KYSTES MULTILOCULAIRES DES OS

Dans un travail publié en 1867, un auteur étranger, Ott(2), considère comme multiloculaires les kystes osseux décrits par Coulson (obs. L), Guesnard -Baudelocque (obs. I), Fricke (obs. XTV),

Pénétré de l'idée que la présence du stroma est absolament caractéristique, Carrière critique cette opinion et la repousse formellement. « Nous avons lu, dit-il, ces trois observations avec la plus grande attention et nous

(1^ Art. Foie. Dicl. Enc.vcl. des se. méd., 1879, p. 255. ('i)Herlin. Klin. \Vochenschr., 1867.

n'y avons rien trouvé qui ressemble à la lésion dont nous nous occupons, rien qui justifie cette dénomination qui lui est appliquée. Ce sont des hydatides ordinaires dont quelques-unes étaient infiltrées, contenues dans les aréoles du tissu osseux ; mais nous ny avons pas trouvé cette formation cCun tissu nouveau qui remplace celui de F organe attaqué, ni surtout cette tendance à V ulcération qui caractéri^e ?îotre tumeur à un si haut decjré ». La réponse est facile et les preuves ne manquent pas pour démontrer l'inexactitude de ces appréciations.

On ne peut comparër les aptitudes réactionnelles du tissu osseux à celles du parenchyme hépatique. Si, dans le foie, les vésicules hydatiques sont entourées d'une gamgue fibreuse, on ne peut en conclure logiquement qu'il doit en être de même dans les os. Du reste, le tissu nouveau qui remplace celui de ï organe attaqué^ n'ofi're rien de spécial dans sa structure; il n'a qu'une existence éphémère et disparaît par nécrobiose. Pourquoi lui accorder une signification aussi importante ?

Ajoutons enfin que, si dans l'observation de Baudelocque-Guesnard il n'y avait pas ^ulcération, c'est que la confiuence des vésicules était insuffisante pour amener la nécrose. Par contre, dans l'observation de Fricke, on ne peut révoquer en doute l'existence d'excavations considérables contenant une grande quantité de liquide puriforme.

Siège. - On peut observer les kystes multiloculaires sur les différentes parties du squelette. Ils affectent cependant, de préférence, les régions où domine une structure aréolaire, spongieuse, le corps des vertèbres, les épiphyses des os longs, le diploé des os plats.

Une fois seulement sur quatre cas, le crâne a présente cotte variété de kyste (obs. I). Il existait du côté droit, un kyste placé entre la dure-mère et les parois latérales du crâne j gros comme un œuf de poule, il envoyait un pro-

longement dans la cavité orbitaire, et soulevait Textrémité antérieure de la tente du cervelet, pour pénétrer dans un enfoncement creusé au-dessus de la fosse pituitaire, dans le corps même du sphénoïde. Ce kyste, se trouvait accolé à line vésicule de même nature de la grosseur d'une noix placée dans le foyer pituitaire; il en existait d'autres du volume d'une lentille, placées dans de petites excavations osseuses que présentait le corps du sphénoïde. D'autres vésicules miliaires, existaient plus profondément et furent prises avec des pinces ; elles étaient contenues dans les aréoles du tissu osseux, au nombre de 20 environ.

C'est à juste titre, comme on le voit, que ce cas était considéré par Ott, comme un type de la variété multiloculaire.

Qu'elles se soient développées dans le tissu spongieux d'un os court, l'épiphyse d'un os long, ou le diploé de l'ileum, ces tumeurs kystiques se présentent toujours sous des aspects bien différents, suivant la période à laquelle on les étudie.

Deux périodes. — Période de début ou d'infiltration, — Au début W n'y a pas, à proprement parler, de kyste, mais une infiltration diffuse des aréoles osseuses par de petites vésicules. Généralement arrondis, ces foyers ne présentent pas de limites distinctes. Autour d'un point central s'irradient, en s'égrenant, une quantité innombrable d'hydatides de dimensions le plus souvent minimes. Elles varient du volume d'une tête d'épingle à celui d'un pois ou d'une noisette. Dans certaines parties, elles sont accolées les unes aux autres à la façon de grains de raisin; plus loin elles sont séparées par les travées osseuses du tissu spongieux.

A mesure que l'on s'écarte du centre, leur confluence paraît diminuer et en définitive on ne trouve plus guère

à la périphérie que des vésicules disséminées çà et là formant la zone d'envahissement de la lésion.

