à la suite de grande marche, feront de la claudication intermittente, comme les vieux chevaux, par suite de Tathérome des fémorales.

Chez le vieillard, la seule durée de la vie accumule les facteurs pathogènes, aussi rimmense majorité des vieillards présentent-ils des lésions vasculaires à tel point que l'on a pu écrire (Peter) que Tathérome est la rouille de la vie. Il n'en est cependant pas moins certain, que certains vieillards sont indemnes ou presque indemnes; on ne peut donc considérer Tathérome comme fonction de la sénilité seule.

Il y a, à regard de Tartérite chronique, de grandes variations chez les vieillards. Aussi n'est-il pas inutile de fouiller à ce point de vue, les antécédents des vieillards athéromateux afln de chercher à se rendre compte du déterminisme des lésions artérielles. C'est dans ce but que nous avons soigneusement examiné six cents vieillards (malades de plus de soixante-cinq ans), dans un grand service où sont admis à la fois des seniles simples et des vieillards malades (Hospice du Perron) . Nous ne passerons pas en revue toutes ces observations, mais nous retiendrons celles qui ont été suivies jusqu'à Tautopsie, et dans lesquelles nous avons pu superposer aux symptômes les lésions anatomo-pathologiques. Ces observations sont au nombre de 213; sur ces 213 autopsies, 100 fois les lésions artérielles étaient très marquées et a valent joué pendant la vie un rôle important dans la scène clinique, fantôt Tathérome était généralisé, tantôt il était localisé à l'aorte ou à Tune de ses grosses branches de distribution; cet athérome, dans la majorité des cas, tenait sous sa dépendance directe des lésions viscérales.

Sur ces 100 malades, dans 16 cas nous n'avons rien trouvé parmi les commémorât ifs qui soit susceptible, en dehors de la sénilité même, d'influencer la nutrition des tuniques artérielles. Mais dans 104 cas, de grosses causes pathologiques étaient intervenues. Dans 17 cas, il s'agi&s€bit d'un grand alcoolisme, soit par abus de vin, soit par abus de liqueurs; dans 12 cas il s'agissait de paludisme certain, s'étant manifesté par des accès intermittents caractéristiques, jugulés par la quinine, et ayant entraîné de la splénomégalie, bien évidente encore à Tautopsie de plusieurs de nos malades; dans 8 cas, la syphilis était avouée ou certaine, soit de par les antécédents, soit de par les lésions constatées; dans 1 cas, une fièvre typhoïde, dans 1 autre, des attaques de rhumatisme, dans 1 autre la variole, paraissaient avoir commandé le développement des lésions artérielles. Enfin, fait sur lequel les auteurs n'ont guère insisté jusqu'ici, la tuberculose se montre d'une fréquence extrême parmi les lésions constatées à l'autopsie des vieillards athéromateux; dans 64 cas, la tuberculose était certaine; nous laissons de cdté, bien entendu, les cas dans lesquels une symphyse pleurale ou une lésion

