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c’est celui des rapports du kyste avec les organes avoisinants. ah

Un kyste intraligamentaire, à grand développement, bouscule forcément les organes pelviens et modifie leurs rapports réguliers. Comme le disent si justement FoRGUE et CROUSSE ce sont ces déplacements viscéraux qui créent la difficulté et le risque opératoire, et le chirurgien, pour se repérer avec précision, dans les cas complexes de dislocation pelvienne, doit connaître exactement ces perturbations des rapports anatomiques normaux et ces transferts d'organes.

L'opérateur doit penser, d’abord, et toujours, aux transpositions de l’uretère, puis au déplacement ascensionnel de la vessie. Il doit ensuite songer au refoulement et à l’accolement du côlon pelvien, à gauche, et du coeco-côlon à droite, par décollement des mésos.

Enfin, il n’oubliera pas qu’il peut y avoir des déviations utérines et que les rapports des pédicules vasculaires peuvent être modifiés.

LES TRANSPOSITIONS DE L'URETÈRE se font selon deux directions différentes :

1° Le type à uretère en dehors; 2° Le type à uretère en dedans.

Le premier cas ne nous intéresse pas, car il ne s’observe que dans les cas des tumeurs dépendantes de l'utérus.

Dans le second cas, l’uretère est originellement à la partie interne du ligament large et l’ampliation de la masse maintient et accentue cette position en dedans et vers la lame postérieure du ligament large. Les uretères, aplatis contre la paroi pelvienne, peuvent, parfois, présenter de l’hydro-uretère par stase et rétro-dilatation.

L’ASCENSION DE LA VESSIE est un déplacement d’importance technique capitale. Les kystes à évolution sous-péritonéale distante, enlèvent, dans leur développement, la vessie et la font monter très au-dessus du pubis, grâce à leur effort de pression de bas en haut, avec point d’appui sur le plancher pelvien. Sa limite supérieure peut dépasser l’ombilic. Non seulement la vessie subit ce mouvement graduel d’ascension, proportionnel au développement même de la tumeur, mais elle s’aplatit au-devant

d’elle, elle s’étale en un vrai repli, très facilement vulnérable.

LES RAPPORTS AVEC L’INTESTIN diffèrent avec la situation droite ou gauche de la tumeur : |

À droite, la tumeur rencontre, en s’élevant, le méso du coeco-côlon et le mésentère ; elle s’interpose entre les lames de ces mésos et les écarte ; le tissu cellulaire est peu abondant à ce niveau; l'intestin (cœcum et côlon ascendant), quand ce déploiement du méso a atteint sa limite, finit par reposer directement sur le pôle supérieur ou par s’accoler à la face antérieure du kyste, immobilisé par le péritoine qui passe au-dessus.

Le dédoublement du mésentère ne se fait, en général, que sur une faible longueur ; au contraire, si la tumeur pousse latéralement à droite, elle peut arriver à s’insinuer au-delà du côlon ascendant jusqu’à la partie droite du méso-côlon transverse dédoublé.

À gauche, c’est entre les feuillets du côlon sigmoïde qu’elle pénètre; le méso-iliaque est dédoublé. La disposition de l'intestin, après complet clivage du méso, par rapport au kyste inclus est variable. ‘

Latéroposition, ascension, élongation de la portion supra-vaginale, antéposition tels sont les déplacements utérins qui résultent de l’évolution d’un kyste inclus.

L’utérus est d’abord dévié du côté opposé, en /atéroposition, par un kyste intraligamentaire. Puis, à mesure que se fait en haut la croissance sous-péritonéale de la tumeur, dont le point de résistance est en bas, sur le plancher pelvien, l’utérus fait son ascension vers l’abdomen, entraîné par la masse, qu’il suit dans son élévation, d’autant mieux qu’il en fait partie. L’utérus, désaxé, peut être porté en antéposition forcée par le développement postérieur de la tumeur ; il peut même arriver qu’un kyste intraligamentaire décolle le péritoine de la face postéro-inférieure de l'utérus et, refoulant fortement l’organe en avant, envahisse le ligament large opposé.

