DU SANG ARTÉRIEL

PENDANT L'ANESTHÉSIE CHLOROFORMIQUE

Par M. 4. TISSOT

(Travail da laboratoire do M. Chauveau, au Muséum.)

Dans mon mémoire précédeat (page SI) j'ai décrit les expériences que j*ai faites dans le but spécial de rechercher les causes des variations des gaz du sang artériel pendant Tanesthésie par le chloroforme. Au cours de cette description» je me suis abstenu d'insister sur certains résultats qui avaient été recherchés dans le but particulier de déterminer quel rôle peut jouer l'asphyxie dans la mort par le chloroforme, et aussi quelle est rinfluence des variations de la proportion d'oxygène du sang artériel sur Tapparition de la syncope respiratoire ou sur le retour spontané des mouvements respiratoires. Les documents que je possède sur cette question sont encore incomplets. Je tirerai néanmoins de ceux que je possède les conclusions qu'ils comportent, me réservant de les compléter plus tard.

D'après Mathieu et Urbain, c lorsque la mort survient sous l'influence de l'agent anesthésique administi*é à dose croissante, l'analyse des gaz du sang du cœur droit démontre que le liquide veineux est toujours très oxygéné ». Ils concluent c que le chloroforme n'entraîne pas la mort par privation d'oxygène, quelles que soient les circonstances qui l'accompagnent».

Ils donnent une expérience dans laquelle le sang veineux normal contenait 10 ce, 250/0, d'oxygène etle sang du cœur droit, après la mort,8c.c., 110/0. Les auteurs ne donnent aucune indication sur les conditions dans lesquelles cette expérience a été effectuée; mais il est très probable qu'il s'agit d'un cas de mort rapide déterminée par une dose massive de chloroforme.

La proportion d'oxygène du sang artériel au moment de la mort est en effet fort différente, selon que la mort a lieu presque immédiatement après la

période d'excitation et sous Tinfluence d'une dose massive de jchloroforme ou selon qu'elle se produit après une chloroformisation très longue et sous rinfluence d'une dose de chloroforme très lentement croissante. Dans le premier cas, le sang artériel qui tend à se saturer d'oxygène sous l'influence de la polypnée de la période d'excitation, reste toujours riche en oxygène au moment de la mort, parce que le lamps qui s'écoule entre l'arrêt respiratoire et l'arrôt cardiaque est toujours très court; l'analyse du sang est même iautile dans ce cas, car il reste rutilant.

Mais si Fa chloroformisation est longue, et si l'on arrive progressivement et lentement à faire pénétrer dans le sang la dose mortelle de chloroforme, l'oxygène du sang artériel, dont la proportion est déjà souvent diminuée au début de la syncope, peut disparaître complètement ou presque complètement pendant le temps qui s'écoule entre l'arrêt respiratoire et l'arrêt cardiaque. Er; efiet, dans ce cas, la circulation continue jusqu'au dernier battement du cœur et les tissus continuent à brûler l'oxygène du sang. Or, quand la syncope mortelle se produit dans les conditions que je viens d'indiquer, l'arrêt du cœur survient longtemps après l'arrêt respiratoire, en général de 5 à 8 minutes après cet arrêt; j'ai vu fréquemment les battements cesser de 8 à 12 minutes après Tarrêt respiratoire. Pendant ce temps l'oxygène peut disparaître presque totalement du sang artériel et la proportion qui reste au moment de la mort dépend en partie de la richesse en oxygène du sang au début de la syncope respiratoire.

Le tableau suivant renseigne sur la proportion d'oxygène du sang artériel au début de l'arrêt respiratoire et au moment de l'arrêt cardiaque ou un peu avant. Il renferme des résultats obtenus au cours des expériences qui font l'obJQtt du mémoire n» 1 ainsi que les résultats d'expériences spéciales.

Tableau

GAZ DU SANG PENDANT L'ANESTHESIE

■imiftos

des

expériences.

TOliniB

total de gaz.

Co*.

OBSeiTATIORS.

ce 46,21

ce 26,06

ce 18,1

ce 2.05

Prise faite après 41 minutes d*anesthésie ; respiration & peu près normale.

Prise faite au début d'un arrêt respiratoire de 20 secondes, après 58 minutes d'anesthésie.

Prise faite au début d'un arrêt respiratoire d'une minute, après 1 h. V d'anesthésie.

Prise faite avant la mort à la fin de la syncope mortelle, le cœur battant encore.

Prise faite 3 minutes après le début de Tanesthésie, sur un animal en polypnée.

Prise faite à la fin d'un arrêt respiratoire de 30 secondes, après 19 minutes d'anesthésie.

Prise faite 59 minutes après le début de l'anesthèsie. 6 minutes avant la syncope mortelle.

PHse faite 30 minutes environ après la syncope respiratoire mortelle; l'anesthésie avait duré déjà 1 h. 5'.

Prise faite 10 ou 15 secondes avant le début de la syncope respiratoire mortelle après 23 minutes d'anesthésie.

Prise faite 45 minutes après l'anesthésie.

Prise faite une minute après le début de la syncope respiratoire mortelle, après 51 minutes d'anesthésie.

Prise faite aussitôt après l'anesthésie.

Prise faite vers la Un de la syncope mortelle.

Prise faite aussitôt l'anesthésie obtenue. Prise faite vers la fin de la syncope mortelle après 45 minutes environ d'anesthésie.

Les résultats des déterminations n^' 1, 6, 7, nous montrent que l'oxygène peut disparaître presque complètement du sang artériel pendant la syncope mortelle, et qu'il disparait avec une rapidité presque aussi grande que pendant le cours de l'asphyxie chez Tanimal non anesthésié.

Le but principal de ces recherches était de déterminer quel serait le rôle de l'asphyxie lorsqu'au cours d'une syncope respiratoire on n'intervient pas par la respiration artificielle.

Un premier point à signaler est que, bien que la syncope soit mortelle, les centres respiratoires n'ont pas toujours perdu toute excitabilité même plusieurs minutes après le début de la syncope. En effet, dans les cas de syncope mortelle, lorsque les altérations asphyxiques du sang ont atteint un certain degré, on voit souvent réapparaître spontanément les mouvements respiratoires, mais seulement d'une manière passagère . Il y a donc excitation des centres respiratoires par le sang asphyxique. D'autres fois, bien que la syncope paraisse mortelle à en juger par la faible valeur de la pression artérielle (20 à 25 millim. de mercure, quelquefois même moins), l'asphyxie détermine à un moment donné la réapparition définitive des mouvements respiratoires.

Lorsque la syncope se produit avec une pression artérielle voisine de 7 à

64 i. TI880T

8 centimètres de mercure, elle disparaît toujours spontanément. H n*y a jamais besoin d'intervenir par la respiration artificielle. Dans ce cas, les modifications qui se produisent dans les gaz du sang, pendant la syncope, peuvent jouer un rôle dans la reprise spontanée des mouvements respiratoires. Mais il y a une autre cause qui peut intervenir dans le même sens ; c*est la diminution progressive du taux du chloroforme dans le sang. C'est un point sur lequel je reviendrai dans un mémoire ultérieur.

Je veux seulement insister actuellement sur ce fait que l'asphyxie n'apparaît pas comme une cause aggravante de la 'syncope respiratoire, puisqu'au contraire les altérations asphyxiques du sang tendent â rétablir les mouvements respiratoires. La respiration artificielle qu'on pratique immédiatement après la constatation de la syncope ne doit donc pas viser à parer aux dangers d'asphyxie, mais à chasser le plus rapidement possible le chloroforme du sang, le danger provenant de l'imprégnation trop prolongée des centres nerveux par le chloroforme.

Le chloroforme s'ëiiminant rapidement par le poumon et en quantité pro^ portionnelle à la quantité d'air qui y passe, la respiration artificielle doit chercher à établir une ventilation pulmonaire aussi active que possible. Le meilleur procédé à employer dans ce but est la compression rapide et rythmique du thorax avec les mains.

