— Conduite à tenir pendant la grossesse

Quand la grossesse évolue sans accidents fächeux, quand la présence du kyste ne donne pas lieu à des accidents de compression, quand il n'existe pas de menaces de péritonite par rupture du kyste ou torsion du pédicule, il semblerait qu'on peut s’en tenir à l'expectation. Mais qui garantit que des accidents ne se produiront pas d'ici au terme de la grossesse ? Où trouver l'assurance que le travail ne sera pas compromis? Il faudra intervenir alors et les difficultés de opération se seront accrues de ce long retard.

Presque toutes nos observations relatent la présence d’adhérences nombreuses et solides, sources d’ennuis et de complications, sinon causes d’impossibilité d’extracton. Tandis qu’en opérant plus tôt, ces bandes fibreuses,

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d’abord cellulo-conjonctives, n'auraient pas eu le temps d'acquérir un pareil degré de résistance. Même au cas bien rare où grossesse et travail auront évolué sans accidents, l'extirpation de la tumeur s’imposera après la délivrance, et n'est-il pas plus rationnel alors, opération pour opération, de faire bénéficier la malade d’une intervention précoce qui assurera le libre jeu de la parturition ? « Nous considérons l’expectation comme une méthode d’exception, écrit Vinay, et mieux vaut intervenir. »

Mais à quel genre d'intervention aura-t-on recours? Provoquera-t-on l'avortement, l'accouchement prématuré? Se contentera-t-on d’une ponction suivie ou non d'une incision vaginale ? Est-ce à une ovariotomie qu’on se résoudra ?

L'avortement pour kyste de l'ovaire n’est plus guère ‘pratiqué aujourd'hui, puisqu'il sacrifie du même coup une des deux vies en cause, celle de l'enfant. À une période peu avancée de la grossesse, 1l n’est pas toujours sans danger. L'avortement, s’il écarte les dangers immédiats courus par la mère, laisse la tumeur évoluer.

C'est donc sur le kyste qu'il faut agir, en prenant toutes les précautions opératoires possibles pour permettre la continuation de la grossesse.

Quelques auteurs conseillent la ponction pendant la grossesse. C’est un moyen qui sera à la fois insuffisant et dangereux, dans l'espèce particulière de kyste que nous considérons. « Quand nous aurons rappelé, dit Rémy, qu'on trouve dans l’intérieur du kyste des os, des dents, du issu cartilagineux, nous aurons montré que certains de ces kystes peuvent jouer le rôle de tumeur solide sur lesquelles la ponction restera sans effet. » C’est ce qui arriva dans le cas de Duchesneau (Obs. VIT) et de

Spencer Vels (Obs, XVI), où la ponction ne donna issue à

LÉ aucun liquide. Inutile encore parce qu'on a vu la poche se refermer, le contenu se reproduire. |

Elle est dangereuse parce qu’une faute contre l’asepsie peut transformer la poche en foyer de suppuration. De plus, la position de la tumeur par rapport à l'utérus gravide n’est pas toujours facile à reconnaître, et le trocart, surtout si la ponction est pratiquée à travers la paroi abdominale, pourra blesser Putérus gravide.

Nous rejetterons donc la ponction du kyste dermoïde, au moins comme moyen curatif pendant la grossesse.

C’est à l’extirpation du kyste qu'on aura recours par la voie vaginale où par la voie abdominale L’ovariotomie vaginale à peu séduit les opérateurs. Nous la voyons employée seulement deux fois dans nos observations, une fois par Jacobs (kyste de l'ovaire opéré par la voie vaginale, application de pinces sur le pédicule, guérison en quelques jours, accouchement à terme), une autre fois par Braun dans les circonstances que voici.

Observation XIV

(Braun. — Monalss. f. Geburtu. Gynec, 1900)

Fe

« Femme de 38 ans, VIlTpare, 5° mois de la grossesse, extirpation d’un kyste dermoïde de la grosseur du poing par la voie vaginale ; malgré une hémorragie, guérison

sans trouble de la grossesse».

Malgré les succès de ces deux cas, il nous semble que l'ovariotomie abdominale restera l'opération de choix dans la majorité des faits. Sans doute, en cas de nécessité, en présence du manque d'aides où de précautions antisep-

tiques possibles, dans un milieu isolé, septique, c'est à

— 96 — | l'opération vaginale moins longue, plus facile, qu'on aura recours. Mais toutes les fois que ce sera possible, c’est à l'incision abdominale qu’on donnera la préférence : elle. donne plus de jour, permet de mesurer toute l'étendue des lésions, en un mot elle agit plus radicalement et plus complètement.

On n'oubliera pas, pour diminuer les chances d’avortement, de soumettre la malade à lopium et au viburnum à haute dose. s

Si nous en croyons notre statistique, l'avortement prématuré serait l'exception. Dans les 22 cas d’ovariotomie que nous avons relevés, nous ne trouvons que deux cas d’avortement, et encore faut-il considérer l’âge avancé de la grossesse au moment de l’opération (5° et 7° mois). L'ovariotomie abdominale demande donc à être pratiquée dans les premiers mois. Quant à la vie de la mère, la staüistique est plus rassurante encore, puisque sur 22 interventions 1l n’y a pas un seul cas de décès à regretter. A peine quelques guérisons un peu lentes à signaler.