PATHOGÉNIE DE L'ARTÉRIO-SGLEROSE 6(H

scléreuse des sommets rendait la tuberculose très probable, mais à la rigueur contestable pour quelques observateurs, pour ne retenir comme lésions tuberculeuses que celles qui offraient à côté des proliférations scléreuses, des édifications caractéristiques (cavernes, granulations, tubercules caséeux ou crétacés). Ces 64 cas n'ont pas tous égale valeur: il en est 28 dans lesquels les lésions tuberculeuses, par leur localisation absolue à un extrême sommet, peuvent être contestées au point de vue de leur action pathogène sur l'ensemble de l'économie et sur Tappareil vasculaire en particulier, quoique, en dehors des lésions artérielles, les lésions pulmonaires tuberculeuses soient les seules décelées par Tautopsie. — Il en est 20 dans lesquels on ne peut affirmer que la tuberculose ait eu le principal rôle, car, soit par des commémoratifs certains, soit par des lésions nettes à Tautopsie, elle a existé concurremment avec d*autres processus morbides universellement admis comme sclérogènes: l'alcoolisme, le paludisme, la syphilis, le rhumatisme (?), cette dernière association très sujette à revision, depuis que, par les travaux du professeur Poncet, et de ses élèves, on sait la fréquence des arthropathies chroniques d'origine tuberculeuse. Mais il n'en subsiste pas moins 17 cas dans lesquels la tuberculose parait avoir été la cause efficiente, à elle seule, des lésions vasculaires; en effet, dans ces cas, ou bien les lésions tuberculeuses avaient été évidentes pendant la vie et à l'autopsie, et, par leur intensité, avaient évidemment tenu sous leur dépendance les autres lésions ; ou bien ces lésions tuberculeuses, peu étendues en profondeur, étaient diffusées à toute réconomie, et un grand nombre de viscères ou de leurs membranes d*enveloppe en présentaient les atteintes.

Voici, par exemple le cas d'un homme de 77 ans, concierge (obs. n« 468 de notre collection) qui n'a eu aucune maladie grave antérieure, et est entré à l'hospice pour une hémiplégie. A l'autopsie, en dehors d'un athérome généralisé et de foyers de désintégration lacunaire cérébrale, nous trouvons de la tuberculose fibreuse évidente, de la pleurésie double, de l'emphysème pulmonaire, de la néphrite interstitielle et de l'hypertrophie du ventricule gaucho. — Chez un autre, vieillard de 78 ans, ancien bourrelier, (n^ 19 de la collection) atteint d'un morbus coxœ senilis bilatéral, nous ne trouvons d'autres antécédents que des douleurs articulaires qui ont débuté il y a plus de 30 ans et ont abouti à l'ankylose double presque complète des hanches. A l'autopsie, en dehors des lésions articulaires et d'un athérome généralisé, avec ramollissement cérébral consécutif, nous trouvons une tuberculose fibreuse ancienne très nette, de Temphysème consécutif, de la sympjiyse pleurale, et un estomac dilaté. — Chez un homme de 82 ans, cordonnier, (n° 486) nous trouvons noté : c excellente santé antérieure; le malade n'a jamais consulté de médecin, il avait une vie très régulière, et n*a jamais été alcoolique ; mais il était sujet aux rhumes et toussait tous les hivers. » A l'autopsie, nous trouvons en dehors d'un athérome à localisation surtout mitroaortique, avec insuffisance aortique, et d'une hémorragie cérébrale, une néphrite interstitielle, et enfin une tuberculose cavitaire du sommet gauche guérie avec emphysème généralisé, et symphyse de la plèvre gauche.

Chez une femme de 77 ans, passementière (n* 15) nous notons d'une façon expresse l'absence de paludisme, de syphilis, de rhumatisme et d'alcoolisme ; l'autopsie nous montre» avec un athérome généralisé, dçs

