Acte de décès de décédé le à heures

du profession de Âgé de ans , ne à

département d demeurant à (il faut énoncer si la personne

décédée est mariée, veuve on ^libataire, et, si elle est mariée, les nom et prénoms du survivant, et, s'il est possible de les savoir, les noms de ses père et mère) , fils de et de

Sur la déclaration h moi faite par le citoyen (on mettra les noms , prénoms, professions , domiciles des témoins , et s'ils sont parents, voisins ou amis) , demeurant à profession de qui a dit

être d défunt , et par le citoyen demeurant

à profession de qui a dit être d

défunt . Et ont signé. (Si les déclarants ne savent signer, il en sera fait mention.-^ Si le décès a été constaté à la suite d'un accident, par un officier de police , il en sera fait mention , et le procès-verbal sera relaté.)

Constaté par moi maire d faisant les

fondions d'officier public de l'état civil, soussigné.

ÀoU de mariage.

Mairie d

Arrondissement communal d

Du jour du mois de Pan de la république française.