IT. — Conduite à tenir pendant le travail

Mais l’accoucheur a pu n'être appelé qu’au moment du travail. Que doit-il faire en présence d’un kyste dermoïde entravant la descente du fœtus ?

S1 le kyste est intra-pelvien, c'est à des manœuvres de refoulement qu'ils’adressera tout d’abord. Il fera mettre la femme dans la position génu-pectorale, qui a permis, dans certains cas, le désenclavement d’une tumeur restée intra-pelvienne tant que la femme gardait le décubitus

LT dorsal. « On introduit deux et même quatre doigts dans le vagin ou le rectum et on repousse doucement la tumeur au-dessus du détroit supérieur (Vinay).» Ces manœuvres sont douloureuses et demandent à être faites sous le chloroforme.

L'anesthésie permettra, en même temps, le relàchement des muscles abdominaux, dont la contraction pourrait gêner le. refoulement. On n'insistera qu'avec douceur, se rappelant les faits trop nombreux où pareils essais de réduction ont été suivis d’hémorragie, de rupture, de torsion du pédicule.

Si la réduction de la tumeur est impossible à obtenir ou à maintenir, c'est à la ponction vaginale qu'on aura recours. Etant donnée la consistance particulière du contenu, la ponction devra être, dans l'espèce, entourée de certaines précautions que Fochier recommande dans le Lyon Médical du 4 juillet 1896. On chauffera le trocart avant de ponctionner le kyste dermoïde et on le maintiendra chaud avec des linges imprégnés d’eau à 50°, de façon à lui donner une température au moins égale à celle du corps, 37°, sinon, la graisse, maintenue à l’état liquide dans la poche par la chaleur intérieure, se coagulera en arrivant dans le trocart dont les parois sont froides.

La ponction, même entourée de ces utiles précautions, ne donnera pas toujours une diminution suffisante du volume de la poche. Si le kyste dermoïde contient des parties dures, osselets, dents, cheveux, cartilages, louverture faite par le trocart ne pourra leur livrer passage ; l'obstacle persistera.

Nous rapportons dans les différents chapitres, 8 cas de kystes dermoïdes ponctionnés au moment du travail pour permettre la sortie du fœtus. Dans 2 cas la ponction a été

suivie de succès. Dans 3 cas elle est restée sans effet etn’a

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permis l'évacuation du contenu qu'après élargissement de l'ouverture laissée par la canule. Enfin, dans ? cas elle a permis l'accouchement, mais a donné lieu à des accidents de péritonite dans les suites de couches. Même dans les cas où elle a permis la terminaison de l'accouchement, la tumeur s’est reproduite quelque temps après l'accouchement, quelquefois avec grande rapidité, comme dans notre observation [.

Dans certains cas, il n’y a qu'un moyen de donner issue aux parties solides, c’est d'agrandir l'ouverture faite par la ponction; c’est d’inciser la paroi vaginale postérieure.

Voici comment Fritsch, cité par Vinay, règle les grands points de l'opération : « La paroi vaginale postérieure est mise à découvert par le spéculum ou les valves — anti-

septie minutieuse du champ opératoire — suivant la ligne médiane du vagin, intision de 4 centimètres, commençant immédiatement en arrière de la lèvre postérieure du col. Incision couche par couche ; ouverture du kyste, fixation des bords de la poche à la paroi du vagin, évacuation et nettoyage ». Une fois la poche vidée, on provoqueraimmédiatement les contractions utérines. Si laccouchement tarde trop à se faire, forceps dans le cas de survie de l'enfant, basiotripsie si le fœtus a succombé : la cavité sera de nouveau largement lavée après la délivrance et deviendra, pendant les suites de couches, l'objet des soins antiseptiques les plus minutieux.

Ce mode d'intervention est bien préférable à l'emploi du forceps sans ponction. D'abord, dans plus d’un cas,

le volume de la tumeur empêchera l'introduction des

branches. De plus, même si on à pu saisir la présentation, .

le forceps chargé de la tête va produire l'éclatement du kyste dermoïde en pressant contre là paroi. (Observation

VIT. Ce n'est donc qu'en présence d'un peut kyste et

a. | — 59 — - d une partie fœtale déjà Ces que dnbt du Lforceps sera indiqué.

On a conseillé aussi la version, mais elle n’est pas tou-

jours possible, et par les déplacements qu'elle va apporter dans la position de la tumeur, n’expose-t-elle pas à une rupture, à une torsion de pédicule ? Pi

Enfin, dans le cas où l’on n'aurait pu évacuer la poche

par la voie vaginale, le choix ne porte guère qu'entre la craniotomie quand le fœtus a succombé, et la laparatomie quand il est vivant. « Pour ma part, dit Pozzi, je n’hésiterai pas à faire la laparatomie pour reconnaître si lablation du kyste est possible. L'ovariotomie lèverait lobstacle, et l'accouchement n'aurait plus de peine à se faire. Dans le cas contraire, l'opération césarienne ou l’opération de Porro ne me paraissent pas plus graves pour la mère, que les violences aveugles et excessives exercées par les voies naturelles, et l'on a en outre, ainsi, l’avantage de sauver l'enfant». Hergott (thèse de Berthollet, Lyon, 1894, p.59) n'hésita pas, même dans le cas de péritonite généralisée. « C’est, dit-il, la seule chance de salut qui nous reste ».