Avant de tirer les différentes conclusions qui résultent de ces faits et des résultats contenus dans le tableau n" 1, il me reste à comparer les résultats que j'ai obtenus dans les expériences qui font l'objet de mon précédent mémoire avec ceux d'autres auteurs et à exposer les causes qui ont amené ces derniers à tirer des conclusions contradictoires.

Comparaison des résultats obtenus avec ceux dautres auteurs.

Les observations faites au sujet de chaque expérience dans mon mémoire précédent (page 31) montrent que, pour apprécier de façon convenable le sens et la valeur des variations du taux des gaz du sang artériel pendant l'anesthésie, il est nécessaire de réaliser deux conditions essentielles :

!• Avoir un point de comparaison exact, c'est-i-dire s'assurer que le prélèvement de sang qui servira de point de comparaison contient des proportions de gaz normales;

S*" Etre renseigné exactement, pendant toute la durée de l'état d'anesthésie, sur les variations de la mécanique respiratoire ayant pour effet de modifier les proportions des gaz du sang. Les expériences décrites dans mon précédent mémoire ont montré en effet de façon évidente que, lorsqu'on constate des variations dans la proportion d'oxygène du sang artériel pendant l'état d'anesthésie, ces variations sont dues à deux causes :

i^ Â l'inexactitude du point de comparaison ; si le premier prélèvement de sang effectué avant l'administration du chloroforme a été fait sur un animal en polypnée, la proportion d'oxygène contenue dans cet échantillon est trop élevée : elle ne peut pas être considérée comme normale ni être comparée aux proportions d'oxygène constatées dans des échantillons de sang prélevés pendant l'anesthésie ;

2* A des modifications de la mécanique respiratoire pendant l'anesthésie ;

GAZ DU SANG PENDANT L'ANESTHÉSIE 65

une augmentation ou une diminution de la proportion d'oxygène dans le sang artériel s'explique toujours par une augmentation ou une diminution concomitantes de la ventilation pulmonaire.

Ce sont évidemment ces modifications de la mécanique respiratoire qui ont déterminé dans les expériences de Mathieu et Urbain la grande variété de résultats que Ton y observe. L'influence de la polypnée est évidente dans certaines de leurs expériences oii la proportion d*oxygène contenue dans le sang artériel est considérable (25 et 26 ce).

Cette influence de la polypnée est très nette dans Tune de leurs expériences où la proportion d'oxygène (25 ce. à Tétat de veille, 26, 7 pendant la période d'excitation et 20 pendant Tanesthésie) varie dans le même sens que la fréquence des mouvements respiratoires (32, 40, 16). Le fait n*a du reste pas échappé à Mathieu et Urbain qui ont conclu à une diminution par ralentissement de la respiration.

Les mêmes considérations expliquent la variété des résultats obtenus par P. Bert. Cet auteur a publié enefl'et, à deux reprises différentes, desrésultats diamétralement opposés. En 1870, il publie des résultats qui indiquent que la proportion en oxygène du sang artériel augmente pendant Tanesthésie. En 1885, il publie de nouveaux résultats montrant que cette même proportion diminue. Il faut évidemment expliquer cette différence de résultats par des modiflcations respiratoires survenues pendant les expériences. Ces modiflcations sont évidentes dans Texpérience suivante dont je reproduis les résultats :

Gaz du sang artériel.

Avant Après 1 henre

l'anesthésie. l'anesthésie. avant la morl.

On peut affirmer presque avec certitude que la première prise de sang avant l'anesthésie a été faite sur un animal en état de polypnée. Il n'y a pour s'en convaincre qu'à comparer les chiffres obtenus dans cette prise à ceux de la deuxième.

L'oxygène n*a diminué dans cette deuxième prise que de 5«'',2, tandis que l'acide carbonique a augmenté de 10 ce, c'esfc-à-dire du double. C'est là le caractère certain des modiflcations des gaz du sang artériel lors de la disparition de la polypnée. Si l'on compare entre elles les quantités de gaz fournies par les deuxième et troisième prise de sang, on voit que la proportion d'oxygène a diminué de 2^'',8, tandis que celle d'acide carbonique a augmenté de 2*'%8. On voit par là la différence essentielle entre les variations des gaz de la première à la deuxième prise de sang et celles des gaz de la deuxième à la troisième. Il y a donc eu sûrement polypnée pendant la première prise de sang. Il s'ensuit que le point de comparaison : état du sang avant Panesthésiey étant défectueux, on ne doit pas conclure que le chiffre d'oxygène 16,8 de la deuxième prise est diminué, ce chiffre paraît, au contraire, parfaitement normal; quant à la diminution constatée dans la troisième prise de sang, il est impossible d'en discuter, aucune observation de la mécanique respiratoire n'ayant été faite par l'auteur.

Journal di putbiol. bt de pathol. qénkr., 1906. 5

Ces considérations expliquent fort bien les résultats obtenus par P. Bert dans la première de ces deux séries d'expériences.

Les résultats qu'il a obtenus dans sa deuxième série de recherches ont été fort Justement expliqués par M. de Saint-Martin. Cet auteur a montré, ea effet, que l'augmentation de la proportion d'oxygène constatée par P. Bert est une « suroxygénation passagère due seulement à l'anhélation qu'occasionne, au début, l'inhalation de l'agent aneslhésique ».

Le fait est certain ; il était déjà établi par l'une des expériences de Mathieu et Urbain et il est confirmé par les miennes.

M. de Saint-Martin ajoute : « Mais, une fois Tanesthésie bien établie, la proportion d'oxygène diminue ».

Il affirme que les premières recherches de P. Bert étaient exactes et il donne à l'appui de cette thèse deux expériences démontrant que la proportion d'oxygène du sang artériel diminue pendant Tanesthésie. Il est utile de discuter successivement les résultats obtenus dans ces deux expériences :

Les résultats de la première expérience sont les suivants :

Sang prélevé Sang prélevé

avant l'anesthésie. après Tanesthësie.

Az 2,75 2,30

M. de Saint-Martin conclut de celte expérience que, pendant l'anesthésie, le chiffre d'acide carbonique est plus fort, le chiffre d'oxygène plus faible qu'à l'état normal. Cette conclusion n'est pas admissible. Les chiffres obtenus montrent que la première prise de sang a été faite à un moment où l'aninnal présentait de la polypnée, ou que la deuxième prise de sang a été effectuée à un moment où il était survenu chez l'animal une diminution importante de la mécanique respiratoire. En effet, tandis que la proportion d'oxygène ne diminue que de 3^*, 55 dans la deuxième prise de sang, la proportion d'acide carbonique augmente de 9**^,45. C'est là le caractère constant et certain des modifications imprimées aux gaz du sang par les variations de la mécanique respiratoire ; il faut donc nécessairement conclure, dans le cas présent :

!• Ou que le chiftre d'oxygène de la première prise de sang est trop élevé et fournit un point de comparaison inexact parce que cette prise a été effectuée sur un animal en état de polypnée; cette polypnée ayant pour effet de chasser du sang une notable proportion d'acide carbonique.

2° Ou que le chiffre d'oxygène de la deuxième prise est trop faible, parce que, à ce moment, il y a eu une diminution notable de la ventilation pulmonaire, cette diminution ayant en outre pour effet de déterminer l'accumulation d'une notable proportion d'acide carbonique dans le sang.

Comme le chiffre d'oxygène de la deuxième prise de sang, 17*^'',50, est uu chiffre normal pour le chien, l'autre chiffre, 21'^^50, étant trop élevé et étant un chiffre voisin de celui qu'on constate chez les animaux en polypnée, je conclus, de l'expérience de M. de Saint-Martin, que le point de comparaison est inexact et trop élevé et que la proportion d'oxygène du sang artériel est restée normale après 40 minutes d'anesthésie.

GAZ UU SANG PENDANT L'ANESTHÉSIE 67

Voici les résultats de la deuxième expérience :

Sang prélevé Sang prélevé

Sang prélevé 3 min. 33 min.

avant après l'aneslhésie après l'anesthésie

l'anesthésie. complète. complète.

