OBSERVATION X

PREMIER CAS DE KALA-AZAR D'ORIGINE MAROCAINE ŒUERISON PAR L’ACETYL-AMINO-PHENYL DUPS TN APRES DE SOUDENSTEPENYEL)

Klippel et Monier-Vinard. Bulletin de la Soc. Med.

des Hôp. de Paris. Séance du 20 janvier 1922

Mlle X..., âgée de 25 ans, a toujours eu une santé excellente. En novembre 1920, elle va au Maroc, où elle y remplit les fonctions d’'infirmière à l’hôpital de Meknè:. Elle y est parfaitement bien portante jusqu’au comme:cement de mars 1921. À ce moment, elle présenta un petit abcès de la voûte palatine qui survint soudainement cans cause locale bien appréciable. Son incision fit écouler 2 ou 3 gouttelettes de pus et 1l se cicatrisa aussitôt sans laisser de traces.

Une semaine plus tard, la malade avait soudain un grand accès fébrile, température : 40° et à partir de &e moment commençait une longue période de maladie, de gravité progressivement croissante. Chaque jour se produisait de la fièvre sous forme d’accès violents, d’abor1 quotidiens, plus tard biquotidiens. Quand Paccès était unique, il survenait vers le milieu de la journée et, si}

y avait deux accès dans les 24 heures, le second se développait dans les premières heures de la nuit. Chacun d'eux débutait par un frisson de 1 à 2 heures de duré, suivi d’une période de chaleur sèche à laquelle mettait fin une abondante crise sudorale. À chaque accès la ternpérature atteignait 40° à 40°5. La défervescence fébrile à 37° était complète et se maintenait pendant quelques heures, sauf s’il se produisait deux accès consécutifs. auquel cas la descente de l’accès précédent n’était qu'a. morcée. |

Cette série d’accès quotidiens ou biquotidiens se pour: suivit à partir de la dernière semaine de mars jusqu’au 10 mai environ. Durant ces huit semaines de nombreux examens de sans furent faits en vue de rechercher lhématozoaire du paludisme, ils furent tous négatifs. Néanmoins on administra du sulfate de quinine à la dose journalière de 1 gr. 50, tantôt par voie digestive, tantôt par injection intra-musculaire et intraveineuse, maïs quel que fut le procédé employé, la médication ne diminuait en rien la fréquence ni la violence des accès.

Une détente dans l’état fébrile se produisit pourtarit vers le 5 mai. À dater de ce jour, la violence des accès décrut, la température ne dépassant pas 39° et même à partir du 10 mai jusqu’au 25 mai les accès firent défaut, la température vespérale ne s’élevant qu'à 37°8 ou 38°. « Nous verrons plus loin que cet amendement de la fièvre, que l’on pourrait être tenté d'attribuer à la thérapeutique quinique instituée d’une façon continue pendant les huit semaines précédentes, est en réalité an phénomène habituel dans le cycle thermique du kalaazar. »

À la date du 26 mai les accès fébriles reparaissen:, leur violence est plus grande qu'auparavant (40° à 41°) leur fréquence augmente aussi, car dans les 24 heures, il s'en produit désormais au moins deux et parfois trois, eu

sorte que la rémission thermique intercalaire était brèv: et presque toujours incomplète.

Diverses recherches de laboratoire furent encore pour-suivies et dans des sens divers : toutes furent négatives, l’hématozoaire faisait défaut, les hémocultures restaient stériles, les selles ne contenaient pas d’amibes. La médication quinique reprise avec énergie et continuité, restait sans résultats.

Le 20 juin la malade dont l’état allait empirant, était rapatriée en France, et C’est à partir de son arrivée à Paris, le 25 juin qu’elle à été soumise à notre observa-

tion.

À ce moment l’état général de la malade est précaire : les accès de fièvre subsistent, se produisant au nombre de deux à trois dans les 24 heures ; la température s’élevant chaque fois à 40° et parfois au-dessus. Le sommeil est mauvais, la faiblesse musculaire augmente de jour en jour, au point que la malade ne peut bientôt plus, malgré sa remarquable énergie, se tenir debout sans être soutenue. Le teint est terreux, les muqueuses sont décolorées, la fonte musculaire très accusée.