Si l'on essaye d'extraire ces vésicules des espaces dans lesquels elles sont emprisonnées, on y parvient généralement sans peine, bien que, dans quelque cas, elles paraisssent adhérer par une sorte de prolongement à la paroi osseuse. Cette dernière subit déjà un certain degré d'usure par suite de l'expansion des vésicules ; mais sa nufriiion s'effectue dans des conditions suffisantes d'intégrité.

A ce moment, il n'existe pas encore de cavité principale, et la dénomination de tumeur alvéolaire leur convient absolument. La lésion peut-elle s'arrêter et guérir spontanément? Nous l'ignorons, nous ne connaissons aucun fait qui puisse nous autoriser à émettre cette opinion. Le plus souvent, en effet, la tumeur acquiert des dimensions de plus en plus considérables, et se présente sous un aspect bien différent de celui décrit plus haut.

Période dJétat ou de nécrobiose centrale. — En raison de la confluence des vésicules, la circulation est obstruée, la vitalité du tissu est compromise à tel point qu'il en résulte la fonte des parties les plus centrales.

Des territoires osseux, d'étendue variable, se nécrosent et donnent lieu à des séquestres d'aspect caractéristique.

En même temps, il se forme un liquide séro- purulent, dont la quantité peut s'accroître avec une rapidité souvent très grande. Arrivées à cette période de leur évolution., ces tumeurs multiloculaires nous présentent à étudier deux parties distinctes, l'une périphérique, ayant les apparences d'une membrane d'enveloppe, l'autre centrale, la cavité ulcéreuse et son contenu.

Lorsque l'on analyse les couches pariétales, excentriques du kyste, on voit qu'elles sont formées par des restes de l'os ancien, le périoste et les tissus mous avoi-

sinants. Isolées les unes des autres, perdues dans le tissu fibreux, les lamelles osseuses no forment plus qu'une sorte de charpente, de canevas grossier qui soutient les parois kystiques. Réduites à une extrême minceur, elles donnent la sensation de crépitation parcheminée, si on appuie un peu sur la tumeur. Quelquefois elles n'existent plus qu'à l'état de vestiges insignifiants.

Ce sont seulement les portions les plus excentriques de l'os qui ont résisté, c'est à-dire le tissu compacte de la coque diaphysaire dans les os longs, celui dos tables externe et interne dans les os plats. Quanta la substance spongieuse complètem.ent détruite, elle forme quelquefois une simple poussière osseuse, dans d'autres circonstances des séquestres de la grosseur du pouce.

La coque ostéo-fibreuse que nous venons de décrire n'existe pas sur toute la périphérie des lésions. Dans les points même où on la trouve, elle ne mérite pas, le plus souvent, d'être regardée comme une barrière opposée à l'envahissement parasitaire. Les éléments osseux qu'elle contient sont infiltrés de petites vésicules. C'est par l'intermédiaire des espaces du tissu spongieux que la dissémination des lésions s'effectue constamment.

De proche en proche, les aréoles s'infiltrent, et lorsqu'un os (l'ileum par exemple), est transformé en une sorte de sac ostéo-fibreux, il existe fréquemment dans le sacrum des hydatides qui commencent leur œuvre de destruction.

Les dimensions de ces dernières sont variables, les unes sont grosses comme des têtes d'épingle, des pois, d'autres atteignent exceptionnellement le volume d'une noix.

Un fait remarquable, c'est de voir, dans certaines circonstances, le tissu conjonctif former une enveloppe épaisse autour des masses vésiculeuses.

C'est surtout, lorsque les vésicules atteignent le canal

médullaire d'un os long, ou lorsqu'elles se développent au dehors de l'os dans des interstices musculaires que l'on a pu trouver de véritables membranes limitantes. L'observation XXXdeKûster (1) est, à ce point de vue, des plus démonstratives, « Toute la cavité médullaire d'un humérus avait disparu, et était transformée en une caverne qui commençait en bas à la pseudarthrose ei se terminait en haut à 7° du cartilage articulaire. Cette cavité était tapissée d'une membrane jaunâtre lisse avec quelques aspérités rares. Le microscope démontra qu'il ne fallait pas la considérer comme une vésicule mère, mais bien comme de nature purement conjonctive. »

