OBSERVATIONS

ÏI. — TROIS CAS DE KYSTES DERMOIDES A SYMPTOMATOLOGIE -

MÉTRORRAGIQUE.

Observation Première

Observation type due à l'obligeance de M. le professeur de Rouville (Clinique privée), suivie de l'examen histologique de l'utérus et des annexes.

Mile J..., 38 ans, a été réglée à 15 ans et demi; jusqu'à l'âge de 33 ans, ses règles ont toujours été normales ; elle perdait à dates fixes, modérément et sans douleur, pendant cinq à six jours. Il y a cinq ans, et sans cause apparente, sa menstruation devient ifrégulière, des ménorragies abondantes apparaissent, entrecoupées de périodes d'aménorrée ; Mlle J... passe, de temps à autre, deux mois sans voir, puis ses règles deviennent {rès abondantes, très prolongées (dix, quinze jours). Ce régime menstruel se maintient trois ans, après lesquels disparaissent les périodes d’aménorrée et s’accentuent les hémorragies, qui se prolongent pendant la presque totalité du mois. Six mois avant que je fusse appelé auprès d'elle par son médecin, le docteur Apostolakis, les pertes rouges étaient devenues continuelles, c'était un écoulement sanguin per-

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manent, obligeant Mile J... à se garnir, entrecoupé de flux hémorragiques très violents, dont le dernier{juin 1913) décida la malade, rebelle jusqu’à cette date à tout examen direct, à accepter une consultation. J’ajouterai que Mile J... est une arthritique nerveuse, ayant toujours souffert de migraines, de névralgies diverses et d'une forte conslipalion, alternant parfois avec des erises diarrhéiques. Mais, fait à noter, elle ne s’est jamais plainte de son ventre, et ses hémorragies yénilales graves ne se

sont Jamais compliquées de douleur.

Elle est, au jour de ma visite, dans un état d'anémie profonde, très nerveuse el très impressionnable. La perspective de ma venue la trouble au plus haut point, et vous concevez aisément les difficultés que je dus éprouver à la convaincre de la nécessité d’un examen direct (elle s'était toujours refusée à ceLexamen de la part de son médecin) : le toucher fut particulièrement malaisé, et cela d'autant plus, qu'aux mouvements de défense volontaires et involontaires se joignait, chez la malade, un état de virginité incontestable, utérus débordant la symphyse de deux travers de doigt environ et incliné à droile : col normal refoulé à gauche, le tout difficilement mobilisable, sans grandes douleurs Force me fut de m'en tenir à ces constalalions assez imprécises et d'ailleurs partiellement erronées, et à formuler, sous toutes réserves, le diagnosüc de fibromyome utérin. Une perfection plus grande du diagnostic importait d'ailleurs peu en lFespèce; il y avail 1à quelque chose d'anormal, d'où certainement dépendaient les hémorragies et qu'il fallait, sans attendre, enlever. Fous les appareils sont sains, les urines sont normales.

Mile J.. est dirigée sur ma clinique privée, et deux jours plus lard, Je pratique la laparotomie ; anesthésie à

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l'éther goutte à goutte après injection hypodermique de 2 centigrammes de pantopon. Trendelenburg. L'utérus apparaît de volume inférieur à la normale, et refoulé à droite par une tumeur du volume d’une grosse orange, manifestementincluse dans le ligament largedroit; l'ovaire gauche, absolument libre, a le volume d’un gros œuf de poule, et se montre particulièrement mobile sur ses ligaments élirés ; il est de consistance ferme et de contour lisse et régulier. Je ne vois pas l'ovaire droit ; la tumeur incluse, rénitente, lui appartient sans doute Hystérectomie de gauche à droite, à l'américaine, subtotale; la tumeur incluse se laisse ainsi énucléer, sans se rompre, avec la plus grande facilité. Ligalure, fermelure du moignon, péritonisalion parfaite. Fermeture du ventre à trois plans, sans drainage. Guérison rapide. Quinze jours plus tard, la malade se lève et marcheraït, n'était une paralysie totale des muscles moteurs du pied droit, dont quelques séances d'électricité el. de massage viennent promptement à bout.

Examen des pièces. — L'utérus est petit, mais absolument normal. L'ovaire droit est totalement transformé en une poche kystique d’où sort, à l’incision, une mèche de cheveux noirs baignant dans une bouillie sébacée abondante. Il est impossible macroscopiquement de déceler, à la périphérie du kyste, trace de tissu ovarien. L'ovaire gauche, au contraire du précédent, a conservé, à sa périsphère, une coque épaisse de tissu ovarien discrètement parsemé de petits kystes et limitant un magma sébacé central où baignent de nombreux cheveux noirs,

Les trompes, de volume normal; sont congestionnées, un peu tortueuses, el parfaitement perméables,

Ecamen microscopique {par M. le professeur Massabuau). — La paroï kystique présente une structure dermoïde indubitable ; on y trouve successivement, dans les parties les plus typiques, en allant des parties superficielles vers les parties profondes, un épithélium pavimenteux stratifié du type cutané, avec un développement très marqué des cellules cornées superficielles, des papilles dermiques el d'assez nombreux poils annexés ; en un point, l’épithélium malpighien est épaissi, les cellules ont manifestement proliféré ; quelques-unes d’entre elles se sont aplaties et ont une tendance à s'imbriquer, reproduisant l’ébauche d’une globe épidermique ; dans le derme, on trouve un nombre considérable de glandes sébacées : cette abondante de glandes sthacées constitue même la particularité anatomique la plus importante de cette tumeur ; en cerlains points, la néoformation des culs-desac glandulaires est si intense qu'on a sous les yeux une véritable figure d'adénome sébacé ; quelques glandes sudoripares sont également reconnaissables. Le tissu adipeux est largement représenté dans la paroi kystique. On rencontre quelques amas de Uissu lymphoïde à structure

ganglionnaire ; nous n'avons vu, dans les points étudiés, ni lissu osseux, ni tissu carlilagineux.