L’émaciation des membres contraste avec l’augmentation de volume de l’abdomen. Celle-ci est due à l’hypertrophie de la rate. Cet organe remplit l’hypocondre et le flanc gauches, la région épigastrique et déborde à droite la région ombilicale de deux travers de doigt. Les dimensions exactes sont 38 em. dans son plus grand diamètre, sur 17 em dans le sens transversal. L’organe à une consistance dure et ferme, sa surface est parfaitement régulière, il n’est pas douloureux à la palpation, la malade accuse à son niveau des sensations de pesanteur et de gonflement à l’occasion de chacun des accès.

Le foie n’est que très légèrement augmenté de volume dépassant de 2 cm. le rebord costal.

Les fonctions digestives sont mauvaises, l'appétit est à peu près nul, la langue est d’un rouge vif, d'aspect vernissé.

Rien à signaler du côté des autres appareils. Le pouls est régulier, variant dans sa rapidité en proportion avec la température. Les urines ne contiennent ni sucre n1 albumine.

En raison des caractères objectifs des accès fébriles considérés isolément, nous pensâmes tout d’abord, commes les premiers observateurs, qu'il s'agissait d’une infection palustre, tant les accès étaient cliniquement identiques à ceux du paludisme. Mais la quinine donnée à nouveau par voie buccale, à la dose de 2 gr. par Jour. ne changea en rien la marche de la fièvre. Abandonnant donc, au bout de peu de jours, l'hypothèse d’une infection palustre, qui ne fournissait pas sa preuve ni hématologique, ni thérapeutique, nous fûmes conduits par une analyse plus minutieuse de la marche générale de la maladie et par certaines données cyto-hématologiques à envisager celle de kala-azar.

Plusieurs jours de suite, nous pratiquâmes des frotti's de sang obtenu par piqûre de l'oreille en vue de rechercher les parasites de Leishman. Tous furent négatifs.

Le 3 juillet, nous pratiquâmes une ponction capillaire de la rate, après avoir pris la précaution de donner à la malade une potion contenant 6 gr. de chlorure de alcium. Aucun incident fâcheux ne survint au cours mi à la suite de cette exploration.

Cette ponction nous permit de recueillir environ IT gouttes de sang dans lesquelles étaient en suspension de petits fragments de substance splénique.

L'examen des frottis, dont nous donnerons plus loin la description montra de nombreux corps de Leishmar:. M. Mesnil, à qui nous soumîmes aussitôt nos préparutions, les considéra comme tout à fait démonstratives.

Dès ce moment nous devions nous appliquer à adm:nistrer un traitement à base d’antimoine. Un compterendu analytique des bulletins de l’Institut Pasteur nous conduisit à lire Particle original de M. Ph. Manson-Bahr (Lancet 29 juillet 1930) dans lequel cet auteur rapportait le très remarquable résultat obtenu dans un cas de kala-azar, analogue au nôtre par son évolution et sa gravité, par un composé organique d’antimoine : le Stibényl. Nous écrivimes aussitôt à cet auteur pour lui demander son opinion actuelle sur ce produit, les dos?s auxquelles 11 convenait de l’employer, et enfin où nous pourrions nous le procurer, car ce médicament qui est de fabrication allemande est introuvable en France. Nous adressons nos très vifs remerciements à M. Mac. son-Bahr qui s’empressa de répondre à nos questions, nous encourageant à user de ce médicament et nous indi: quant une maison anglaise de produits pharmaceutiques qui pouvait nous en envoyer.

Mais la gravité de l’état de la malade ne permettait pas d'attendre dans l’inaction l’arrivée nécessairement un peu longue du médicament, et nous entreprîmes sans tarder un traitement par le tartrate d’antimoine. Celuici fut donné à la fois en potions et en injections intramusculaires. Nous écartâämes pour le moment la voie veineuse parce que des injections de quinine et de méd:caments divers avaient rendu presque inutilisables les veines du pli du coude, et, comme le Stibényl devait être administré par voie intraveineuse, nous ne voulions pas risquer d’obturer définitivement les rares veines encore perméables avant d’avoir en mains le médicament duquel nous attendions l’action la meilleure.

La potion de tartrate d’antimoine était dosée de teile sorte qu'une cuillère à café contenait 2 ctg de ce produit, et l’on en donnait 3 cuillères à café par jour.

