CHAPITRE PREMIER

Historique et classification.

Il existe deux ordres de formations kystiques possibles dansl’utérus. Les unes sont fréquentes et se présentent comme complications ou dégénérescences de tumeurs primitives, telles que fibromes, sarcomes, ce sont les tumeurs fibro-kystiques dans lesquelles le kyste ne se présente que comme un élément surajouté et secondaire. Les autres où le kyste se présente comme une entité morbide isolée, évoluant pour son propre compte, pouvant coïncider avec d’autres lésions pathologiques de l’appareil génital, mais pouvant aussi se présenter comme phénomène unique en dehors de toute affection utérine. Nous ne nous occuperons que de ces derniers.

Dans une première période où de nombreux faits cliniques sont publiés leur existence semble indubitable. Les observations de Bouvier (1), d'Atlée (2), ne permettent guère de les mettre en doute. Mais à cette période 1l semble encore impossible d’en déterminer la nature. L’anatomie pathologique n'était pas encore née et toutes les

observations ne sont que des faits isolés sans précision scientifique

(1) Bouvier, Kyste interstitiel de l'utérus, Bull. de l’Acad. roy. de médecine,

t. IV, 1839-40, p. 598.

(2) Arcée, Volumineux kyste de l'utérus, American Journal of the Medical

Sciences, t. XIX, 1843. 5

aucune. Ce sont des obsérvations curieuses pour l’époque, mais desquelles on ne peut tirer aucune déduction car l’élément essentiel, l'examen histologique, fait défaut ; les auteurs émettent des suppositions à leur sujet mais ne précisent rien.

En 1847 parait le mémoire de P.-C. Huguier sur les kystes de la matrice et sur les kystes folliculaires du vagin. « Nous désignons sous le nom de kystes de la matrice, dit Huguier, de simples poches membraneuses, closes, uniloculaires, pédiculées ou sessiles, développées dans l'épaisseur de la substance utérine, ou bien sur l’une des surfaces, sous la membrane muqueuse ou la membrane séreuse qui la tapissent, renfermant du mucus ou de la sérosité,ayant pour siège essentiel le tissu cellulaire sous-séreux, ou les follicules muqueux de l'utérus. » Il n’est pas possible d'affirmer davantage l'existence des kystes utérins et de préciser leur localisation sous-séreuse, interstitielle ou sous-muqueuse. Cette classification basée sur le siège pouvait paraître suffisante en 1847, elle nous paraît inadmissible actuellement, car la situation du kyste ne présume en rien de sa nature. La classification de Huguier en kystes muqueux et kystes séreux a toutefois le mérite d'être basée sur l'observation et n’en constitue pas moins un premier document dans l’histoire des kystes de l’utérus

Sept ans plus tard L. A. Ferrier signale l'existence de kystes de la muqueuse du corps de la matrice et en donne ‘une description avec cinq observations à l'appui.

En 1857 apparaît la thèse de Grenet sur les kystes folliculaires de l'utérus.

Demarquay, en 1876, rapporte un cas de tumeur kystique qu'il figure dans son Traité clinique des maladies de l'utérus.

En 1880, Lebec, dans sa thèse sur « Les tumeurs fibro-kystiques et les kystes de l’utérus », attache également une grande importance à leur siège. S'il ne parle pas des kystes muqueux signalés par Huguier 1l établit une distinction très nette entre les kystes sous-péritonéaux, généralement multiples, siégeant dans le tissu cellulaire

sous-péritonéal et même jusque dans les ligaments larges, quelque-

fois si petits qu'ils peuvent passer inapereus et les kystes vrais, développés dans l'épaisseur des parois utérines, mais principalement dans le fond. Ces kystes, dit-il, ont l'air de petites loges creusées dans l'épaisseur de la paroi utérine.

L'étude des kystes utérins semble alors entrer dans une phase nouvelle. C’est la période de négation.

Perret en 1898, s'appuyant sur l'opinion de Legueu, prétend que « les kystes séreux simples de l'utérus n'existent pas en tant que tumeur primitive et distincte ».