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cavernes cicatrisées, une symphyse pleurale double, et de volumineux ganglions trachéo-bronchiques nettement tuberculeux. Au lieu d'être viscérales, les manifestations tuberculeuses peuvent être superficielles, sans être pour cela moins caractéristiques ; ainsi, chez une vieille femme de 87 ans atteinte d*ostéomalacie (obs. n» 310) nous constatons, en dehors de Tathéromeetd^une phtisie pulmonaire fibreuse, des lésions de périviscérite probablement tuberculeuse, périsplénite, péritonite sèche péri-appendiculaire. Chez ces grands athéromateux la tuberculose n'a pas seulement été une découverte d'autopsie, elle s*est manifestée durant la vie soit par des séquelles (emphysème, signes d'adhérences pleurales, etc.) soit par de véritables signes de tuberculose pulmonaire, témoin ce malade, âgé de 75 ans (n^ 38) chez lequel, avant que Tathérome fût manifeste, avant que nous ayons été appelés à examiner le malade, le chef de service avait fait noter : c tuberculose pulmonaire à marche lente j. Chez quelques malades même, la tuberculose est si bien la dominante rationnelle de tout le complexus morbide, que l'idée de tout lui subordonner s'impose en quelque sorte à la simple inspection des lésions : tel le cas de cette femme âgée de 75 ans (obs. n"" 158) chez laquelle, avec un athérome généralisé, et à détermination majeure sur les orifices mitraux et aortiques, nous trouvons une série de lésions dues toutes, d'une façon incontestable, à la tuberculose, ce qui nous a fait résumer le compte rendu de l'autopsie dans les lignes suivantes : c La lésion dominante est nettement la tuberculose, les poumons sont farcis de cicatrices tuberculeuses et symphyses ; il existe une symphyse péricardique totale qui ne peut être rapportée au rhumatisme, dont il n'y a aucune manifestation : enfin, le rein gauche est porteur d'un gros foyer tuberculeux. » Il y a mieux encore : dans quelques cas, et notamment dans l'obs. n® 434 qui a trait à un homme de 65 ans, marchand forain, nous avons constaté l'existence, avec de l'athérome généralisé, une tuberculose pulmonaire fibreuse, et une symphyse totale du péricarde, de lésions tuberculeuses évidentes de l'appareil cardio-vasculaire, sous forme d'un tubercule de Toreillette.

Ces quelques observations, choisies parmi les plus démonstratives, suffisent à montrer que dans bien des cas, au début de l'athérome, on ne peut mettre en évidence d'autres causes qu'une tuberculose des poumons ou d'un autre organe.

Le fait que dans notre statistique, qui ne comprend que des vieillards, la syphilis occupe une place relativement peu importante n'est pas pour diminuer l'importance généralement attribuée à cette infection dans l'étiologie des arterites. En effet, d*une part, parmi nos vieillards, plusieurs avaient peutêtre eu la syphilis, chez lesquels nous n'avons pu la dépister soit par les antécédents, soit par les stigmates. D'autre part, les déterminations artérielles de la syphilis se produisent, dans l'immense majorité des cas, à l'âge adulte, et empêchent le plus souvent, par leurs conséquences viscérales, et cérébro-spinales en particulier, les malades d'atteindre un âge avancé. Quoi qu'il en soit, nous reconnaissons volontiers que notre statistique ne prévaut pas contre la fréquence généralement admise des lésions artérielles syphilitiques même chez le vieillard, mais nous soutenons qu'elle suflit à prouver qu'à côté de la syphilis une place au moins aussi importante doit être faite à la tuberculose.

PATHOGÉNIK DE L*ARTÉRIO-SCLÉROSE 5a*î

En résumé, nos recherches personnelles nous permettent de confirmer une fois de plus celte notion, aujourd'hui classique, qu'à la base de l'athéromaet de rartério-sclérose on trouve soit des causes influençant directement le système nerveux, soit des infactions, soit des auto ou des hétéro-intoxications; elles nous permettent, en outre, d'avancer que parmi les infections artério-sclérogènes, il en est une, très voisine de la syphilis de par Tallure de ses manifestations, la tuberculose, qui occupe un rang très important.

Si Ton recherche quel est le lien qui unit toutes ces causes en apparence disparates pour en constituer surtout des facteurs de Tartério-sclérose, on constate que toutes ont un effet tonique sur la tension artérielle. Que le système nerveux soit influencé directement, comme dans une émotion morale vive, ou indirectement par des toxines ou des poisons, il actionne les vasomoteurs, d'où une hypertension qui est à la base du processus.

