CHAPITRE II

Kystes muqueux.

Ces kystes, dit Huguier, « peuvent siéger au niveau de l’orifice supérieur (cervico-utérin) et même à 1 ou 2 millimètres au-dessus, sur les limites inférieures de la cavité du corps. Nous n’avons jamais rencontré ces tumeurs dans cette cavité même, ce qu’explique, au reste, très bien la rareté des follicules muqueux proprement dits dans cette portion de l'utérus ».

« On conçoit même que, dans certaines circonstances, ils puissent remonter dans la cavité du corps, tout en prenant naissance dans celle du col. »

Ainsi donc Huguier, s’il admet les kystes folliculaires du col de l'utérus, nie absolument la possibilité de ces mêmes kystes dans le corps de l'organe.

Nous laisserons de côté l’étude des kystes folliculaires du col, connus depuis longtemps sous le nom d’œufs de Naboth, pour ne nous occuper que des kystes muqueux du corps de l’utérus.

En 1854, L. A, Ferrier dans sa thèse, sur « Les fongosités utérines, les kystes de la muqueuse du corps de la matrice et les polypes fibreux de l'utérus », affirme leur existence et rapporte cinq observations.

Trois années plus tard, en 1857, Grenet faisant l'étude des kystes folliculaires de l’utérus signale deux faits nouveaux.

Depuis,nous n'avons pu trouver d'observations nouvelles. Il semble qu’on n'y ait plus prêté attention ou que les assimilant aux œufs de Naboth on ne les ait pas jugés dignes de fixer l'attention. Et cependant leur histoire à peine établie, présente encore bien des points obscurs. Si sept observations bien étudiées et bien analysées suffisent à établir une entité pathologique, il n'en est pas de même quand à

ces sept observations ne sont annexés que des exainens anatomo-

pathologiques incomplets. C’est par analogie qu'on à pu dire que ces kystes folliculaires de la muqueuse du corps ne diffèrent pas de ceux du col. Leur existence, quoique rare, paraît nettement établie, ilest vrai, mais peut-être de nouvelles observations accompagnées d'examens histologiques plus détaillés apporteront des documents nouveaux dans la question qui nous occupe.

Étiologie. — Si l’on en juge par le petit nombre d'observations que nous avons pu recueillir les kystes muqueux du corps de l’utérus sont très rares, contrairement aux kystes de même nature qui siègent dans le col et qui sont bien décrits depuis longtemps sous le nom d’œufs de Naboth.

Doit-on attribuer cette rareté, à la rareté même des follicules muqueux dans cette portion de l'utérus, comme le prétend Huguier ?

Non, les glandes de la muqueuse du corps de l'utérus sont sinon plus nombreuses, tout au moins aussi nombreuses que celles du col. Elles deviennent un peu plus rares uniquement vers l’origine des trompes.

Mais si on ne peut se baser sur cette donnée anatomique pour expliquer la rareté des kystes muqueux du corps, il nous semble que les notions physiologiques que nous possédons sur les glandes du corps peuvent nous éclairer en partie.

Tourneux et Hermann ont avancé que la quantité de mucus que fournissent ces glandes est très minime et Launoiïs prétend qu’il ne faut pas considérer ces glandes comme des organes de sécrétion, mais comme des réserves destinées à reconstituer la muqueuse après la menstruation.

Fonctionnant peu ces glandes seront donc peu exposées à subir des altérations pathologiques et il nous semble que c’est là la vraié raison de la rareté de leur transformation kystique.

Les kystes muqueux ne peuvent se développer qu'à partir de la puberté. Avant cet âge leur existence n’est guère possible puisque nous savons que ce n’est que vers l’âge de 8 à 10 ans que les glandes du corps se développent et que ce n’est que plus tard qu’elles acquièrent leur complet développement,

Au contraire, après la ménopause les glandes du corps s’atrophient

très rapidement et ce processus peut à lui seul déterminer la forma-

tion de petits kystes comme l'a démontré Müricke. On peut les voir cependant à un âge moins avancé dans des maladies de l’endomètre et dans quelques formes de l’endométrite chronique.

Pathogénie. — Ferrier et Grenet, les seuls auteurs qui rapportent des observations de ces kystes, les rapprochent des kystes du col et admettent à leur égard la même explication : hypertrophie des glandes muqueuses.

Mais la raison même de cette hypertrophie nous échappe encore.

Pour que le kyste se constitue il faut non seulement qu'il y ait hypertrophie glandulaire, mais encore oblitération de la glande. Virchow, E. Weber affirment que pendant que toute la muqueuse utérine s’épaissit et se rétracte, il se développe dans la portion supérieure de la muqueuse de très nombreux petits kystes en forme de perles qui doivent leur naissance à l’oblitération des glandes.