Dans le fait de Fricke (2), une moitié du bassin osseux était détruite par une tumeur hjdatique multiloculaire. Les os avaient disparu à peu près complètement, de telle sorte que les parois kystiques étaient surtout formées par les tissus ambiants. De même que dans le cas de Kiister les éléments conjonctifs de la moelle avaient créé une membrane limitante, de même aussi les tissus fibreux etmusculaires avoisinants formaient une paroi épaisse et résistante. « Après avoir fait une incision longue de plusieurs pouces dans le muscle iliaque interne qui était dans sa presque totalité dégénéré en une masse épaisse, membraneuse et dans laquelle on ne pouvait plus découvrir qn'un petit nombre de fibres musculaires, on arriva dans une cavité considérable contenant environ sept ou huit grandes hydatides et une quantité de petites. La paroi supérieure de cette cavité était formée par le muscle dont la surface inférieure était transformée en une membrane épaisse et semblable à du cuir et qui revêtait tout l'intérieur de la caverne. »

Cavité et contenu du kyste. — Au moment où l'on

(1) Berlin. Klin.'Wochenschr., p. 145 11012, 1870.

(2) Fricke. Journal de rExpôrionce, 1838, p. 530.

ouvre la poche kystique, il s'écoule habituellement un liquide puriforme, d'aspect blanchâtre ou blanc jaunâtre. On l'a comparé fréquemment, à de la soupe aux pois, à cause de sa consistance et de sa coloration. Il ne présente aucune fétidité, à moins qu'il n'y ait eu communication préalable avec l'air extérieur. Variant de 400 à plus de 2,000 grammes, la quantité de ce liquide, extrait par ponction ou incision, n'est pas suffisante pour permettre d'apprécier les dimensions de la poche. On connaît ainsi ce que peut contenir la caverne principale ; on ignore l'étendue des zones infiltrées.

Ce liquide contient le plus souvent de nombreuses vésicules, des détritus, quelquefois des séquestres volumineux. Son aspect puriforme, émulsif, paraît dû surtout à de nombreux éléments cellulaires en voie de désintégration granulo-graisseuse, à des corpuscules gras, des cristaux de cholestérine.

Chose remarquable, peu d'observateurs ont vu, ou du moins signalé, des crochets d'échinocoques dans ce liquide.

L'examen de la surface interne d'un kyste, arrivé à cette période ultime de son évolution, nous montre l'existence d'anfractuosités irrégulières plus ou moins profondes. Dans les points où la paroi est purement fibreuse^ son aspect est lisse et luisant. Elle semble avoir été polie par le frottement de la masse vésiculeuse qu'elle entoure. Il est rare qu'elle donne attache à quelques vésicules. Du reste, ces adhérences n'ont pas d'autre valeur, à notre avis, que celles qui existent quelquefois entre les aréoles osseuses et les vésicules situées dans leur intérieur.

Notre description sei'ait inexacte, si nous ne disions que dans un certain nombre de cas, on peut trouver à côté des vésicules le plus habituellement petites, des hydatides qui atteignent quelquefois le volume du poing d'un enfant. C'est dans les cavités extra-ôsseuses qu'on les

rencoQtre orclinairemoîiit; elles peuvent y croître, et se dilater facilement. Souvent elles contiennent de nombreuses vésicules filles.

La forme des hydatides n'est pas toujours arrondie ; quelquefois elle est allongée ou même sinueuse, rameuse, et paraît être en rapport avec celle de la cavité où elles se trouvent (Virchow) (1).

Il existe de grandes variétés dans l'épaisseur de leurs parois : les unes sont minces, transparentes, incolores ; .les autres, au contraire, opaques, très épaisses et blanchâtres. Généralement les petites vésicules sont remarquablement épaisses, et présentent une cavité de dimensions fort minimes.

A. Dngès (2) ayant examiné les hydatides recueillies sur le sujet observé par Rame, reconnut qu'elles appartenaient à la deuxième variété d'acéphalocystes admise par Laennec, l'acéphalocyste granuleuse. Depuis ces premières recherches, plusieurs analyses histologiques du contenu de ces vésicules ont été faites.

Habituellement, le liquide clair, citrin, qu'elles contiennent, ne fournit aucun signe d'une prolifération parasitaire. Ce ne fat qu'après de longues recherches que Virchow (loc. cit.), trouva des vésicules dans lesquelles l'examen à l'œil nu lui révéla la présence de points blanchâtres, qu'il reconnut au microscope pour des vésicules filles. Leur paroi était très épaisse, la surface interne couverte • de granulations. Quelques vésicules fertiles contenaient des échinocoques avec une belle couronne de crochets. Les scolex, au nombre de 3 ou 4, remplissaient à peu près totalement la cavité hydatique, tant les parois étaientdéjà épaisses.