Cette action hypertensive n'a pas été prouvée pour toutes les causes enregistrées par l'observation clinique; mais il faut remarquer immédiatement que l'hypertension peut n'être que l'effet indirect du poison, par l'intermédiaire des lésions rénales provoquées par l'élimination de celui-ci. Ici, encore la tuberculose nous servira d'exemple : on sait que, d'une façon générale, les tuberculeux ont de l'hypotension artérielle. Mais les tuberculeux qui font de l'artériosclérose ne sont pas des tuberculeux ordinaires, ce sont des tuberculeux fibreux, chez lesquels les reins sont presque constamment atteints. Déjà en 1893 M. Josserand*, ayant remarqué chez les vieillards de l'hôpital de la Croix-Rousse, la fréquence de la coexistence des néphrites et des cicatrices fibreuses et crétacées des sommets, s'était demandé si < le domaine du bacille de Koch n'irait pas jusqu'à envahir un chapitre de l'artério-sclérose. » Chez la plupart de nos malades, nous trouvons nous aussi, notées à l'autopsie les lésions de néphrite interstitielle les plus typiques. Il est donc permis d'émettre l'hypothèse que les toxines microbiennes en s'éliminant par les reins, produisent des lésions légères d'abord, mais suffisantes pour entraîner de l'hypertension, cette hypertension elle-même apparaissant comme le primum movens du processus artéritique.

Patbogénie de rartério-sclérose, — Les différentes théories émises sur la patbogénie de F artériosclérose n'expliquent pas la lésion du début.

Des deux grandes théories émises pour expliquer la palhogénie de l'artério-sclérose, la première, défendue par Bérard, Andral, Marchand, considère ces lésions comme de nature primitivement degenerative. Elle n'est généralement pas admise, on lui objecte que la transformation graisseuse ne provoque pas un travail d'irritation chronique, et en ce qui concerne l'endartérite, les constatations de la plupart des auteurs vont à rencontre de celte manière d'étabhr la filiation des lésions.

La seconde, généralement adoptée à l'heure actuelle, défendue par Monro, Hogdson, Broussais, Rayer, Cruvelhier, etc., admet l'origine inflammatoire de ces lésions. Il y aurait d'abord infiltration leucocytaire de la tunique

' JossBRAND. L'artério-sclérose à ThôpUal de la Croix-Rousse [Lyon médical, 26 mars 1893).

Journal db puysiol. bt de pathol. orner., 1906. S3

interne et prolifération des cellules sous endothéliales. Il se produirait ainsi une endartérite proliférante, hyperplastique, se traduisant d'abord par les plaques gélatineuses et pouvant évoluer vers Torganisation, la sciéh)se. Les lésions débuteraient dans la tunique interne pour se propager dans les autres tuniques.

On peut reprocher à cette théorie de ne pas montrer la cause même de cette inflammation ; si certains auteurs ont pu reproduire des arterites infectieuses avec des injections microbiennes, on ne petit l'invoquer pour expliquer les altérations aortiques produites soit par des sections nerveuses, soit sur-* tout par Tadrénaline où Tinflammation ne joue certainement aucun rôle.

La théorie si séduisante de H. Martin, admettant Tendartérite des vasa^ vasorum; comme lésion primitive de Tathérome, n'a pas été vérifiée, et ne compte plus de partisans.

Certains auteurs recherchant quelle pouvait être l'origine des lésions vasculaires, avaient invoqué les modifications mécaniques, Thyperlension arté* rielle, notée depuis longtemps par les cliniciens : Huchard, Roy et Adamy pensent qu'elle est à l'origine de toutes ces altérations, mais sans en expliquer le mécanisme intime. Quelques-uns comme Rayer et Virchow frappés de la plus grande fréquence des lésions dans les artères troublées par les mouvements de flexion et d'extension des membres, comme dans celles qui battent constamment sur des parties osseuses, ou qui sont les plus exposées au choc de la colonne sanguine, avaient déjà voulu en rattacher l'existence au traumatisme.