Le kyste muqueux ne se présente guère comme un accident pathologique isolé dans la vie génitale de la femme. On ne trouve jamais un kyste unique formant à lui seul toute la maladie ; on a toujours affaire à une véritable dégénérescence kystique. De nombreuses glandes subissent cette transformation ; il semble qu’à un âge où leur rôle régénérateur de la muqueuse n’a plus sa raison d'être,ces glandes subissent une déviation dans leur sens physiologique et que sous une influence pathologique qui nous est encore inconnue, leur orifice se ferme pour emprisonner dans leurs canaux les produits de sécrétion dont l’accumulation va former un kyste. On comprend ainsi que cette dégénérescence atteigne la muqueuse tout entière, et pourquoi cette affection ne se montre jamais à l’âge sexuel de la femme, c’est-à-dire à une période où les glandes du corps ont un rôle nettement défini.

. Aussi nous semble-t-il plus logique d’abandünner le terme de kystes muqueux qui ne parle pas suffisamment à l'esprit pour désigner l'affection qui nous occupe sous le nom de dégénérescence Kystique de la muqueuse du corps de l'utérus.

Anatomie pathologique. — Les kystes muqueux du corps de

l’utérus sont de petites tumeurs sessiles quelquefois pédiculées qu’on observe sur la muqueuse du corps de l'utérus. Elles sont généralement arrondies, d’autres fois pyriformes, mais toujours plus ou moins transparentes.

Le kyste n’est jamais unique ; la dégénérescence kystique de la

muqueuse donne lieu au contraire à la formation de kystes multi-

FiG. 5. — Kystes muqueux de l'utérus (d’après Hueuier). — Utérus dont le col est oblitéré (c) et dont la cavité congestionnée, vasculaire, présente des kystes (ab) faisant saillie dans cette cavité.

ples dont le nombre varie de 10 à 20 et peut atteindre le chiffre de 30 et de 40.

Leur volume n’est pas uniforme. Les uns sont petits, à peine vi-

sibles sous la muqueuse qui les recouvre, et ressemblant à des têtes

d’épingles, les autres plus gros atteignent le volume d'un pois ou d’une petite noisette.

Dans un même utérus on peut observer, à côté les uns des autres des kystes de volume très variable suivant leur degré d'ancienneté.

Ces kystes n’ont aucun siège de prédilection. Partout où il existe une glande un kyste peut se développer ; aussi n’est-il pas un point de la muqueuse où on ne puisse les observer. Les kystes les plus gros ont été vus de préférence dans le voisinage du fond de l'utérus (obs. IIT et obs. V), mais il n’existe aucune raison anatomique qui puisse expliquer ce fait et c’est plutôt une simple coïncidence pathologique. La surface entière de la muqueuse peut être criblée de petits grains lui donnant un aspect rugueux et qui ne sont que de petits kystes en miniature. De ce fond se détachent quatre, cinq ou plusieurs kystes plus volumineux dont la transparence révèle la pureté du contenu. Ils sont plus ou moins brillants, présentant sur leur surface des arborisations vasculaires, très délicates.

La muqueuse du corps de l'utérus paraît légèrement enflammée. On y constate d'habitude une injection vasculaire plus ou moins intenise.

La paroi de ces kystes est généralement très mince et très facile à inciser.

Histologiquement, la paroi est composée d’après Ferrier,de fibres de üissu cellulaire entrecroisées en différents sens, presque toujoursisolées — séparées les unes des autres par une certaine quantité de matière amorphe et contenant des éléments fibro-plastiques, noyaux ovoïdes et corps fusiformes.

Ces kystes sont tapissés intérieurement par un épithélium que Ferrier décrit de la facon suivante :

« Lantôt sur certains kystes, cet épithélium est uniquement de l'épithélium nucléaire semblable à celui qui tapisse les follicules tubuleux du corps de l’utérus. Ce fait est important à noter, parce qu'avec la situation des kystes, il vient montrer que ces produits morbides dérivent de ces follicules distendus outre mesure par un liquide d’une certaine densité. Sur un certain nombre de kystes,

cette couche d’épithélium qui se détache avec une grande facilité et Mercadé 3

etes |

offre au microscope une grande élégance, est formée en partie d’épithélium nucléaire dont nous venons de parler et en partie de cellules épithéliales pavimenteuses dont le noyau est semblable aux épithéliums nucléaires.