Az 2,45 28,5 3,05

M. de Saint-Martin conclut encore, de cette expérience, à une diminution de la proportion d'oxygène et à une augmentation de la proportion d'acide carbonique dues au sommeil anesthésique. — Cette conclusion est comme celle de l'expérience précédente infirmée par les chiffres obtenus. En effet :

1^ Si la proportion d'oxygène n'a pas augmenté dans la deuxième prise de sang, on a lieu de s étonner, car Teffet ordinaire de la polypnée de la période d'excitation s'est fait sentir sur la proportion d'acide carbonique qui a diminué de 4% 45. Cette diminution prouve que l'effet de la polypnée s'est certainement marqué sur le chiffre d'oxygène ; peut-être cet effet avait-il disparu au moment de la deuxième prise de sang.

2* Tandis que la proportion d'oxygène n'a diminué que de 2",82 au-dessous de la normale, dans la troisième prise de sang l'acide carbonique a augmenté de 9«*,77 et même de 14®°, 22, relativement à la deuxième prise de sang; comme je l'ai dit plus haut, une inégalité aussi considérable dans les variations des proportions d'oxygène et d'acide carbonique du sang est l'indice certain d'une diminution de la mécanique respiratoire précédant et accompagnant la troisième prise de sang. Il est regrettable que M. de Saint-Martin n'ait pas fait, au cours de son expérience, des observations précises de la mécanique respiratoire ; je suis certain que ces observations auraient amené l'auteur à la conclusion d'une diminution de la proportion d'oxygène par diminution de la ventilation pulmonaire. Comme on le voit, les résultats obtenus par M. de Saint-Martin amènent à conclure, comme ceux de P. Bert et comme ceux de. Mathieu et Urbain, que la proportion d'oxygène du sang artériel reste sensiblement invariable pendant le sommeil anesthésique quand la ventilation pulmonaire reste normale.

Nous avons vu, avec l'expérience V (mémoire n** 1) (page 43), que les résultats obtenus par M. Arloing s'expliquent aussi très naturellement; M. Arloing a constaté une augmentation de la proportion d'oxygène du sang artériel parce qu'il anesthésiait ses animaux avec la dose minima de chloroforme nécessaire, dose qui provoque une polypnée continue chez les animaux et par suite une augmentation de la proportion d'oxygène dans le sang.

Il n'y a donc, en somme, aucune divergence entre les résultats obtenus par les différents auteurs; il y a seulement des résultats obtenus dans des conditions différentes qu'il fallait déterminer. La conclusion qui s'impose est que, dans des expériences de cette nature, il est absolument nécessaire d'effectuer de façon précise l'inscription des mouvements et du débit respiratoire, et de tenir compte, en outre, de la dose de chloroforme absorbée par le sujet.

A la suite de celte discussion, je tirerai de mes expériences., les conclusions suivantes :

1° Pour apprécier exactement Taction du chloroforme sur les gaz du sang, il faut :

a) Posséder un point de comparaison exact, c'est-à-dire être certain que le premier échantillon de sang prélevé avant Tanesthésie n*a pas été pris sur ; un animal en état de polypnée et qu'il contient des proportions normales

de gaz ;

b) Etre renseigné exactement, pendant toute la durée de Texpérience, sur les variations de la mécanique respiratoire ;

2° Lorsque, chez un animal anesthésié, il ne se produit pas de variations importantes de la ventilation pulmonaire, le taux des gaz du sang artériel, particulièrement de Toxygène, ne subit pas de modifications bien sensibles ou caractéristiques.

S"" Une diminution ou une augmentation de la proportion d'oxygène du sang artériel pendant Tanesthésie, correspondent à une diminution ou à une augmentation simultanées de la ventilation pulmonaire. \

4° Les doses de chloroforme profondément anesthésiques ou qui abaissent profondément la pression artérielle, déterminent fréquemment une diminu- j tion de la ventilation pulmonaire et une légère diminution dans la proportion d'oxygène du sang artériel, en même temps qu'une augmentation de la proportion d'acide carbonique.

5*> Les doses juste ou à peine suffisantes à déterminer l'insensibilité totale i de la cornée déterminent une polypnée continue et une augmentation persis- | tante dans la proporlion d'oxygène du sang artériel en môme temps qu'une ; diminution persistante de la proportion d'acide carbonique.

6** Les conclusions discordantes tirées par différents auteurs tiennent à l'inexactitude de leur point de comparaison et à l'absence d'observations précises de la mécanique respiratoire. Il n'y a pas, en réalité, de résultats discordants. Il y a des résultats obtenus dans des conditions différentes ;

7** Au début de la syncope respiratoire, le sang artériel est toujours notablement riche en oxygène et le plus souvent aussi riche qu'à l'état normal. i

8** Au cours de la syncope respiratoire, mortelle ou non, l'oxygène disparaît rapidement du sang artériel, après 4 ou 6 minutes de syncope, il n'en reste plus qu'une très faible proportion dans le sang.

y** Les altérations asphyxiques du sang artériel ne paraissent pas intervenir comme une cause aggravante de la syncope respiratoire, mais comme une cause susceptible de déterminer la reprise spontanée des mouvements respiratoires. Elles déterminent, en eflet, la reprise momentanée des mouvements respiratoires, même si la dose mortelle de chloroforme a été atteinte.

10** La respiration artificielle ne doit pas avoir pour but de parer aux dangers de l'asphyxie, danger éloigné et peut-être imaginaire. Elle doit viser à chasser le chloroforme du sang le plus rapidement possible et, pour réaliser ce but, elle doit être aussi active que possible.

MODIFICATIONS STRUCTURALES DU FOIE CONSÉCUTIVES A UOBLITÉRATIOxN DES VOIES BILIAIRES

(l«r mémoire )

Par M. le D' EMILE 6ËRAUDEL

Chef de laboratoire à la Pitié.

(Planche I)

(Travail du laboratoire de M. !e D' Rénon, à la Pitié.)

Lorsqu'un obstacle, au niveau des voies biliaires, empêche Técoulement régulier de la bile, on sait que les pigments biliaires passent dans le sang et dans Turine, et on interprète ainsi les phénomènes observés : la sécrétion biliaire persiste, et la bile produite, s*accumulant derrière Tobslacle, distend de proche en proche toutes les voies biliaires. Puis, à Tintérieur de ces voies biliaires dilatées et des tubes hépatiques qui leur font suite, la pression du liquide emprisonné augmente jusqu'à dépasser la pression du sang dans les vaisseaux du foie ; et alors, la bile, gagnant le lieu de pression minima, transsude à travers la paroi du tube hépatique et se déverse dans les vaisseaux sanguins; la cholémie, Tictère est constitué.

Les constatations anatomiques que j*ai faites ne me paraissent guère concorder avec une pareille interprétation des phénomènes; elles tendent, au contraire, à faire admettre une conception pathogénique entièrement différente. Je décrirai d'abord avec détail, dans le présent mémoire, les lésions, telles que je les ai observées, constamment, sans exception. Puis, dans un travail ultérieur, j'exposerai les considérations qui me paraissent découler, au point de vue fonctionnel, des lésions observées.

Mes recherches ont porté sur les cas les plus simples que Ton puisse rencontrer en pathologie, réalisant pour ainsi dire sur l'homme les conditions d'une véritable expérience. Il s'agit en effet de cas purs d'épithélioma de la tète du pancréas ou des voies biliaires, cas où les données du problème sont réduites à un minimum. Un cas de sarcome de Tampoule de Vater, chez le chien, m'a été obligeamment confié par M. le P'G. Petit d'Alfort, et j'y ai pu vérifier la concordance parfaite des lésions observées chez le chien avec celles trouvées chez l'homme.

J*ai écarté systématiquement les faits de lithiase biliaire, d'hépatite chronique avec ictère : on se trouve là, très probablement, en présence de faits complexes, d'une interprétation toujours difflcile.