Les connexions des kystes intraligamentaires avec les pédicules vasculaires modifiés sont importantes à fixer : la précision de l’hémostase en dépend.

Si le kyste est bien isolé entre les deux feuillets du ligament large, l’artère utérine et ses veines satellites, avec laponévrose même qui les engaine, se trouvent

refoulées en dedans de la masse incluse. Si, au contraire, le kyste est juxta-utérin, c’est en dehors et en haut qu’il déplace la gaine vasculaire, avec son artère et ses plexus veineux, au point de les rapprocher, dans les cas extrêmes du pédicule utéro-ovarien.

Dans les kystes à développement rétro-péritonéal, la face postérieure de la masse contracte des relations vasculaires exceptionnelles: le kyste, décollant les mésocôlons, arrive à prendre contact direct, en arrière, avec les vaisseaux sous-péritonéaux qui répondent à la face postérieure du pelvis, en particulier avec les vaisseaux iliaques et leurs branches de bifurcation, et, dans quelques cas de développement géant, avec la veine cave et le bas de l’aorte; mais le tissu cellulaire qui les entoure fournit, d'habitude, un plan de clivage assez facile, pour que le ménagement de ces gros vaisseaux soit constamment assuré. |

Il peut arriver que le chirurgien veuille se rendre compte dans quelle mesure les deux feuillets du ligament large ont été mis à contribution pour fournir au kyste sa couverture séreuse. Trois cas sont à envisager:

1° Si la trompe chemine sur le sommet du kyste intraligamentaire, il est bien évident que les deux feuillets ont participé d’une manière égale à le couvrir.

2° Si la trompe se trouve en avant, à la base du kyste, c’est que celui-ci a mis à contribution surtout le feuillet postérieur.

3° Si, enfin, la trompe a été rejetée par le kyste en arrière, c’est que le feuillet antérieur a fait les frais de la couverture du kyste.

SYMPTOMATOLOGIE

« La pauvreté symptomatologique des kystes hydatiques des ligaments larges, écrivait Gau, en 1904, est fonction de leur rareté; aucun chirurgien n’a pu, jusqu’ici, tirer des observations publiées et de leur analyse un signe pathognomonique ni un faisceau de symptômes dont le rapprochement suffise à entraîner une certitude. »

Si nous donnions tort à Gau, au chapitre de l’Introduction, de déclarer rarissimes les kystes hydatiques intraligamentaires, par contre, et malgré les progrès réalisés depuis 27 ans dans le domaine de l’investigation clinique, nous sommes obligé de reconnaître comme lui qu’il n'existe toujours pas de signe pathognomonique permettant d’affirmer, d’une manière indiscutable, le siège et surtout la nature de la tumeur pelvienne.

Nous allons, néanmoins, essayer d'écrire en quelques pages, l’histoire clinique des kystes hydatiques des ligaments larges, en nous servant des notes et des remarques,, trop rares, hélas ! et trop brièvement jetées sur le papier, par les auteurs de nos observations sur les symptômes présentés par leurs malades.

Mais, nous le répétons une fois encore, la plupart des signes que nous allons énumérer ne sont pas propres aux kystes hydatiques dont la symptomatologie physique et fonctionnelle est identique, ou à peu près, à celle des autres tumeurs liquidiennes intraligamentaires.

Nous étudierons d’abord le début de l'affection, puis les signes physiques de cette variété de kystes hyda-

tiques et enfin les signes fonctionnels par lesquels ils se manifestent.

I — DEBUT. — Il est, en général, difficile à préciser; les kystes hydatiques se développent avec une extrême lenteur et on doit admettre que beaucoup de kystes chez l'adulte ont commencé leur évolution dans l’enfance. Pour DEvr, qui n’envisage toujours que l’hypothèse de l’échinococcose secondaire, c’est bien dans l'enfance qu’il faudrait parfois aller chercher ée début.