La solution injectable de tartrate d’antimoine contenait

2 cte de ce produit par centimètre cube, et une injection de 2 eme était faite chaque jour dans les muscles fessIers.

Ce traitement fut poursuivi du 6 au 18 juillet. Il ne s’en suivit aucune modification favorable, et même perdant cette période la température ne présenta que des rémissions de plus en plus incomplètes, se stabilisant en plateau continu vers 39°, présentant des paroxysmes uni ou biquotidiens jusqu'à 40°5. Les troubles digestifs s’ascentuèrent, l’anorexie devint absolue et une légère diarrhée se produisit. La recherche des corps de Leishman pratiquée dans les féces fut négative, en sorte qu'il #st vraisemblable que cette diarrhée était essentiellement d’origine médicamenteuse.

Nous recûmes le Stibényl à la date du 20 juillet, et à ce moment l'état de la malade était véritablement très mauvais. Suspendant ce jour-là toute autre médication, nous injectâmes dans la veine saphène 5 ctg de Stibényl, et les jours suivants nous poursuivons le traitement de la facon suivante

DOUCE TER 12 cte.

2Æuillets ses 20 cte.

20nunIetee 30 cte.

2euilete 2 20 ctg.

DIU. 12 ctge.

A partir de la première injection, les accès furear. moins violents et de jour en jour l’aemé thermique s'abaissa d'une façon régulière atteignant 37° le premier août ; le pouls suivait une marche parallèle, s’abaissant de 110 à 70 pulsations, l'état général s'’améliorait d’une facon très sensible, l'appétit et le sommeil se rétablissaient et les forces angmentaient de jour en jour. Fa formule hématologique enfin marquait aussi un pro-

grès favorable (augmentation de 300 mille globules rouges et de 600 globules blancs par m/m8.)

La quantité totale de Stibényl injectée pendant cette période du 22 juillet au premier août de 79 ctg. (?) Le 2 août la malade fut transportée à la campagne où le traitement fut poursuivi par les soins du Dr Zimmerman de la façon suivante : en août tous les 4 jour: une injection intraveineuse de Stibényl, scit trois injecinjections à 20 ctg: et deux à 30 ctg ; au total 1 gr. 20. A ce moment suspension du traitement pendant 3 semaines, Puis du 11 au 28 septembre on fait tous les quatre jours une injection intraveineuse (0gr. 20, 0 gr. 30, 0 gr. 40, 0 gr. 50, 0 gr. 40), soit 1 gr. 20, et à partir de ce moment la suppression du traitement à été définitive. En effet, la marche de la température témoignait de l'arrêt de l’infection. Du premier au 15 août, elle oscilla régu- Hèrement entre 37° et 37°5. À partir du 15 août, ell2 s’est maintenue avec une fixité remarquable entre 36°5 et 36°9. D'autre part, les examens de sang successifs montraient une amélioration progressive et rapide de la formule hématologique. Enfin l’état général de la ma- . lade redevenait dès le milieu d’août assez satisfaisant pour qu'elle puisse se lever, marcher, puis bientôt faire des courses en automobile, et enfin se livrer à des sports violents sans en ressentir la moindre fatigue.

La rate enfin diminuait progressivement de volume. Voici les dimensions successives de cet organe qui ont été enregistrées. Le premier juillet, 38cm/19; le 20 juillet, 40cm/19; le 31 juillet, 36cm/15; le 22 août 23cm/12 le 21 novembre, 18cm/10.

Nous avons revu Mlle X.. le 21 novembre ; cliniquement et hématologiquement elle est revenue à une santé parfaitement normale, et nous croyons pouvoir dire qu’elle est complètement guérie. Sans doute la rate a des dimensions encore supérieures à la normale (18/eml1C)

mais nous ne pensons pas que cette hypertrophie légère soit autre chose qu'une augmentation de volume, en quelque sorte résiduelle et probablement définitive, car l'état général excellent, la température et la formule hémoleucocytaire normales, ne conduisent pas à interpréter cette légère hypertrophie comme symptômatique d'une infection persistante, mais plutôt comme le vesti ge de l’inflammation et de la congestion chronique dont vet organe a été le siège.

Recherches de laboratoire Formule

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