Je dois insister ici sur une autre remarque préalable. Il est indispensable, si Ton veut se mettre à l'abri de toute erreur d'interprétation, de n'observer que des fragments de foie prélevés assez tôt, et dans des circonstances assez favorables pour que les altérations de putréfaction, souvent d'une rapidité exceptionnelle justement dans les cas d'obstruction biliaire suivie d'ictère, n'aient pas eu le temps d'envahir Torgane. On évitera ainsi de prendre pour des lésions pathologiques des altérations purement cadavériques.

J'ai fixé les fragments de foie à l'alcool absolu, éclairci par le xylol et inclus dans la paraffine. Les coupes, de un centième de millimètre, ont été colorées à l'hématoxyline-éosine. Les images obtenues sont particulièrement démonstratives, et les pigments biliaires tranchent nettement sur le fond rose pâle du protoplasma qui a ùxé Téosine.

J'ai à décrire successivement les lésions des voies biliaires intra-hépatiques, engainées dans le manchon mésenchymateux glissonien, et les lésions des tubes hépatiques qui leur font suite, et dont l'ensemble constitue le parenchyme.

En d'autres termes, j'étudierai le bourgeon hépatique d'abord dans sod étage biliaire, puis dans son étage hépatique proprement dit.

Etage biliaire du bourgeon hépatique.

(Voies biliaires et gaine de Glisson).

Dans les cas où il y a un obstacle à l'écoulement de la bile, ou pour parler plus brièvement, dans les cas de foie biliaire, les travées glissoniennes (espaces et fissures de Kiernan) sont épaissies, du fait d'une néoformation du tissu conjonctif, d'une hyperplasie du mesenchyme. J'ai insisté longuement sur les lésions observées en pareils cas*, et me bornerai ici à résumer les faits que j'ai décrits et figurés ailleurs.

L'hyperplasie du mesenchyme a, d'une part, pour conséquence, l'épaississèment des travées glissoniennes, et, d'autre part, l'hyperplasie corrélative du bourgeon epithelial bihaire dont il assure normalement la nutrition. En particulier, on note que le canal biliaire est modifié dans sa forme. Sa cavité est agrandie, plus ou moins dilatée par un liquide muqueux, filant, teinté par la bile. Ce liquide disparaît d'ailleurs dans les manipulations et ne s'observe que lorsqu'on ouvre les voies biliaires laissées en place. Il est évident que, en outre du «gigantisme» par hypernutrition, il faut tenir compte ici de l'agrandissement par dilatation du canal biliaire obstrué en aval. Mais ce qu'il importe de retenir, c'est que ce dernier facteur mécanique n'est certainement pas, comme on l'enseigne, le seul en jeu. On constate en effet que

* E. GÉRAUDBL. L'hyperplasie du mesenchyme ht'-patique. Archives générales de médecine, 18 juillet 11)05.

Tépithélium biliaire, hyperplasié, forme de nombreuses viliosités saillantes, le tout donnant à la section du canal biliaire, un aspect festonné plus ou moins régulier, assez analogue à celui représenté habituellement comme figurant un canal biliaire hérissé de ses glandes propres. Or, pareil aspect festonné de la section du canal biliaire ne concorde guère avec l'hypothèse que l'agrandissement du canal tient simplement à sa dilatation par le liquide accumulé à son intérieur, car, dans ce cas, la coupe du canal excentriquement distendu par le liquide sous pression qu'il renferme, devrait former un anneau régulier à epithelium aplati et nivelé. Je reviendrai d'ailleurs ultérieurement sur ce fait.

L'hyperplasie du mesenchyme glissonien n'est jamais très considérable, mais les éléments conjonctifs en surproduction n'en débordent pas moins toujours la gaine glissonienne, et, de l'étage biliaire, où ils sont normalement confinés, gagnent le parenchyme, l'étage hépatique, où nous allons les retrouver.

Etage hépatique du bourgeon hépatique.

(Le parenchyme hépatique *).

A s'en tenir aux descriptions classiques, il semblerait que l'aspect du parenchyme hépatique dans les cas de foie biliaire, fût partout uniforme et qu'on dût rencontrer une lésion univoque, frappant indistinctement tout ce parenchyme. Il se produirait une rétro-dilatation des lumières des tubes hépatiques faisant suite à la rétro-dilatation des voies biliaires, sous l'effet de la pression croissante de la bile incessamment sécrétée et dont la voie d'excrétion est fermée. Tout au plus admet-on quelques degrés dans l'intensité de cette lésion, avec un maximum non expliqué dans la zone sus-hépatique (région centro-lobulaire des auteurs), et un minimum dans la zone portale (région périphérique du « lobule »).

La réalité est tout autre. Le parenchyme hépatique est divisé en trois zones présentant un aspect très différent, du fait d'une réaction distincte, particulière à chacune d'elles. En allant des gaines glissnniennes aux veines sus-hépatiques qui centrent les espaces réservés entre les gaines, on rencontre toujours trois territoires, à topographie toujours identique, nettement systématisée {/jg. 1).

Les deux premiers territoires sont taillés dans la zone porte, le plus proche de la gaine glissonienne bordant, comme d'une frange ou mieux d'un manchon, cette gaine glissonienne (espace-porte) voisine. Au delà, le reste de la zone porte forme le second territoire.

Le troisième territoire correspond à la zone sus-hépatique.

n ne s'agit pas là d'une topographie fortuite, existant ici, absente ailleurs, mais d'une véritable réaction spécifique des zones du parenchyme hépatique. Toujours on trouvera réguUèrement distribuées, de la gaine glissonienne à la

* Pour toute cette description, et en particulier, pour la signiflcation des deux zones normales du foie, zone porte et zone sus-hépatique, je prie le lecteur de se reporter à mon mémoire sur Ja structure du foie chez rbomme, paru in extenso dans le Journal de Vanatomie et de U physiologie, mars-avril 1905, et dont un extrait a été publié dans les Archives goDérales de médecine^ 11 avril 1905.

veine sus-hépatique voisine, la frange périgUssonienne, la zone porte proprement dite, la zone sus-hépatique.

Dans tous les cas que j'ai observés, j'ai constaté cette systématisation,

Fig. 1. - Coupe d'un fragment du foie biliaire d'un homme mort après -1 mois diolèiv d'un épilhélioma de la tête du pancréas.

tin«u T'Z'Vr'*'" -"'""'T •'".P^'-onchyme hépatique en S territoires nettement distr«?.v: ,^° .""'"" dooea'Of gUssoniemies (espaces-portes) aux veines sus-hépatiques on trouve toujours, et dam. le même ordre, la frange périglissonienne qui se confond avec lespace-porte qu'elle semble élargir; - la zone porte proprement dile, avec ^g tûb^ fà'vir'H*'' '?'" ^^ <="""!«« d'apparence normalef- la'^zone sas-hépatlque^œ^^^ h^ veme de même nom, ou les tubes hépat.ques, disloqués, ont éparpillé l^ure cdlul^

Siru'de'laZ: 3:;^^^"" ^^"-^'^ ^"''•^ '^^ •=''""'«^ «' - s-observent^q^a*:

La systématisation apparaît plus nette encore sur les préparations colorées où la iw.n~

penghsson.em.e est rose, la zone porte violette, et la zone sus-hepatiTeVauio bJïn ^

toujours semblable à elle-même, avec une constance, une réRularitë frappantes. °

C'est d'ailleurs cette différence de réaction des trois territoires du parenchyme hépatique et la rigueur dans la systématisation de ces territoires, qui donnent au foie biliaire une apparence tout à fait spéciale, rappelant beaucoup celle du foie cardiaque. Cette systématisation apparaît en effet à l'œil nu ; le foie biliaire se présente macroscopiquement comme un foie muscade, au même titre, avec la même netteté que le foie cardiaque. Le contraste est le même entre les zones du parenchyme différemment teintées. Les nuances qui créent ce contraste, seules, ne sont pas les mêmes : la zone sus-hépatique est violacée dans le foie cardiaque, brun verdâtre dans le foie biliaire ; la zone porte a dans les deux cas à peu près même teinte, jaune brun. A vrai dire, la zone jaune brun dans le foie biliaire ne comprend pas toute la zone porte comme dans le foie cardiaque ; il faut en distraire la frange périglissonienne spéciale ou foie biliaire, frange d'ailleurs peu épaisse et qui, à l'œil DU, apparaît plutôt comme un épaississement de la gaine glissonienne, je vais montrer pourquoi.

