PATHOGÉNIE

tuberculeuse à distance dans la rate. Dans l’utérus il existe dans la couche sous-muqueuse un abcès récent de la grosseur d’un grain de moutarde ; il y a desquamation de l'épithélium de la muqueuse utérine. On ne trouve pas le bacille de Koch dans le pus de l’abcès, mais cela n'exclut pas l'hypothèse d’abcès tuberculeux.

Il résulte donc de ces faits qu'en dehors de toute solution de continuité de la muqueuse utérine, l'infection peut par voie vaginale atteindre l'utérus et donner lieu à la formation d’abcès qui ressortissent à la tuberculose.

Nous avons vu combien l'infection du parenchyme consécutive à la métrite semblait douteuse aux auteurs les plus modernes. Nous avons vu d'autre part qu'il était bien difficile de rapporter à autre chose qu'à la métrite préexistante les observations de Madlener, de Menge et de Lea. Quel est donc dans cette hypothèse le processus qui conduit à la formation de l’abcès ?

Dans les cas de Madlener et de Lea, c’est à la faveur de la plaie placentaire, après un accouchement, que l'infection gonococcique a pu se produire.

Mais dans celui de Menge il semble bien que la blennorrhagie seule soit en cause. C’est six semaines après l’inoculation par le mari qu'on constate dans l'utérus enlevé par l’hystérectomie supravaginale la présence d'un abcès dont le pus était très riche en gonocoques.

Nous sommes done bien obligé d'admettre pour expliquer ce cas que les microorganismes peuvent envahir le mésomètre et déterminer une exsudation leucocytique aboutissant à la formation d’un abcès ou qu'il s’agit alors d’abcès lymphangitiques analogues à ceux décrits par J. L. Championnière dans sa thèse.

Voilà donc un premier groupe de faits, répondant à la presque totalité des cas où la porte d'entrée semble donc bien être la muqueuse utérine ulcérée ou non.

L'inoculation par voie sanguine est tout à fait exceptionnelle ; on n’a jamais signalé d’abcès utérins au cours des grandes infections septicémiques : seuls les faits d'abcès tubereuleux secondaires de

l'utérus semblent appartenir à cette variété pathogénique.

Quant aux abcès de l'utérus par continuité, ce sont de simples accidents au cours d’abcès pelviens, n’ayant de rapport avec l'utérus, que la voie que celui-ci leur offre pour s'ouvrir à l'extérieur. Ils ne sauraient rentrer dans le cadre de la question et ne devront nous occuper qu’au moment du diagnostic. En résumé nous pouvons dire que l’inoculation de l'utérus se fait par la muqueuse ou par les Vaisseaux.

2° La formation de l’abcès, sans intérêt particulier pour les abcès tuberculeux, est encore sujet à discussion pour les abcès aigus.

Pour Bernutz, pour J.-L. Championnière il s'agirait toujours de collections vasculaires purulentes, se faisant dans les lymphatiques. « On peut rencontrer dans la paroi de la matrice tous les intermédiaires entre les lymphatiques dilatés par le pus et ce qu’on appelle les abcès de l’utérus : vaisseau bosselé, dilaté ; vaisseau oblitéré en deux points rapprochés, distendu et déformé par le pus ; ampoule pleine de pus ; ampoule volumineuse enfin, dont l’origine ne peut être rapportée à un vaisseau lymphatique, qu'à cause de certains caractères » (J.-L. Championnière).

Certes l'abcès lymphangitique ne saurait être mis en doute et le mémoire de J.-L. Championnière le prouve surabondamment. Mais ce n’est pas là l’abcès de l’utérus, tel que le rapportent les auteurs. L’abcès de l'utérus constitue à lui seul une entité morbide, complication il est vrai d’une infection utérine, mais complication isolée et non modalité de la lymphangite utérine.

Aussi pensons-nous que dans bien des cas on est obligé d'admettre la possibilité d'abcès du parenchyme. Mais alors même que la lymphangite n'a pas précédé l’abcès, il faut néanmoins admettre le transport au sein même du parenchyme des microbes pathogènes, et celui-ci ne saurait s'effectuer sans l'intermédiaire des lymphatiques ou des veines. Il est vrai que Madlener constata entre les fibres musculaires, le long des vaisseaux, une infiltration de leucocytes et de gonocoques ; mais dans la majorité des cas les auteurs ne signalent aucune trace du passage de l'infection dans le parenchyme.

Force nous est donc d'admettre que celle-ci s’est faite grâce à des