Acte de naissance de né le à heures du

ff is de (il faut énoncer les nom du père et de la mère , la profession du père et son domicile , et s'ils sont mariés. — Si l'enfant est naturel , on énoncera les noms du père et de la mère , s'ils sont déclarés, en ajoutant , non mariés y et indiquant par qui est faite la déclaration. — Si l'enfant a été exposé , on relatera le procès-verbal de l'officier de police , suivant l'art. 10 du titre 3 de la loi du 20 septembre 1792).

Le sexe de l'enfant a été reconnu être....

Premier témoin ,

Second témoin (il faut énoncer les noms , prénoms , âge et domiciles des témoins , qui doivent être majeurs).

Sur la réquisition à nous faite par ( la réquisition doit être faite par le père , ou , h son défaut , par le chirargien ou la sage-femme , suivant l'art. 3 du titre 3 de la même loi).

Et ont signé (si aucun des témoins ou déclarants ne sait signer, il en sera fait mention).

Constaté suivant la loi , par moi maire d

faisant les fonctions d'officier public de l'état civil.

AeU de décéi.

Maire d

Arrondissement communal d

Du jour du mois de l'an de la république française.