Frange périglissonienne.

L'existence de cette frange périglissonienne résulte de l'envahissement du parenchyme hépatique par l'hyperplasie du mesenchyme qui déborde la gaine glissonienne.

J'ai énuméré plus haut les effets de l'hyperplasie de ce mesenchyme dans la gaine glissonienne elle-même, et l'ai fait brièvement, priant le lecteur de se reporter pour les détails à l'étude complète que j'ai consacrée ailleurs à ce processus. Pour la même raison, je me borne à rappeler ici que le mesenchyme hyperplasié, envahissant la frange porte immédiatement voisine, substitue, par Tordinalion d'une partie des éléments cellulaires produits en capillaires de nouvelle formation, au régime normal de circulation parenchymateuse, un régime anormal de circulation mésenchymaleuse. J'ai montré qu'il en résulte nécessairement un changement dans le fonctionnement et dans la forme des tubes hépatiques intéressés par ce changement de régime. Ceux-ci subissent la métamorphose biliaire régressive, ces tubes hépatiques métamorphiques ressemblant beaucoup aux tubes biliaires proprement dits dont ils partagent désormais le mode de nutrition. La frange périglissonienne apparaît alors comme un véritable élargissement de la gaine glissonienne et macroscopiquement se confond avec elle. Elle est d'ailleurs constituée, comme elle, par des tubes « biliarisés » (pseudo-canalicuies biliaires) au milieu d'un tissu conjonctivo-vasculaire : l'étage biliaire du bourgeon hépatique s'est développé au détriment de l'étage hépatique sur lequel il empiète. J'ajoute que l'hyperplasie mésenchymateuse, de même qu'elle était peu marquée dans la gaine glissonienne a de même envahi relativement peu le parenchyme, et que ses conséquences sont par suite peu importantes. En particulier, on comprend combien minime est le retentissement de ces lésions légères sur l'artère hépatique et sur la veine porte. D'une part, le territoire nouveau annexé à l'artère hépatique étant très étroit, cette artère ne grandit pas de façon appréciable et n'apparaît pas plus musclée. D'autre part, les débouchés capillaires fermés à la circulation porto-sus- hépatique étant très peu nombreux, la veine porte n'en subit^pas de rétro-dilatation notable.

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Fig. 2. — Portion grossie de la Ûgure i.

Elle est destinée à montrer le délail des lésions des .S zones.

La frange périglissonienne apparaît en haut et à droite de la flgure, avec ses tubes hépatiques ayant subi la métamorphose régressive biliaire, du fait des nouveaux rapports qu'ils contractent avec le tissu mésenchymateux b^'perplasié qui a débordé Tespace-porte et envahi le parenchyme. Ces tubes hépatiques métamorphiques (pseudo-canalicules biliaires] sont caractérisés par la réduction du protoplasma, d'oîi le rapprochement des noyaux des cellules, dont le nombre semble augmenté.

La zone porle montre des tubes hépatiques normaux, avec leurs dimensions habituelles: le protoplasma des cellules est net de toute surcharge pigmentaire et les noyaux sont bien dessinés. Çà et là, «Sipparaît une lumière tubulaire dilatée, et remplie par un amas biliaire; mais le fait est, dans celte zone porle, exceptionnel.

La zone sus-hépatique présente un contraste marqué avec la zone porte : là, les tubes hépatiques sont disloqués; les cellules, disjointes, irrégulières, sont à peine reconnaissables, et disparaissent à peu près vers le centre de la zone sus-hépatique (en bas et à gauche de la flgure); le protoplasma est chargé do pigments biliaires et les noyaux 60nt ratatinés, mal colorés, ou souvent ont dii^paru. Enlre les cellules atrophiées, persiste Tamas biliaire irrégulier, trop petit pour l'espace qu'il centre.

Zone porte (ïlégion périphérique du « lobule »).

L'aspect de la zone porte est très difTérent de celui des deux zones adjacentes entre lesquelles elle est interposée, frange périglissonienne déjàdécrite, zone sus-hépatique que je décrirai ultérieurement. Dans cette zone porte, les tubes hépatiques sont réguliers, formés de cellules volumineuses, bien colorées, avec un noyau d'apparence normale, à nucléoles bien distincts. Entre ces cellules, la lumière du tube hépatique n'est pas visible, comme normalemenU A plus forte raison n'y a-t-il pas à parler ici de dilatation de cette lumière, de dilatation des capillicules biliaires. Tout au plus, en quelques rares endroits, apparaît une lumière tubulaire remplie d'un bloc biliaire. Mais c*est là une exception. Dans la zone porte, je le répète, car je suis ici en contradiction formelle avec toutes les descriptions classiques, les tubes hépatiques ne présentent aucune dilatation ^ Ils apparaissent, comme normalement, à la façon de cylindres pleins. Je noterai, en passant, la netteté des espaces intercellulaires, mais pareil fait se voit ailleurs, par exemple dans le foie cardiaque.

Il est une autre constatation, en contradiction encore avec les données classiques, que je signale : dans la zone porte, le protoplasma des cellules hépatiques ne contient pas de pigment biliaire. Exceptionnellement, on notera sur une cellule appartenant manifestement à cette zone quelques granulations jaunâtres, dans le voisinage du noyau ; mais, en général, l'absence d'enclaves biliaires est caractéristique de cette zone. Ce lait, très important, comme on le verra plus loin, a été méconnu et pourrait être discuté. Aussi vais-je signaler quelques causes d'erreurs possibles dans l'interprétation des figures, et prévenir les objections qu'elles pourraient sembler légitimer.

L'endothélium des capillaires, d'une part, est toujours bourré de granulations biliaires ; dans la lumière des capillaires, se trouvent, d'autre part, les mêmes granulations, soit incluses dans une cellule nucléée, probablement un leucocyte, soit incluses dans une masse homogène, anucléée, teinte en rose par l'éosine et sur Tidentification exacte de laquelle je ne puis pas me prononcer. Si donc, la coupe n'est pas fine, il est aisé de considérer ces pigments biliaires comme des pigments inclus dans les cellules hépatiques, alors qu'ils sont en réalité contenus dans des cellules endothéliales ou lymphatiques, voisines de ces cellules hépatiques, les images des unes recouvrant celles des autres. Et comme ces granulations intra-endothéliales se retrouvent sans distinction au niveau des capillaires dans tout leur trajet, à travers la zone porte comme à travers la zone sus-hépatique, on pourrait conclure de la présence dans la zone porte de ces granulations, considérées à tort comme intra-épithéliales, alors qu'elles sont en réalité intra-endothéliales

* Dans les Traités classiques^ on admet bien une différence dans la dilatation des lumières iubulatres, au niveau du centre du lobule (zone sus* hépatique) et au niveau de la périphérie (zone porte), le degré maximum de dilatation étant atteint dans la zone sushép.atique. Le fait sur lequel j'insiste ici est tout différent; il ne s'agit pas d*une question de degré dans la dilatation des tubes hépatiques, mais d'une différence qualitative de réaction des tubes, au niveau des deux zones.

OU intra -capillaires, que les cellules de la zone porte contiennent du pigment.