« Dans d'autres kystes, mais moins fréquemment l’épithélium pavimenteux l'emporte en quantité, bien qu'il soit toujours mêlé d'une proportion d’épithélium nucléaire et de quelques cellules qui appartiennent plutôt à l’épithélium prismatique qu’à l’épithélium nucléaire. Ce sont les plus gros kystes qui, en général, offrent cette particularité de structure. »

Cette transformation de l’épithélium eylindrique normal ou épithélium pavimenteux serait constante dans ces kystes.

Pour Klob, la paroi interne est en partie tapissée de petites cellules de revêtement arrondies.

Le contenu de ces kystes est généralement transparent, limpide : quelquefois visqueux et filant, albumineux ; parfois même brunâtre.

On y aurait trouvé une fois (Ferrier) une matière jaune ressemblant à de la matière tuberculeuse, mais n’en étant pas dit Ferrier.

Au microscope, on y trouve des globules sanguins, des cellules pavimenteuses libres, voire même des granulations graisseuses et des cristaux de cholestérine.

Etude clinique. — Ces kystes ont toujours été jusqu’à présent des trouvailles d’autopsie. Leur histoire clinique reste done complètement ignorée. Peut-être même n’existe-t-elle pas?

Les utérus examinés étaient peut-être un peu plus gros que normalement, mais les observations ne le signalent pas. L’un d’eux était oblitéré au niveau du col. Tous présentaient une injection très fine de la muqueuse. Mais quels troubles ces phénomènes peuventils apporter dans l'appareil génital ? L’utérus n’est jamais assez gros pour déterminer des troubles de compression. La muqueuse, en voie d'atrophie, n'est plus assez vivace pour déterminer des hémorrha-

gies. C'est tout au plus si de temps à autre ils peuvent donner lieu

de petits écoulements séreux, par ouverture de l’un d’eux et évacuation par le vagin. Et encore faut-il que le col soit perméable, sinon le liquide est retenu dans la cavité utérine sans déterminer

aucun phénomène particulier. Quant à leur évacuation au dehors sous forme de kystes constitués, elle nous semble à peu près im possible et les observations anciennes qui la mentionnent sont certainement des erreurs de diagnostic.

La menstruation n’est influencée en rien, puisqu'elle n’existe en général déjà plus quand ils apparaissent.

Aussi, à l'heure actuelle, devons-nous considérer ces kystes comme des productions pathologiques inoffensives dont le développement ne peut encore être décelé par aucun symptôme connu.

Quelques auteurs admettent que dès qu’ils ont atteint le volume d’une grosse perle, ces kystes meurent.

Le diagnostic, dans ces conditions, nous semble à peu près impossible. Peut-être la dilatation utérine, et l'examen au speculum pourront faire reconnaître des kystes faisant saillie à travers le col, après allongement considérable. Peut-être l’hystérométrie pourrat-elle transmettre à la main les rugosités de la muqueuse et la saillie de certains kystes ? Mais il faudra être prévenu pour y penser et encore faudra-t-il savoir éliminer les polypes intra-cavitaires qui seront, il est vrai, plus gros, plus durs et donneront lieu à des hémorrhagies. |

La môle hydatiforme survenant après l'accouchement présente toujours une disposition caractéristique et est évacuée en bloc, évolution bien différente des kystes muqueux.

Quant aux œufs de Naboth, nous savons que la majorité des au-

teurs admettent qu’une simple différence de siège les distingue.

Le pronostic est toujours bénin. La dégénérescence kystique de la muqueuse utérine est une affection de la vieillesse et qui ne compromet en rien la santé de la femme.

Aussi son #railement, à l'heure actuelle, nous semble-t-il purement expectatif. Ne donnant lieu à aucun trouble, ces kystes ne seront susceptibles d'aucun traitement. Cependant en présence de kystes diagnostiqués et reconnus multiples, ne sera-t-il peut-être pas inutile d’évacuer par un curettage tous ces produits de rétention

, à Q x Q UFEN qui certainement doivent nuire à la vie normale de l'organe.

OBSERVATIONS Obs. I. — Ferrer, Thèse Paris, 1854.

Utérus d’une femme de 32 ans.

Sur les parties médianes antérieures et postérieures, à 2 centimètres au-dessous du fond de l'organe la muqueuse présente un boursouflement occupant 2 centimètres d'étendue verticale et 4 centimètre d’étendue transversale ; elle est dans ce point plus molle et plus foncée en couleur, Au niveau de l'ouverture utérine des trompes, existent une injection très fine et une foule de petits kystes. Parmi eux il en existe deux plus volumineux situés l’un à côté de l’autre ; ils contiennent un liquide limpide, perlé ; leurs parois sont recouvertes par de fins vaisseaux capillaires. Dans un de ces kystes, existe à son centre, un petit noyau rouge.

Obs. II. — Ferrier, Thèse Paris, 1854.

Utérus d’une femme de 40 ans.