Thoma ^ dans un important travail a montré comment les conditions mécaniques de la circulation agissaient sur les parois vasculaires et sur la production de l'artério-sclérose. D'après lui, le ralentissement permanent de la circulation dans un vaisseau détermine un rétrécissement de son calibre, dû en partie à une contraction de la tunique moyenne, . et en partie à une production de tissu conjonctif dans la tunique interne. Il insiste sur ce fait que les modifications de la paroi vasculaîre débutent toujours par la tunique moyenne dont la résistance diminue, et queies lésions de la tunique interne ne sont que secondaires à celles-ci, et constituent une véritable endartérite compensatrice.

Ces dernières années, Josué a eu le mérite de montrer que par des injections intra-veiiieuses à petites doses, mais répétées d'adrénaline, on pouvait reproduire chez l'animal un véritable athérome expérimental. Il en conclut à Torigine surrénale de l'hypertension artérielle et (ait jouer ainsi un rôle à la capsiile' surrénale dans la production de l'athérome quô, du reste, il distingue soigneusement de l'artério-sclérose.

Nous avons indiqué les raisons qui nous permettaient de conclure qu'au contraire les deux lésions étaient de même nature, et nous avons montré qu'au début de chacune d'elles, soit au niveau de l'aorte du lapin dans l'athérome expérimental, soit au niveau des petits vaisseaux des différents organes dans l'artério-sclérose humaine, on retrouVe des lésions des fibres élastiques absolu-

* Thoma. Ueber die Abhâo^igkeit der Biqdegewebsn^ubildung (Archir A path, uaJ Phys. CIV Hcfl 2 et 3. — CV Hefl 1 et 2. — CVI Hefl 3.)

Ansit

PATHQGENIE DE L'ARTËRIO-SCLÉaOSE 505

ment comparables, et dues, selon nous, aux modifications mécaniques de la pression sanguine.

Nous ne croyons pas pour notre part qu'il soit nécessaire d'invoquer pour ce mécanisme le rôle de la capsule surrénale. Cet organe par l'intermédiaire de sa substance médullaire joue certainement un rôle dans la pression sanguine, comme Tont montré les expériences de nombreux physiologistes; mais ce rôle vis-à-vis de Torganîsme lui-même est encore bien mal précisé.

L'anatomîe a' montré depuis longtemps que cet organe était relativement beaucoup plus considérable chez Tenfant que chez Tadulte et le vieillard; son activité sécrétoire doit donc y être également plus marquée ; on ne s'explique donc pas ainsi le développem ent de Tathéromé et de Tartério-sclérose dans la vieillesse, c'est-à-dire précisément à Tâge où les surrénales ont leur activité diminuée. *

Les études histologiques et anatomo-pathologiques des capsules surrénales dans les différentes intoxications, ou dans un certain nombre d*états patholo^ giques (Charrin, Bernard etBigartS Bonnamour <) ont montré que dans tous* ces cas, la capsule surréùalë réagissait uniquement au niveau de sa substance corticale par une abondante production dégraisse et de pigment, mais non au niveau de sa substance médullaire, sécrélrice de Tadrénaline, qui; selon les expressions mêmes d^ Bernard et Bigart, semble assister comme impassible aux atteintes de Torganisme. J'osué, lui-même, de même que Vaquez et Âubertin, dans différentes autopsies de. vieillards, n'ont jamais trouvé que des lésions de la substance corticale.

Des recherches récentes d'histologie ont montré à Tun de nous ^ que chez les animaux, on ne surprenait des phénomènes d'activité sécrétoire de la substance médullaire que chez les animaux hibernants pendant la période du réveil ; il y a ici un hyperfonctionnement qui devrait amener ainài des lésions artérielles si la théorie était vraie.

Nous croyons que l'adrénaline, dans la production de Tathérome expérimental, agit non pas comme sécrétion spécifique de la capsule surrénale, mais comme substance hypertensive, qui a la propriété, importante dans ce cas, d'être vite absorbée; de ne pas produire d'accoutumance et d'amener des changements considérables dans la pression sanguine.