Les parties profondes de la paroi kyslique sont formées par du Uissu fibreux dans lequel existent des fentes lymphatiques très dilalées, tellement nombreuses, en certains points, qu'on se dirait en présence d'un Iymphangiome véritable. ;

Atlenant à la paroi kystique, est très nettement reconnaissable un segment de tissu ovarien ; c’est de l'ovaire qui n’a pas subi de très profondes modifications; dans la couche corticale, on voit quelques follicules primordiaux, mais pas de follicules de de Graaf en voie d'’ac-

nie

croissement, une cicatrice de corps jaune, hyaline, volumineuse: on constate, en outre, un certain nombre d’atrésies folliculaires, mais toutes anciennes, et arrivées depuis longtemps au dernier terme de leur évolution, la transformation fibreuse ; elles forment des amas de tissu conjonctif à contours irrégulièrement festonnés, qui tranchent, par leur structure plus compacte et par leur coloration plus claire, sur le stroma ovarien qui les environrie ; quelques-uns sont très reconnaissables par la bande festonnée qui entoure la cicatrice fibreuse ; d'autres sont séparées du tissu voisin par une zone conjonclive très riche en cellules, et qui représente la couche des « theca luteninzellen » dont tous les éléments ont subi la régression conjonctive.

En aucun point de cé fragment d'ovaire annexé à la paroi du kyste dermoïde nous n'avons trouvé ni de corps jaune épithélial, ni d’atrésies folliculaires à leurs stades initiaux, c'est à-dire caractérisés par une hyperproduction de cellules lutéiniques de la thèque ou cellules intersütielles de l'ovaire.

Le stroma ovarien est manifestement épaissi; les vaisseaux sanguins, plus nombreux qu’à l'état normal, sont dilatés et gorgés de sang ; quelques suffusions hémorragiques existent çà et là. La région médullaire de l'ovaire est représentée, dans la préparation, par ses artères hélicines et ses veines nombreuses à parois épaisses.

Au niveau de l'utérus, la muqueuse est très épaisse et présente une névformalion adénomateuse très intense. Dans le chorion de la muqueuse interglandulaire, existent des dilatations vasculaires très marquées, plus exagérées même que dans la muqueuse: en certains points, les vaisseaux sont si nombreux que la lésion prend un véritable aspect angiomateux.

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Observation II

Flaischen (Zeitschrift für Geburst und Gynekologie, 1899.) (In thèse de Eudes). Résumée.

Kystes mucoïdes et dermoides accolés.

Femme ayant eu deux enfants. Avortement il y a un an et ensuite perles sanguines ayant duré douze semaines. Depuis ce temps, la malade souffre de pertes sanguines irrégulières. Dans ces derniers temps, la malade était devenue très malade.

Utérus repoussé à droite et en arrière

À droite et couchée sur lui une tumeur.

À gauche, trois tumeurs au-dessus l'une de l’autre, l'inférieure est grosse comme le poing et située dans le petit bassin.

L'ovariotomie permet de voir qu'il s'agit d'un kyste multiloculaire dont une des cavités kystiques avait Lous les caractères d'un kyste dermoïde.

Cette tumeur est compliquéé par une dégénérescence sarcomateuse diffuse, qui a envahi les parois de ces

kystes.

Observation III

La Gynécologie (année 1905.) Chevé. — Sur un cas de kyste de l'ovaire bilatéral avec hémorragie abondante (Annales méd. chir.. du Centre, 30 juillet 1905).

Une malade, âgée de 30 ans, mariée depuis un an, est prise, à la fin d'une période menstruelle, d'une perte exlrémement abondante. avec douleurs abdominales. On croit à une fausse couche. Les douleurs cessent, mais les

pertes continuent. À l'examen, l'utérus est rejeté en avant par une grosse tumeur remplissant les culs-de sac postérieurs et droit en remontant au-dessus de la symphyse. Cette tumeur était fixe et immobile. En continuant l'observation, on découvrit une petite tumeur surajoutée au niveau de la corne utérine gauche. Le diagnostic fut celui de fibrome A l'opération, il existait deux kystes de l'ovaire, que l'auteur enleva. La guérison se fit sans incident. Le lendemain de l'opération, la malade eut une métrorragie assez abondante due, sans doute, à une congestion utérine post opératoire. L'auteur, à propos de cette observation, insiste surtout sur la difficulté du diagnostic, en raison d'un ensemble de symptômes qui faisaient croire à une grossesse extra-utérine. Dans ce cas, les ovaires, complètement détruits, n'avaient pu donner de ponte ovulaire, et les phénomènes du début qui avaient simulé un avortement étaient vraisemblablement dus à une augmentation de volume brusque du kyste, avee accidents douloureux

et congestifs