Il est une seconde cause d'erreur. J*ai, dès le début de ce travail, signalé la facilité avec laquelle s'altère le foie, quand il y a eu obstruction biliaire, et insisté sur la nécessité où Ton est de borner les recherches aux cas où le foie n*a pas subi de trop graves désordres, du fait de la putréfaction. J'ai constaté en effet que la putréfaction agit sur les parties du foie qu'elle atteint à la façon d'un véritable mordant, et de telle sorte que les parties mordancées se teignent en jaune, et cela sans aucune élection. Les cellules hépatiques, les capillaires, contenant et contenu, tout, dans la région atteinte, prend une teinte jaune, homogène ; en particulier, les cellules hépatiques sont réfringentes et d'un jaune uniforme, sans granulations: aspect bien difTérent des cellules de la zone sus-hépatique encombrées de pigment. Ces taches jaunes * du foie sont visibles souvent à l'œil nu, sur les foies légèrement altérés ; elles sont nombreuses sur les foies présentant une vacuolisalion sous l'effet des gaz produits par les fermentations anaérobies. Or taches jaunes, aussi bien d'ailleurs que vacuoles, m'ont paru siéger très fréquemment, sinon exclusivement au pourtour des gaines glissoniennes. Cette localisation trouve sans doute son explication dans ce fait que c'est parles gaines glissoniennes que le'parenchyme hépatique est en rapport avec le milieu intestinal et sa flore ; les fermentations cadavériques se produisent par suite d'abord dans les zones portes, et à ce niveau on observera les taches jaunes. De la présence de ces taches dans la zone porte, altération cadavérique et tout à fait distincte d'une pigmentation pathologique, processus vital, il ne faudrait donc pas conclure que la zone porte peut, elle aussi, contenir des cellules hépatiques bourrées de pigments biliaires, et nier la systématisation si caractéristique de cet encombrement pigmentaire, limité en réalité à la zone sus-hépatique.

Enfin, on tiendra compte dans l'appréciation de la topographie exacte d'une zone du parenchyme hépatique de la possibilité pour une racine veineuse sus-hépatique de se trouver excentriquement placée au milieu de l'espace réservé entre les travées glissoniennes. En pareil cas, le parenchyme étendu entre la veine sus-hépatique et la gaine glissonienne voisine n'est plus exactement partagé en une moitié sus-hépatique et en une moitié portale. L'une des zones peut être très réduite.

C'est, par exemple, la zone porte ; et la zone sus-hépatique réclame par suite la majeure partie du parenchyme interposé. Si donc l'on ne tient pas compte de pareille possibilité, et si l'on attribue, suivant la règle habituelle, à la zone porte la moitié du parenchyme adjacent à la gaine glissonienne, on est amené à considérer comme zone porte une partie plus ou moins large de la zone sus-hépatique, et cette dernière étant pigmentée, à conclure que la zone porte peut être pigmentée.

Par une erreur inverse, et dans le cas où, des deux zones situées entre une veine sus-hépatique décentrée et la gaine glissonienne voisine, c'est la zone sus-hépatique qui a subi la diminution maxima, on pourrait de même, pour rétablir l'équivalence idéale des deux zones, emprunter à la zone porte, et

* Ce sont ces taches jaunes qu*on décrit parfois comme des foyers d'apoplexie biliaire.

attribuer à la zone sus-hépatique un territoire parenchymateux non pigmenté et conclure également à tort que la zone sus-hépatique peut ne pas être pigmentée*.

Cet effacement de Tune ou de Tautre zone, par décentrement veineux est d'ailleurs une disposition rare. On reconnaît toujours aisément son caractère exceptionnel et, par suite, on évitera d'en tirer un argument que contredit suffisamment la systématisation typique et générale des régions voisines.

Zone sus-hépatique (Région centrale du «lobule»).

La zone sus-hépatique diffère complètement de la zone porte. La démarcation des deux zones est très tranchée : elle se fait sur une épaisseur de deux à trois cellules au plus. Brusquement, le tube hépatique diminue de volume, se disloque.

Les cellules, ainsi mises en liberté par cette dislocation du tube, témoignent cependant de leurs anciennes connexions par la correspondance même de leurs contours, les saillants de Tune correspondant aux rentrants de Tautre, de telle sorte qu'on pourrait objecter qu*il s'agit là d'une altération artificielle, d'un retrait imputable aux réactifs.

Je ne nie pas que cette disjonction soit peut être moins apparente sur l'organe vivant, les cellules gonffées laissant moins d'intervalle entre elles. Mais il y a là autre chose qu'un artifice de préparation, puisque dans les mêmes conditions de technique, ce phénomène ne s'observe pas sur les foies normaux et puisque des éléments cellulaires sont parfois dans les fentes ainsi créées et n'ont pu y pénétrer que pendant la vie.

Alors qu'elles sont encore relativement conservées dans leur forme et leurs connexions, les cellules réservent entre elles des espaces, le plus souvent occupés plus ou moins complètement par des amas pigmentaires. Ces espaces gardent dans les parties les plus proches de la zone porte une figure arrondie et on peut les considérer, avec les auteurs, comme le capillicule biliaire, comme la lumière primitive du tube hépatique élargie. Mais, dans les parties plus rapprochées de la veine sus-hépatique, leur aspect cesse d'être en rapport avec l'idée qu'on aurait pu se faire tout d'abord d'un canal élargi de plus en plus, sous Taction d'un liquide sans cesse sécrété, et dont la pression a augmenté sans cesse.

Si les faits étaient conformes à l'hypothèse généralement adoptée, on devrait trouver, en effet, une paroi continue, faite de cellules hépatiques, aplaties, refoulées, enserrant, en coupe, un espace circulaire de plus en plus grand. La réahté est tout autre : on constate que les cellules constituant auparavant le tube hépatique sont fortement éloignées les unes des autres ; la lumière idéale du tube disjoint a fait place à un espace irréguUer, rameux, stellaire, non limité, se prolongeant entre les cellules séparées. Ces cellules perdent la netteté de leur contour, leur forme devient plus ou moins arrondie,

' J'ai figuré la seconde de ces dispositions, dans la planche I de mon travail sur le foie cardiaque. On y voit une grosse veine sus-hépatiquo décentrée, et la diminution corrélative de la zone sas-hépatique voisine, [qui a presque entièrement disparu, laissant à peu près au contact veine sus-hépatique et zone porte.

78 EMILE GéRAUDEL

en même temps qu'elles s'ati*ophient. Mais jamais elles n'apparaissent comme comprimées, aplaties, refoulées.

En résumé, si Ton suit, dans la zone sus-hépatique, depuis les confins de la zone porte jusqu'à la veine sus-hépatique, le tube hépatique, on constate que dans sa portion la plus proche de la zone porte, les cellules qui le constituent admettent entre elles un espace assez régulier qu'on peut, à la rigueur, concevoir comme la lumière ancienne du tube dilaté. Mais, dans la portion plus proche de la zone sus-hépatique, l'espace réservé entre les cellules apparaît, non plus comme produit par la distension du tube hépatique dont la paroi aplatie serait excentriquement refoulée, mais comme résultant du retrait plus ou moins régulier des cellules hépatiques, atrophiées et disjointes.

Au milieu de ces espaces réservés entre les cellules hépatiques voisines, se trouve un amas biliaire. Sa couleur varie du jaune d'or au jaune brun ou vert. Sa forme est assez régulière, plus ou moins arrondie en coupe transversale; sur une coupe longitudinale, il prend l'aspect d'une chenille, hérissée de prolongements latéraux pénétrant entre et dans les cellules hépatiques de bordure. Dans le cas où le tube hépatique est encore reconnaissable, l'amas pigmentaire en remplit assez exactement la lumière. Mais s'il s'agit d'un espace irrégulier, mal limité par les saillants et les rentrants des cellules hépatiques disjointes et atrophiées, la forme de l'amas biliaire n'a plus aucun rapport avec la forme de l'espace qu'il centre. Au milieu d'un espace rameux, irrégulier, se prolongeant entre les cellules du pourtour, l'amas biliaire garde sa forme arrondie, relativement régulière. Entre la forme de l'amas biliaire et la forme de l'espace intercellulaire, le rapport qui existe encore dans la partie paraportale de la zone sus-hépatique a cessé d'exister dans la partie para-sus-hépatique de cette même zone. L'amas biliaire n'a gardé le contact avec les cellules hépatiques que dans la première de ces régions, où les cellules sont peu atrophiées, ot il a perdu ce contact avec les mêmes cellules dans la seconde région, du fait du retrait de ces cellules, plus altérées, plus atrophiées à ce niveau.