La théorie de la surrénale n'expliquerait du reste pas les lésions atliéromateases produites par des sections nerveuses du sympathique cervical ou thoracique, obtenues par de Giovanni ou par nous-mêmes, soit par des lésions nerveuses constatées également en clinique dans certains cas comme ceux de de Giovanni concernant une femme de 50 ans atteinte de névralgie faciale e^ présentant une artère temporale dure et flexueuse du côté douloureux et saine de l'autre côté; ou celui de Huchard dans lequel on observe des artères du bras bourrées de plaques d'athérome, du côté d'une névralgie brachiale rebelle.

*Bb^N4Ri:i et Bioart. Ëtude analomo-patholo^que des capsules surrénales dans quelques intoxications expérimentales (Soc. de Biol.^ 8 novembre 1902 et Joura. depbys. et de path, géD,, novembre 1902).

* Bonnamour. Etude bistologique des phénomènes de séorétipn de l/i capsule surrénale {Thèse de Lyon, 1906).

'Bonnamour. Modifications histologiques des capsules surrénales dans quelques états physiologiques et pathologiq«es (i" Congrès fédéral des Anatomîstes de Geuève, août 1905).

A. PfC ET S. BONNANOUR

La lésion de la fibre élastique est la lésion primitive de r artériosclérose.

Nous croyons donc qu'il faut substituer aux théories anciennes de la dégénérescence ou de rinflammation comme cause de rartério-sclérose, celle de la lésion mécanique de la fibre élastique des parois artérielles.

Dans Tathérome expérimental chezTanimal, cette lésion de la Rbre élastique se produit, comme nous Ta vons montré, toutes les fois que Ton peut provoquer d'une façon répétée des modifications plus ou moins considérables de la pression sanguine. Elle est localisée à Taorte, parce que c'est ce vaisseau qui supporte tout le poids de ces changements de la circulation.

Chez rhomme, on la retrouve histologiquement, soit poussée à son maximum au milieu des autres lésions de la paroi artérielle, soit absolument limitée et indépendante de toute altération des autres parties constituantes de Tartère, dans les vaisseaux viscéraux. Chez lui, elle peut être aussi localisée à Taorte, maisellepeutparfaitements'étendrejusqu'auxartériolesdesdifFérents organes, lorsque avec l'âge leurs parois seront devenues moins résistantes, ou lorsque, pour une raison ou pour une autre, les modifications circulatoires auront porté principalement sur tel ou tel viscère. Ainsi s'explique le siège généralement maximum de Tathérome sur les vaisseaux les plus exposés au choc de la colonne sanguine (Rayer, Virchow). Ainsi s'explique également la variabilité et la diffusion du siège de i'artério-sclérose.

Cette lésion de la fibre élastique sera produite, comme le montre la clinique, toutes les fois que la pression vasculaire sera profondément modifiée comme dans les cas de grande intoxication : l'alcool, le tabac, le plomb. D'autres fois elle ne demandera pour s'établir que de légères modifications qui agiront non pas tant par elles-mêmes, que par leur répétition et leur continuité : c'est le cas de la tuberculose ou de la syphilis. Enfin toutes les infections ou intoxications, même légères, pourront, par leur action sur la paroi artérielle, laisser après elles une altération des fibres élastiques sur certains points de cette même paroi. Ce sera là le début de l'altération du vaisseau qui aboutira suivant son siège, à la dégénérescence graisseuse ou calcaire, ou à la sclérose périartérielle.

Mais souvent aussi, il n'y aura nullement besoin d'invoquer de grandes causes d'intoxication ou d'infection pour expliquer cette lésion mécanique du début de l'artério-sclérose. Il est fréquent de rencontrer, comme le fait remarquer Charvet* c des individus qui ont derrière eux toute une vie de surmenage et d'hygiène défectueuse : travaux pénibles chez les hommes, grossesses répétées chez la femme. Dès lors, ces gens qui ont beaucoup vécu, par là même beaucoup souffert, suivant l'expression de Chauffard, ont dans leur passé toute une série d'infections discrètes, d'intoxications ébauchées; aucune d'elles n*a été suffisante pour frapper profondément un organe, mais toutes ont laissé leur trace, entamant peu à peu l'intégrité de l'organisme. Le système artériel a été intéressé au maximum, notamment en ce qui concerne Taorte et ses branches, parce que le surmenage circulatoire qui lui a été

• Ghahvho-. Du ooMir rénal vrai {Thènc de LyoUy 1900).