Les mômes détails de stmxture ont été observés par

(1) Archiv. ï. palliol. Aiint,. LXXIX, p. 180-184.

(2) A. D|ugcs. Th. Escarraguel, 1838.

Hahu (1) et Kûster \2). Ce dernier, aurait observé sur une vésicule volumineuse des saillies mamelonnées, grosses comme des grains de millet, siégeant sur les deux faces, intérieure et externe de la vésicule. C'étaient d.îs capsules proligères (Brutkapseln) pourvues de scolox. Les crochets tombés, en majeure partie, se voyaient dans le champ du microscope; une seule tête possédait encore une couronne de crochets.

§ 4. Des altérations osseuses détermmées par les

éc/iinocoques.

La structure des kystes établie, il nous reste à examiner les caractères an atomiques spéciaux aux altérations osseuses déterminées par les échinocoques.

Les aptitudes réactionnelles des éléments constitutifs de l'os sont différentes, suivant la cause qui les met en jeu.

Le bacille de la tuberculose, le microbe de l'ostéomyélite infectieuse, celui encore hypothétique de la syphilis, déterminent chacun en particulier des lésions typiques.

Le parasite, infiniment plus élevé en organisation, que nous étudions ici, l'échinocoque, ne fait pas exception à la règle. Nous espérons du moins le démontrer. •

11 paraît agir de deux manières sur le squelette : 1" par action expansive, mécanique: 2° par action ischémique.

En effet, tantôt c'est par expansion, par usure excentrique, tantôt par envahissement, infiltration, que le parasite procède à son œuvre de destruction. Souvent ces deux processus se combinent, pour produire les mêmes effets.

Le type des lésions osseuses par expansion se trouve

(1) Berlin. Klin. Wochcnschr. , 1884, p. 81 (voir pl. 3).

(2) Berlin. Klin. Wochenschr., 1870, p. 145 (voir pl. 2).

réalisé dans les cas de tumeur uniloculaire. La vésicule mère, en se dilatant progressivement, amincit et finalemont fait éclater l'enveloppe osseuse.

Il en est de même pour les kystes multiloculaires, lorsque les vésicules se multiplient dans l'intérieur d'une diapliyse. Cette propriété destructive des kystes liydatiques en général, est bien mise en relief par Cruveilliier dans son anatomie pathologique.

«Rien n'égale, dit -il, la propriété d'envahisssment des kystes acéphalocystes adventifs que celle desanévrysmes. L'accroissement incessant et quelquefois si rapide des entozoaires acépholocystes produit sur ces kystes le même effet d'érosion, que la distension avec secousses brusques, saccadées, imprimées aux poches anévrysmales par la contraction du ventricule gauche du cœur (1). »

Lorsque les vésicules envahissent le tissu spongieux, non seulement elles agissent sur lui par leur expansion isolée, mais aussi en déterminant une ischémie plus ou moins complète.

C'est en supprimant l'arrivée du liquide nourricier, en coupant les communications, qu'elles finissent par isoler des fragments osseux considérables et en déterminer la nécrose. De là, résultent des séquestres si fréquemment notés dans les cas d'échinocoqiies multiloculaires, et aussi ces excavations pleines de liquide puriforme. Les séquestres sont caractéristiques, infiltrés d'innombrables vésicules, ils semblent revêtus d'une couche de lymphe coagulée. Ils ne sont jamais éburnés, mais poreux et vermoulus. Les examens histologiques les montrent absolument farcis d'hydatides microscopiques.

La présence du liquide puriforme est toujours signalée comme accompagnant celle des séquestres. La formation de ce liquide est elle abondante ? Il peut en résulter une

(1) Anat. path., t. III, p. 549. .

expansion totale qui vient encore concourir à la destruction de l'os.

Eu résumé, le tissu compacte (table des os plats, coque diajihysaire) est dâtrnit par expansion; le tissu spo?îy?eux (diploé, épipliysc) pa7^ nécrose iscliémique.

Mais qiiil y ait expansion ou infiltration^ l'os ne se défend pas et succombe in faillible nient. Si le processus est resté pur de toute complication fortuite (fractui'e, inflammation, traumatisme), on ne voit nulle part les indices d'un eifort fait pour la défense.