Dans l’intérieur de cet utérus d’une femme d’une quarantaine d’années nous pouvons compter au moins vingt-cinq petits kystes. Les plus volumineux sont au nombre de quatre ; ils ont le volume d'un pelit pois ; ils sont situés à peu près à 2 centimètres au-dessus de la limite qui sépare le col du corps. Paroi mince; liquide transparent, visqueux et filant. Sur la partie latérale gauche du corps de l’utérus on aperçoit une injeclion très fine de la muqueuse. Tous ces kystes forment une saillie au-dessus de la muqueuse et en promenant le doigt

au-dessus on sent comme de petites rugosités.

Obs. III. — Ferrier, Thèse Paris, 1854.

Utérus d'une femme âgée.

Tout au fond de l'utérus, on distingue un kyste du volume d'une petite noisette contenant dans son intérieur une matière jaunâtre res: semblant à de la matière tuberculeuse, mais n’en étant pas. Cette matière jaune laisse apercevoir au microscope des granulations graisseuses, des gouttes d’huile et des cristaux de cholestérine. Les parois de ce kyste sont très minces ; son insertion se fait sur la ligne médiane du fond de la matrice.

Obs. IV. — Fexrier, Thèse Paris, 1854.

Ütéras d’une femme âgée.

Dans un espace de 1 centimètre carré à peine, on voit au niveau de la trompe gauche surtout, une trentaine de petits kystes. Du côté de la trompe droite, il existe aussi de ces petits kystes ; ils sont moins nom:

KYSTES MUQUEUX 37 RTE LUTTE A breux, mais plus volumineux. L'utérus de cette femme présente encore d’autres allérations (L'auteur n’en fait pas mention).

Obs. V. — Ferrer, Thèse Paris, 1854.

Utérus d'une femme de 52 ans.

En examinant l'utérus à l'extérieur nous trouvons le col complètement oblitéré. Sur la ligne médiane, les deux lèvres sont réunies par des brides fibreuses dans une étendue d’à peu près 4 centimètre. De chaque côté existe une fente qui semble, à première vue, conduire dans l'intérieur de l’organe ; mais un stylet introduit par cette fente est bientôt arrêté et n'y pénètre nullement ; par une injection on n’y pénètre pas davantage, Derrière le col ainsi oblitéré, se trouve accumulé, dans un cul-de-sac, un mucus gélatiniforme, bien lié. En incisant l’utérus sur la ligne médiane, on voit s’en écouler une assez grande quantité de ce liquide, qui se trouvait là comme emprisonné,

Il existe dans l'intérieur du corps de l'utérus, et à sa partie anlérieure, des kystes en assez grand nombre, dont 5 surtout sont apparentes (V. fig. 5). En supposant l'utérus incisé sur la ligne médiane, 3 de ces kystes occupent la partie latérale gauche, et les 2 autres la partie latérale droite.

Les 3 kystes situés à gauche sont étagés et se recouvrent réciproquement ; le plus supérieur est situé au niveau de l'ouverture de la trompe ; le plus inférieur à 2 centimètres à peu près au-dessous de cette ouverture ; leurs parois sont injectées par de petites arborisations vasculaires très fines ; elles présentent une coloration plus foncée à leur partie interne ; elles sont très minces et laissent écouler à lincision un liquide transparent. Ceux qui sont situés à droite sont au nombre de 2 ; ils sont séparés l’un de l’autre par un petit intervalle et présentent sur leurs parois une injection fine. Toute la muqueuse du corps de l'utérus, surtout au niveau de ces kystes, est criblée de petits

vaisseaux capillaires.

Obs. VI. — Grener, Thèse Paris, 1857.

Femme de 40 ans.

Robin trouve à l’autopsie dans l’intérieur de l'utérus une vingtaine de petits kystes. Les plus volumineux sont au nombre de # ; ils ont le volume d’un pois ; ils sont situés à 2 centimètres au-dessus de la limite qui sépare le col du corps. Parois minces ; liquide transparent et visqueux. Sur la partie latérale gauche on aperçoit une foule de petits kystes et une injection très fine de la muqueuse,

Obs. VII. — Grener, Thèse Paris, 1857.

Utérus appartenant à une femme de 52 ans.

Derrière le col, qui est oblitéré, se trouve accumulé un mucus gélatiniforme et bien lié. Il existe dans l’intérieur du corps de l’utérus et à sa partie antérieure, des kystes en assez grand nombre, dont 5 sont surtout apparents. Leurs parois sont minces et injectées par de fines arborisations ; à l’incision il s’en écoule un liquide albumineux, Toute la membrane de l’utérus, surtout au niveau de ces kystes, présente une injection vasculaire très notable. ;