Druon dans sa thèse en 1899, nie leur existence. « Quant aux kystes de l'utérus, dit-il, décrits autrefois comme des productions en quelque sorfe essentielles, ayant une évolution propre et indépendante de tout processus néoplasique, ils ne sont plus admis à l'heure actuelle ; on les considère comme des tumeurs kystiques dont la portion solide, a subi, dans sa totalité, la transformation cavitaire. »

Nous ne pouvons plus admettre à l'heure actuelle des affirmations aussi positives. Que par ignorance de l'anatomie pathologique, des faits aient été mal interprétés, cela est possible, c’est même vraisemblable. Mais nous ne pouvons nier des observations contrôlées par l'examen nécropsique. Du fait que nous ne comprenons pas ou ne nous expliquons pas un cas, nous ne pouvons le nier. Il existe dans l'utérus comme dans tout autre organe, corps thyroïde, encéphale ou mésentère des kystes ; mais il faut distinguer. Nous savons que sous le nom générique de kystes, on classe des affections bien différentes par leur pathogénie et leur constitution anatomique. Beaucoup d’entre eux, constatés cliniquement, n’ont eu leur explication qu'à la faveur de notions embryologiques récentes. Il en sera certainement de même pour l'utérus. Il nous semble, qu'à l'heure actuelle, 1l est déjà permis d’affirmer l'existence de quelques-uns d’entre eux et si d’autres restent encore inexpliqués, il est permis d'espérer que dans un avenir prochain, ils prendront place à côté de ceux que nous connaissons déjà.

Dans une étude complète des kystes utérins, il ne nous est pas

permis d’en négliger aucune variété. Si l'intérêt de l’une d’elles prime

les autres, nous lui ferons une plus large place ; mais dans une étude d'ensemble comme celle-ci, tout kyste doit être classé et étudié séparément. Cette classification, nous l'avons déjà dit, ne saurait avoir d'autre base qu’une base anatomique et étiologique tout à la fois.

Huguier avait déjà reconnu qu'il existe dans l'utérus des kystes muqueux et des kystes séreux. En laissant de côté pour l'instant ces derniers, nous ne retiendrons que les premiers. L'ensemble des kystes dits séreux semble avoir trouvé, dans ces dernières années, une explication plus satisfaisante que celle qu'on en donnait jadis. Depuis les travaux de Rieder Klein, Recklinghausen, Maudach, Pick, Baraban et Vautrin, il semble que ces kystes séreux ne sont autre chose que des kystes congénitaux ayant leur origine dans les débris wolffiens ou mülleriens que nous avons signalés dans le parenchyme utérin.

Nous avons recueilli également quelques observations de kystes sanguins. Ceux-ci, très rares à la vérité, ne semblent être que des complications angiomateuses, car nous laisserons de côté, bien entendu, les kystes sanguins où la présence du sang n’est due qu'à une dégénérescence du kyste primitif.

Enfin, on peut observer dans l’utérus comme partout ailleurs, des kystes hydatiques dont la localisation sur cet organe peut en modifier l'évolution normale.

Quant à l'existence de kystes dermoïdes, elle nous paraît bien problématique. La seule mention que nous en trouvions dans les auteurs est cette assertion de de Sinety : « On a observé également dans l’utérus des kystes dermoïdes contenant des cheveux et des dents » (1). Shoemaker, dans l’American Journal of Obstetrics de 1896, publie une observation qu'il intitule : « Uterine dermoïd ». Après lecture de cette observation, nous ne sommes pas encore convaincu. L'auteur considère, il est vrai, qu'il s'agissait de masses dermoïdes, nées de la paroi utérine, mais quelques lignes plus haut, il

nous dit que Kneass qui examina la pièce trouva du tissu fibreux

(1 De Singry, Manuel pratique de gynécologie et des maladies des femmes. Paris, 1879, p. 472.

et un nodule qu'il considéra comme du fibrome avec dégénérescence calcaire. Ne s’agirait-il pas dès lors d’une tumeur fibreuse dégénérée ? Cela nous paraît probable.