Tandis que les irritants variés (accidentels ou pathologiques), agissant sur le tissu osseux éveillent ses propriétés néoformatives, suscitent du côté du périoste des édifications osseuses souvent considérables; ici l'on n'observe rien de semblable. La surface extérieure d'un os, qui contient dans son épaisseur des hydatides, est absolument régulière, lisse, dépourvue dé végétations ostéophytiques. Alors même que les vésicules affleurent lés parties les plus excentriques d'une coque diapliysaire, rien ne vient révéler à l'extérieur la lésion centrale. C'est seulement lorsqu'une perforation se produit par suite de l'amincissement progressif, qu'elle devient appréciable.

Examine- t-on une pièce à l'état sec? on est souvent frappé delà délimitation exacte extérieure de la zone malade. C'est une conséquence de l'absence de toute réaction périostique. Tandis que les autres affections osseuses donnent généralement lieu à une tuméfaction dont les limites vont s'effaçant, s'alténuant graduellement, les kystes des os déterminent une boursouflure plus ou moins volumineuse dont lo niveau s'élève brusquement au-dessus de la surface extérieure de l'os. A quelques millimètres au-dessus et au-dessous de la lésion, la surface extérieure est plane, lisse, et présente lo môme aspect que 10 centi-

ètres plus loin. Cette disposition était particulièrement

évidente sur la pièce que nous avons pu examiner au musée d'Alfort (os iliaque de cheval).

Le même défaut de réaction sa rencontre dans le périoste, le tissu spongieux et le tissu compacte. A peine la trame connective de la moelle intervient-elle pour constituer une sorte de gaine à la masse vésiculeuse. Formée autant par refoulement que par sclérose fibreuse, cette membrane d'enveloppe n'est jamais qu'une barrière des plus faibles. Nous ne connaissons pas de fait démontrant l'ossification de la moelle au pourtour d'un foyer hjdatique non suppuré.

Cette dernière condition est nécessaire pour déterminer une oblitération du canal médullaire analogue à celle que nous signalons dans notre observation.

Des conséquences de la plus grande importance découlent des considérations précédentes.

1° La fracture spontanée n est pas un accident fortuit^ elle êst la conséquence^ fOur ainsi dire^ forcée de telles lésions.

2° Le terrain est mal préparé pour une intervention chirurgicale.

Le périoste distendu paraît avoir perdu ses propriétés ostéogéniques, l'os est réduit à l'état de lame papjracée; bref les conditions sont aussi défavorables que possible à l'établissement d'un processus réparateur.

Voilà les motifs de la gravité bien connue des solutions de continuité consécutives aux hjdatides. Trop souvent l'amputation ou la désarticulation, cette iiltima ratio du chirurgien, sont les seuls moyens à mettre on usage.

§5. Lésions des tissus et on/anes avoisinants.

Lésions des articulations. — Les cartilages diartlirodiaux ne sont pas envahis par les vésicules ; soulevés par elles, ils finissent par se détachei' et disparaître plus ou

moins complètement. Los hydatides pénètrent alors dans la cavité articulaire, et y déterminent des désordres généralement considérables.

Treize fois des lésions articulaires sont signalées, elles se répartissent ainsi :

Artic. Sacro-iliaque ... 5

Coxo-fémorale. . . 6

Femoro-tibiale. . . 1

Phalangienne ... 1

La cavité articulaire n'est plus alors qu'une dépendance de la poche hydatique. Elle contient, comme cette dernière, un liquide puriforme au milieu duquel flottent des vésicules, et quelquefois aussi des séquestres.

La hanche est-elle envahie ? L'extrémité supérieure du fémur est souvent luxée dans le bassin à travers la cavité cotyloïde défoncée.

Les articulations ne constituant pas des barrières suffisantes pour arrêter la marche de la maladie, il en résulte des lésions osseuses multiples (14 cas = 26 lésions) (1).

Dans un cas, les deux extrémités articulaires en contact (fémur et tibia) étaient infiltrées de vésicules, offraient dans leur intérieur des excavations avec séquestres, et cependant l'articulation n'était pas envahie (V. figure 3).