PATHOGÉNIE DE L'ARTÉRIO-SGLÉROSE 507

imposé pendant de longues années, a joué le rôle d*un traumatisme, comme le dit LetuUe ^ et a appelé à ce niveau une localisation plus intense des altérations d'ordre toxique ou infectieux. »

C'est le résultat de ce c traumatisme » que nous avons pensé élucider, en le montrant dans la lésion des fibres élastiques de la paroi artérielle, lésion du reste vue par de nombreux auteurs, mais sur laquelle, croyons -nous, on navait pas encore suffisamment attiré Tatlention.

La lésion do la fibre élastique est suffisante pour amener la sclérose.

La lésion de la fibre élastique suffit absolument pour expliquer la production de la sclérose. La sclérose d*origine artérielle est incontestable et admise par tous les auteurs. Nous ne pouvons que répéter ici les généralités sur l'importance des fibres élastiques dans les vaisseaux et les troubles apportés dans la circulation par une altération de ces fibres élastiques.

C'est cette altération qui amènera, dès le début, la diminution de Télasticité et de la contractilité du vaisseau, sur laquelle ont insisté Lancereaux et M. Raynaud. Localisée à une grosse artère, elle entraînera comme conséquence une hyperplasie des fibres musculaires, un épaississement de la tunique moyenne et interne, et finalement la dégénérescence graisseuse puis calcaire, altération qui, comme l'ont montré les recherches anatomo-pathologiques, sont toujours situées dans le tissu élastique. Portant au contraire sur une arteriole viscérale, le trouble apporté dans la circulation retentira de suite sur le fonctionnement de l'organe lui-même, qui sera atteint à la fois dans ses éléments nobles et dans son tissu conjonctif qui proliférera.

Cette lésion de la fibre Slastique est en effet suffisante à elle seule, en 1 absence de toute endartérite, à expliquer le retentissement du trouble de la circulation sur le tissu conjonctif. La périartère et le tissu conjonctif qui Tenveloppe, comme l'a fait remarquer Odriozola, sont plus que Tendartère, soumises à des causes physiques et chimiques d'altération ; tout d'abord, c'est une zone mal nourrie, comme Tont montré les recherches de Ranvier, et qui est par là même peu résistante ; en deuxième lieu, le tissu conjonctif interstitiel est la grande voie des vaisseaux lymphatiques de l'organe ; or en raison de l'irrigation défectueuse des vaisseaux, cette lymphe stagnera, et, comme Ta démontré Letulle, déterminera par là même des troubles fonctionnels rapides.

Cette sclérose conjonctive pourra aussi être favorisée par des intoxications, Talcool, le tabac, le plomb, ou même par des infections, tuberculose ou syphilis en particulier, dont on connaît le rôle sclérosant, mais dont l'action dans l'artério-sclérose elle-même reste encore à préciser.

Ce retentissement sur le tissu conjonctif périartériel sera toujours, d'après nous, secondaire, et consécutif à la lésion mécanique de la fibre élastique de la paroi artérielle, lésion qui, ainsi que nous pensons l'avoir montré, se retrouvera toujours à l'origine de l'athérome et de l'artério-sclérose, et qui ne fera qu'entraîner à sa suite les différentes modifications caractéristiques de ces deux processus morbides.

* Letui^lb. Anatomie pathoL^gique. Massoa ol G'*, Éditeur?.

SUR UN CAS DE SEPTICÉMIE ÉBERTHIENNE