À la section de Gynécologie du « College of Physicians of Philadelphie » où cette observation fut rapportée le 19 mars 1896, le D' Penrose déclara ne connaître au’un seul cas de tumeur dermoïde de la paroi utérine ; mais il ne fournit aucune indication bibliographique à ce sujet,

Nous nous croyons donc en droit de rejeter jusqu’à plus ample informé l'existence des kystes dermoïdes de l'utérus et ne rappelle-

rons que pour mémoire l'observation de Shoemaker.

OgBs, DE SHoEmMAKER.— Uterine dermoid, hysterectomy. The American Journal of obstetrics, 1896, p. 859.

J. B..., 58 ans ; mariée à 19 ans. IT pare. 1% enfant mort-né ; 2e vécut 5 semaines. Puberté à 16 ans. Réglée toutes les 4 semaines pendant deux jours, douleurs le premier jour, ménopause il y a 14 ans.

La malade est ménagère ; robuste, de petite taille. Après cessation complète des règles pendant 13 ans, elle eut il y a un an une perte de sang abondante, qui se renouvela depuis par intervalle et tout dernièrement pendant 7 jours. Un écoulement grisâtre ou rosé s'échappe continuellement de l’utérus, dégageant une odeur infecte. Autrefois il ressemblait à de l’eau boueuse. Douleur vive constante au niveau de l'abdomen et dans le dos. Amaigrissement depuis un an. Mictions fréquentes et douloureuses. Il y a deux semaines frisson et fièvre, mais actuellement la température est redevenue normale,

Examen. — Vagin sénile ; parois œdématiées autour du col de l’utérus.

Utérus augmenté de volume,de #4 pouces en longueur. Fond adhérent en bas et en arrière. Mouvements limités vers le bas ou en haut, mais on ne sent pas d'infiltration sur les côtés de l'utérus ou en avant du rectum. La paroi antérieure du canal cervical est érodée et saigne au moindre attouchement. On ne trouve pas dans le col d'infiltration caractéristique d’affection maligne.

Diagnostic : tumeur maligne du corpsde l'utérus.

L’hystérectomie abdominale décidée fut précédée d’un curettage. La curette pénétra immédiatement dans une large cavité à parois minces et aussitôt il s’'écoula une matière molle, caséeuse, d'aspect sarcomateux. Par l'irrigation et la curette on fil sortir une grande quantilé de matière crémeuse, mélée de sang, on tamponna le col avec de la gaze

iodoformée.

Puis on fit l'hystérectomie abdominale totale. La malade guérit.

Examen des pièces. — En fendant l'utérus, on constate que sa cavité forme un sac capable de contenir deux onces. Les parois étaient partout régulières, épaisses d’un quart de pouce environ. Dans la paroi postérieure au-dessous de l'origine de la trompe gauche, on trouve enfoui un nodule dur, d'un demi-pouce de diamètre. Il restait encore dans la cavité utérine, plusieurs amas caséeux, libres, de forme arrondie et du diamètre de 1/2 à 3/4 de pouce, qui écrasés entre les doigts dégageaient une odeur fétide.

Examinés au microscope, ils étaient constitués de détritus granulograisseux et de longs cristaux, gras, analogues à des cheveux ; dissous rapidement dans l’éther, ils donnèrent naissance à des plaques de cholestérine ; mais pas de vrais cheveux ni d’épithélium.

Il ne s'agissait pas d’actinomycose.

L'examen de la masse incluse dans la paroi utérine montra du lissu fibreux, quelques pelites cellulès rondes, et du tissu musculaire, mais nulle part de l’épithélium.

Kneass, qui examina les pièces,considère le nodule comme un fibrome avec dégénérescence calcaire.

L'auteur considère qu'il s'agissait de masses dermoïdes nées de la paroi utérine et projetées ensuite dans la cavité.

S'il est concevable que l’épithélium de la cavité utérine puisse subir la dégénérescence graisseuse, il n'est pas aisé d’expliquer la rétention de grandes quantités des matériaux résultant du processus, puisque l’orifice était largement ouvert. Il n’ÿ avait pas de lésions des trompes. Les deux ovaires étaient petils.

Nous diviserons donc les kystes de l'utérus en : 1° Kystes muqueux ou folliculaires ;

2° Kystes hydatiques ;

3e Kystes embryonnaires ;

4° Kystes, dits séreux ;

ee .

»° Kystes sanguins.