On ne peut guère objecter ici que, l'amas biliaire représentant une partie solide ou solidifiée de la sécrétion biliaire, il faut tenir compte d'une partie liquide, enrobant le calcul, et ayant déterminé l'ectasie tubulaire, partie liquide qui aurait disparu pendant les manipulations. Car il n'en faudrait pas moins pour cela expliquer comment un liquide sous pression peut déterminer par refoulement la production d'espaces stellaires, limités par ces rentrants et ces saillants. Au surplus, la possibilité même de pareille déformation serait-elle admise, qu'on se heurterait encore à une autre difficulté : l'espace inlercellulaire n'étant pas clos, puisque les cellules hépatiques sont disjointes, il est impossible d'admettre que le liquide sécrété par les cellules ne fuse pas hors de cet espace intercellulaire, et l'on né voit plus du tout comment expliquer la dilatation hypothétique de ce tube à claire-voie, ni même l'hypertension du liquide qu'il n'enferme pas.

J'ajouterai que les amas biliaires apparaissent parfois comme constitués par des strates concentriques, le centre étant plus dense, plus opaque, que la périphérie. De plus, tel amas biliaire est en un point de la coupe d'un beau jaune d'or, et dans le voisinage immédiat, un autre amas est verdâtre.

Cette différence de couleur, et, par conséquent, de nature chiinitjue, au moins en ce qui concerne le degré d'oxydation, atteste Tindépendance dans révolution de ces deux masses voisines; si elles sont nées par solidification d'un contenu d'abord liquide, il a fallu que les solutions mères d'où elles proviennent aient été au préalable fragmentées en lacs séparés. Ce ne sont pas des calculs nés par cristallisation au sein d'une masse primitivement homogène continue ; ce sont bien plutôt comme des boues résultant de l'assèchement primitif, sur place, des mares biliaires, représentant elles-mêmes la sécrétion surplace des groupes des cellules hépatiques devenues indépendantes. Les liquides encore sécrétés dans les premiers moments qui ont suivi rétablissement de l'obstacle efficace à l'excrétion, se sont solidifiés par assèchement progressif, et, fragmentés en lacs indépendants, se sont oxydés de façon plus ou moins profonde. En même temps, les cellules qui jusque là, enfermaient entre elles ces boues, se sont plus ou moins atrophiées, et plus ou moins écartées de l'amas biliaire qui jalonne encore par sa présence le lit de i*ancien ruis.seau biliaire, désormais à sec.

En résumé, si l'on peut admettre avec les classiques que la sécrétion biliaire a persisté assez longtemps pour produire le liquide nécessaire à la formation des boues biliaires, et pour dilater légèrement les lumières tubulaires, il faut d'autre part conclure que ce dernier stade des phénomènes intra-hépatiques consécutifs à l'établissement de l'obstacle à l'excrétion a été assez court, et que les espaces réservés entre les cellules de la zone sus-hépatique, s'ils occupent la place de Tancienne lumière tubulaire (capillicule biliaire) ne représentent plus du tout, dans la suite, cette lumière dilatée par une sécrétion persistante, mais sont produits par le retrait progressif des cellules de bordure qui s'atrophient jusqu'à disparaître, aux confins de la veine sus-hépatique. L'écart entre les amas biliaires et les cellules hépatiques voisines augmente en réaUté avec l'atrophie des cellules hépatiques ; c'est le contenant qui se rétracte, non le contenu qui refoule. Admettre avec les classiques que ce refoulement de la paroi tubulaire par le contenant biliaire a lieu, c'est admettre ce fait au moins inattendu que la cellule hépatique sécrète de plus en plus de bile, qui la refoule de plus en plus, au fur et à mesure que cette cellule s'atrophie ; d'où cette conséquence logique et non moins bizarre que la cellule fournit le plus de bile, quand elle est le pliis atrophiée.

Les cellules de la zone sus-hépatique présentent des lésions très particulières. Je viens de montrer que leurs rapports sont modifiés au point qu'elles perdent tout contact et que le tube hépatique cesse d'exister en réalité dans la zone sus-hépatique. Leur forme et leur structure sont également très altérées. Elles sont diminuées de volume, irrégulières, inégales, éosinophiles ; puis, elles perdent toute affinité tinctoriale, au point de devenir à peine visibles.

Mais leur caractéristique la plus intéressante et la plus nette, c'est la présence, au sein du protoplasma, de granulations, d'enclaves biliaires, de calibre variable. Ce sont tantôt de petites granulations plus ou moins régulières, incluses dans ce protoplasma, tantôt des amas biUaires situés à l'intérieur des vacuoles de sécrétion, et des canaux intra-cellulaires temporaires, parfois en continuité avec les masses analogues décrites plus haut et

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qui jalonnent i*axe des anciens conduits intercellulaires. Souvent, ces granulations, ponctuant une masse amorphe, signalent seules par leur présence le cadavre d'une cellule sus-hépatique, amorphe, anucléée, incolore.

L'abondance des granulations intracellulaires et la présence des boues biliaires au centre des espaces réservés entre les cellules disjointes des anciens tubes hépatiques, concourent à donner à la zone sus-hépatique où ces masses sont confinées, une teinte jaunâtre qui la différencie immédiatement de la zone porte où, nous Tavons vu, le pigment ne se rencontre que dans les cellules endothéliales des capillaires, et jamais dans les cellules hépatiques elles-mêmes.

Le noyau des cellules de la zone sus-hépatique est altéré. Il diminue de volume, se fonce, se contracte : les nucléoles ne sont plus distincts (picnose); ailleurs, ce noyau se fragmente, s*effrite (chromatolyse) ; enfin, nombre de corps, bourrés de granulations biliaires, apparaissent comme les débris de cellules mortes et anucléées : ces corps sont d'ailleurs difficiles à identifier.

Les altérations si marquées que je viens de signaler dans les cellules de la zone sus-hépatique et qui contrastent avec l'intégrité au moins relative des cellules analogues dans la zone porte, n'intéressent que les cellules des tubes hépatiques, l'élément glandulaire proprement dit. Celte systématisation des lésions ne vaut que pour les éléments épithéliaux. Les éléments vasculaires d'origine, de nutrition, de fonctionnement tout différents n'y sont pas soumis ; ils sont en effet semblables à eux-mêmes dans l'une et l'autre zone. Dans la zone sus-hépatique, les cellules endothéliales se comportent comme dans la zone-porte ; ici et là, elles sont bourrées de granulations pigmentaires fines, régulières et de calibre uniforme. Cette uniformité de calibre et cette régularité de forme donnent nettement l'impression que les pigments biliaires inclus dans cette cellule endothéliale, ne s'y sont pas déposés, accumulés passivement, mais ont été absorbés par la cellule et sont le témoignage d'un processus actif : il s'agit, en d'autres termes, du résultat d'un travail protoplasmique : d'où la régularité et l'apparence des matériaux inclus. C'est une absorption, ce n'est pas un encombrement. Le fait est facile à constater, surtout si l'on compare les cellules endothéliales prises dans une zone porte, c'est-à-dire dans un endroit où, seules pigmentées, elles se détachent nettement sur les cellules hépatiques non pigmentées, avec les cellules épithéliales de la zone sus-hépatique voisine. Le contraste est remarquable entre les cellules endothéliales non altérées, ponctuées finement de granulations régulières et égales, et les cellules hépatiques atrophiées, encombrées brutalement de masses pigmehtaires, irrégulières et inégales.

