Diagnostie positif
Dans quels cas doit-on discuter le diagnostic de kalaazar ?
I1 devra l’être, dans les régions où cette maladie est épidémique, toutes les fois qu’on se trouvera en présence de fièvre à type palustre, de fièvre à type continu rappelant plus ou moins la fièvre typhoïde, de syndrome dysentérique, d’altération progressive de l’état général.
En somme, excepté les syndromes cardiaques, pulmonaires et nerveuses, tous les autres syndromes peuvent constituer un mode de début du kala-azar, et on doit y penser quand les circonstances étiologiques rendent cette hypothèse plausible. Dans les autres régions endémiques, notamment dans le bassin méditerranéen, on ne peut di: cuter un diagnostic de la même facon ; les fièvres conti nues où intermittentes, les troubles coliques, les altéra tions de l’état général seront bien plus souvent produites par le paludisme, les typhoïdes, la fièvre de Malte, les dysenteries, la tuberculose, etc. que par le kala-azar. Aussi ce n’est qu'après avoir éliminé toutes ces affections qui sont les plus fréquentes que l’on sera autorisé à pratiquer des ponctions de foie ou de rate.
Ceci nous explique que la plupart des cas de kala-
azar dans la région méditerranéenne n’ont été diagnostiqués qu’à la période d'état, la maladie ayant pu, dans ses débuts, simuler n'importe quelle affection. O" devra discuter le diagnostic de kala-azar à la période d'état quand on sera en présence d’un malade présentant les quatre symptômes majeurs que nous avons décrits : fièvre, ansmie, splénomégalie, hépatomégalie.
Les formes anormales comme les formes de début seront souvent une surprise d’une ponction de foie ou de rate que l’on se sera résolu à pratiquer en désespoir de cause,
TI. — Diagnostic de laboratoire
Le diagnostic de kala-azar ne peut être que soupçonn“ par l'examen clinique, seule la découverte de leishmanirs dans l'organisme du malade permet de l'affirmer. C’es: un point sur lequel tous les auteurs sont d'accord depuis longtemps ; les méthodes indirectes sont encore trop récentes pour qu'on puisse en connaître exactement la valeur.
La recherche de leishmanias dans le sang périphérique est le procédé le moins dramatique, mais c’est bien là le seul avantage qu’on puisse lui reconnaître. Si on n'a pas la chance de trouver des corps de leishmanias en établissant la formule du malade, il est à notre avis inutile d’insister. Certaines statistiques donnent un nombre inpressionnant de résultats positife, mais en y regardant de plus près on s'aperçoit qu’un nombre consid rable de lames ont dû être examinées. Patton sur un: série de 84 cas, à bien trouvé des leishmanias dans le sang périphérique chez 74 malades, mais il n’a obtenu un résultat positif
au premier examen que dans 42 cas
pl
au deuxième que dans 13 cas, au troisième que dans 18 cas, au quatrième que dans 5 cas,
et au cinquième que dans 2 cas
et chaque examen comportait la recherche sur plusieurs lames. Shortt, Sribas Das et Chiranji Sal ont eu 78,70 % de résultats positifs. (358 fois pour 455 malades). Ils n'ont trouvé que 2.168 globules blancs parasités, soit 1,5 par lame de sang, 1ls ont compté en tout 3.210 leishmanias, soit 2,3 par lame. Autrement dit, en examinant deux lames de sang, qui contiennent plusieurs centaines de globules blancs, on n’a que trois chances de rencontrer des globules parasités. Il faut avoir vraiment tron de chance ou de patience. On à voulu rendre cette recherche plus facile par l’étalement en goutte épaisse. Mukherjee emploie un autre procédé : il laisse sédimenter le sang dans un tube, et il étale pour l’examen le sang qui se dépose au fond du tube. Nicolle et Comte centrifugeaient le sang citraté pour séparer les globules rouges et les globules blancs, mais ils n’ont pas obtenu de cette méthode des résultats aussi satisfaisants qu'ils lPespéraient. D’autres auteurs ont deshémoglobinisé le sang avec une solution d'acide acétique avant de le ce:trifuger.
La culture du sang sur milieu NNN peut donner des résultats positifs, c’est une méthode simple qu’on néglige peut-être à tort.
La recherche des leishmanias dans les leucocytes de la sérosité d’un vésicatoire à été proposée par Cummins: Nicolle dans trois cas n’a obtenu qu'un résultat positif.
La ponction osseuse ne semble pas offrir d'avantages
qui compensent les difficultés qu’elle présente.
L’excision d’un ganglion lymphatique superficiel a éts
merci
proposée par Cochran, on peut aussi ponctionner les ganglions.
Enfin, il y a deux organes profonds qu'on ponctionne pour rechercher les parasites, ce sont le foie et la rate.
La recherche des leishmanias peut être faite soit par l'examen d’un étalement après coloration au Giemsa, soit par culture sur milieu NNN.
Quelle est la valeur de tous ces procédés employés pour mettre en évidence la présence de leishmanias ?
L'examen direct du sang est une méthode de valeur médiocre, comme nous lavons vu : elle le reste malgré tous les artifices de laboratoire employés. (D'après son expérience personnelle la recherche des parasites dans le sang périphérique prend un temps extrêmement long: et elle est fréquemment négative quel que soit le procété employé, dans un cas au moins 400 leucocytes ont été examinés sans qu'un seul corps de Leishman-Donovan ne soit trouvé) Bramachari.
L’ensemencement du sang périphérique donne de bien meilleurs résultats. Das Gupta à obtenu, dans les cas non traités, une culture positive dans la proportion de 100 %. Bramachari et Maitz sur 440 cas ont obtenu 97 % de ré sultats positifs.
La ponction de la rate montre des leishmanias avec une très grande fréquence par le simple examen d'un frottis coloré, mais la culture du suc splénique donne encore un peu plus souvent des résultats positifs. D'après Napier on décèle la présence de parasite dans 90 % des cas à examen direct, mais 11 y a des cas ou trois et même quatre ponctions sont négatives, cependant dan: ces cas l’ensemencement donne une culture de flagellés. Bramachari sur une série de 190 cas a trouvé des leishmanias dans 185 par le simple examen d’un étalement, et dans 190 par culture. Chez les malades en traitement on
obtient plus longtemps des résultats positifs par culture que par l’examen direct.
L'examen direct du sue hépatique peut être négatif alors que l’examen du suc splénique est positif.
La recherche du parasite dans les ganglions n’a pas donné de bons résultats à Bramachari.
En résumé, les meilleurs moyens sont
l’ensemencement du sang périphérique qui donne un pourcentage important de résultats positifs et qui est facilement accepté par le malade ;
la ponction de la rate avec examen direct ou encore mieux ensemencement du suc retiré.
Ce sont là des moyens à employer couramment.
Peut-on remplacer la recherche du parasite par des moyens indirects de diagnostic : traitement par l’antimoine, réactions de floculation ?
Il est certain qu’un traitement inefficace par lantimoine ne permet pas d'éliminer le Kkala-azar : inversement un traitement efficace permet-1l d'affirmer le kalaazar ?
Les réactions de floculation sont-elles toutes spécrfiques ? La réaction de Gaté et Papacostas ne l’est certainement pas, la réaction de Chopra et Gupta à l’uréa-stibamine peut être rendue positive par l'absorption de quinine (Lebernardie et Laffite B. S. P. E. 1929). Maïs l'application du photomètre de Vernes à ces procédés donnera peut-être des résultats plus fidèles.