Le contenu des capillaires parenchymateux n'est pas, comme la paroi, partout semblable à lui-même. La différence porte sur les globules rouges. Alors que dans la zone porte, ils sont aisément reconnaissables et fixent bien réosine, dans la zone sus-hépatique, au contraire, ils se raréfient et n'apparaissent plus que comme des disques incolores, pour disparaître tout à fait dans les régions proches de la veine sus-hépatique. Il me paraît évident que nous avons affaire ici à une lésion cadavérique. Après la mort,il est infiniment probable qu'une véritable érythrolyse se produit au niveau de la zone sus-hépatique, et j'incline à admettre qu'elle est en rapport avec la distribution du pigment biliaire confiné dans cette même zone. L'altération cadavé-

rique par sa systématisation confirme de la sorte la systématisation du phénomène biologique qui la conditionne.

Il résulte de cette érythrolyse in vitrOy pourrait-on dire, et localisée précisément dans la zone sus-hépatique si altérée, qu'on a une grande difficulté à repérer les capillaires, seulement reconnaissables, ici et là, aux points où la coupe a intéresse une cellule endothéliale à noyau normal et à protoplasma régulièrement pigmenté. Au total, dans le foie biliaire, la zone sus-hépatique avec ses masses amorphes, incolores, disjointes, avec ses capillaires vidés de leurs globules rouges, ne rappelle plus guère la zone sus-hépatique normale. Le tube hépatique a cessé d'exister à ce niveau ; seuls, les amas biliaires qui persistent signalent la place de l'ancienne lumière, et permettent un groupement approximatif des cadavres cellulaires que l'on ordonne autour d'eux.

Si je résume les faits essentiels que j'ai toujours constatés sur les foies que j'ai pu examiner, je trouve d'une part une hyperplasie du mesenchyme hépatique avec ses conséquences, je veux dire au niveau de la gaine glissonienne (espace-porte), la multiplication des éléments conjonctifs et la prolifération de l'épithélium biliaire, et au niveau de la frange parenchymateuse envahie la métamorphose biliaire des tubes hépatiques — et, d'auti'e part, je trouve dans le parenchyme proprement dit, dans l'étage hépatique de la glande, une disjonction des cellules du tube hépatique exclusivement localisée dans la zone sus-hépatique, avec atrophie et surcharge biliaire des cellules ; dans cette même zone sus-hépatique, des calculs biliaires jalonnent les lumières tubulaires conservées ou non.

Il m'a paru intéressant de me rendre compte de la valeur relative de ces deux altérations différentes. J'ai pu observer, depuis le début jusqu'à la fin, chez une femme de 36 ans, un ictère que l'examen anatomique a démontré être consécutif à un epithelioma en virole du canal hépatique, immédiatement à son origine, contre la face inférieure du foie. L'observation clinique et le protocole d'autopsie ont d'ailleurs été publiés in extenso dans les Bulletins de la Société anatomique (1901) (Voir Pl. I).

L'intérêt très réel de ce cas, indépendamment de ce fait que des circonstances particulières m'ont permis de suivre sans interruption la malade depuis le premier jour de l'ictère jusqu'à la mort due à l'hémorrhagie profuse qui succéda à une tentative d'intervention chirurgicale, réside surtout en ceci que cet ictère typique, analogue à celui réalisé expérimentalement par la ligature des voies biliaires, a eu une durée relativement assez exceptionnelle de onze mois, et encore cette durée a-t-elle été vraisemblablement écourtée artificiellement par l'acte opératoire.

Je possède donc, comme document, un foie biliaire âgé de près d'un an.

D'autre part, parmi mes autres cas, je retiendrai ici comme terme de comparaison, l'un d'entre eux dont révolution fut nettement arrêtée également par Tacte opératoire, après deux mois d'ictère, et non du fait d'une altération surajoutée, capable de compliquer le problème.

Le parallèle entre ces deux foies biliaires d'âge différent me semble des plus suggestifs.

Journal de phtsiol. et de pathol. qénbr., 1906« 6

Je dirai de suite qu'il montre que les deux ordres de lésions observées dans le foie biliaire ne marchent pas du même pas et ont une destinée très différente.

Il faut mettre nettement d*un côté Thyperplasie du mesenchyme, et de Tautre Tatrophie avec surcharge biliaire de la zone sus-hépatique.

L'hyperplasie mésenchymaleuse dans le foie vieux comme dans le foie jeune est très faible et en particulier la frange de métamorphose biliaire ne dépasse guère 4 à 5 cellules environ. Mais il y a plus ; le foie biliaire vieux ne présente pas une frange métamorphique plus étendue que le foie biliaire jeune. Et si j'ajoute que, au cours des recherches expérimentales que je poursuis en ce moment, de concert avec nion collègue et ami M. Chirié, nous avons observé que 24 heures suffisent déjà à rendre évidente cette métamorphose, il me parait légitime de conclure que j'ai affaire d'une part, à une lésion précoce, immédiate et, d'autre part, à une lésion qui ne progresse pas. La cause nocive qui détermine l'hyperplasie mésenchymateuse, cause que j'ignore d'ailleurs, a donc une action presque immédiate. Et, d'autre part, son effet cesse rapidement, sans que je puisse dire ici si c'est parce que la cause d'irritation est supprimée ou parce que bientôt elle cesse d'être efficace, du fait d'une sorte d'immunité rapidement acquise par le tissu d'abord sensible. L'hyperplasie mésenchymateuse est donc une lésion rapidement installée et arrêtée aussitôt : c'est une lésion fixée.

L'atrophie sus-hépatique est, au contraire, une atrophie progressive. La comparaison du foie biliaire jeune et du foie biliaire vieux est fort intéressante a ce sujet. Le foie ancien est beaucoup plus atrophié dans sa zone sushépatique que le foie jeune. A ce point de vue, les figures annexées à ce travail sont des plus significatives. Pour occuper à peu près même surface, le grossissement de la planche 3 faite d'après le foie biliaire ancien est plus que double du grossissement de la figure 2, faite d'après le foie biliaire jeune. En d'autres termes, une même région parenchymateuse, composée d'une zone porte et d'une zone sus-hépatique adjacente est moitié moins étendue dans le foie vieux que dans le foie jeune. A l'œil nu, d'ailleurs, le fait est notable et se traduit par un moucheté plus serré de la coupe de l'organe.

Mais, de plus, cette atrophie est restée localisée à la zone sus-hépatique. La zone porte est restée indemne et, malgré les onze mois d'ictère, de « rétention », la zone-porte n'a pas un tube hépatique dilaté, pas une enclave biliaire : elle apparaît aussi indemne sur l'un et sur l'autre foie. Elle ne s'est pas laissé pénétrer, éclater, disjoindre, alors que s'effritait de plus en plus et disparaissait la zone sus-hépatique.

Quant à la zone sus-hépatique, si l'atrophie cellulaire y a progressé, réduisant de plus en plus les cellules, la surcharge biliaire n'y a pas augmenté : les amas biliaires n'ont pas un volume plus grand ni un degré de concentration plus marqué ; il n'y a pas plus de bile dans la zone sus-hépatique aacienne que dans la zone sus-hépatique récente.

Il m'a semblé qu'il y avait plutôt une diminution dans la quantité du pigment tant intracellulaire que intratubulaire. A ce point de vue la comparaison des deux foies vient confirmer notre première impression que ces

amas biliaires sont des dépôts anciens, eu voie de dessèchement, de réduction et non des dépôts actuels, en voie d'accroissement.

L'atrophie du foie biliaire est donc une atrophie progressive et une atrophie systématisée, n'envahissant jamais, quelle que soit la durée de la c rétention », la zone porte.

Conclusions.

Dans le foie d'obstruction biliaire, il n'y a pas de rétro-dilatation des tubes hépatiques, au niveau de la zone porte.

La parenchyme hépatique ne réagit pas uniformément à l'obstruction biliaire, mais se scinde principalement en deux zones ; la zone porte et la zone sus-hépatique. La zone porte reste intacte; la zone sus-hépatique s'atrophie progressivement et se charge de pigments biliaires.