Ce fait offre un intérêt notable à différents points de vue. En présence de lésions coucomitantes de la tête du fémur et de l'acetabulum, la plupart des observateurs pensent qu'il y a eu envahissement secondaire de la tête fémorale après ouverture dans la jointure d'un foyer acétabulaire. Aucun n'émet l'hypothèse d'une infection simultanée des deux surfaces articulaires. Celle-ci est ce-

(1) Chez un malade il survint une arlhrilo purulente scapulo- huméraie consécutive à la suppuration du canal médullaire.

pendant possible, comme le démontre le ûiit précédent. On voit de plus que des foyers liydatiques très -voisins peuvent se développer aux dépens de plusieurs parasites. Cette idée de l'envahissement d'une région osseuse par un plus ou moins grand nombre de parasites a été quelquefois émise, sans être appuyée par aucun fait probant. Les détails précédents en confirment Texactitude.

Lésions des gaines séreuses. — Fricke, signale dans son observation l'ouverture de la bourse synoviale du psoas « qui était également remplie de petites liydatides et communiquait avec l'articulation par une ouverture grande comme un petit pois » .

Lésions des muscles. — Les masses musculaires qui avoisinent les lésions sont le plus souvent refoulées, atrophiées, par le développement des hydatides hors du tissu osseux. 11 en était ainsi dans le cas de Fricke cité plus haut. Le psoas iliaque était transformé en un tissu épais comme du cuir et n'était plus représenté que par quelques fibres difficilement reconnaissables.

Dans les observations de Dupuytren (XVIII), Stanley (XV), Pihan (XXI), Kûster (XXX), Hahn (XLII), les vésicules étaient disséminées en très grand nombre dans les interstices musculaires. De la grosseur d'une tête d'épingle, d'un pois ou même d'une noix, elles étaient entourées par du tissu cellulaire épaissi sous forme d'enveloppe. Elles n'adhéraient point à celleci, sauf quelquefois en un point, par une sorte de prolongement (Trendelenburg).

Lésions des vaisseaux. — A parties lésions déterminées dans les capillaires osseux par le développement même du parasite, on peut dire que les vaisseaux d'un certain cahbre sont indemnes dans l'immense majorité des cas. Nous ne possédons qu'un seul exemple d'ulcération artérielle produite par des hydatides osseuses.

Dans le fait unique do Dixon (1), on voit un kjstc émané des vertèbres cervicales, comprimer la sous-clavière et en déterminer l'ulcération. Voici, du reste, la relation nécrosco pique donnée par Dixon :

« Au fond du kyste, la sous-clavière gauche est dénudée dans une étendue de près d'un pouce et présente une fente d'un demi-pouce de long à travers laquelle on peut faire passer une sonde directement dans l'artère. En pratiquant une ouverture au niveau de la concavité de la crosse, on peut voir la sonde se mouvoir à l'origine delà sous-clavière. Cette artère est ouverte depuis son origine jusqu'au point où elle s'engage entre les scalènes. La tunique celluleuse est absolument intacte sauf en un point à trois quart de pouce au delà de son origine aortique, où elle présente une dépression profonde, ovale, large d'un demi-pouce et à grand axe parallèle à la direction de Tarière. Sur la moitié du pourtour de cette dépression les tuniques artérielles avaient cédé et établissaient ainsi la communication décrite plus haut entre ce vaisseau et le kyste. Bien que, en dehors des scalènes, l'artère soit libre, et que son volume soit à peine moindre qu'à l'état normal, il est impossible d'y passer une sonde au niveau de la rupture, et cela s'explique ainsi : la compression longtemps continuée de l'artère entre le kyste hydatique et le bord delà première côte, a déterminé une oblitération complète du vaisseau qui apparaît maintenant comme un cordon fibreux. Les artères vertébrale et mammaire interne ont leur direction normale (cette dernière est peut-être plus grosse qu'à l'état normal) ; le corps thyroïde est dévié de la ligne médiane, et trois quart de pouce plus loin la sous-clavière est réduite à un diamètre d'une demi-ligne et complètement obstruée.

« Comme cette obstruction est ancienne, la circulation

(i) Medic. Chirurgie. Transact., t. XXXIV.

du bras gauche a probablement été rétablie par les anastomoses entre les artères sus et sous-scapulaires, mais en raison de l'absence totale de pouls au poignet gauche longtemps avant l'ouverture de la poche, il est difficile d'expliquer que le pouls soit rapidement devenu perceptible après l'opération. »

Lésions des nerfs. — On n'a pas signalé d'envahissement secondaire des nerfs situés au voisinage d'hydatides des os. Dans tous les cas leur compression, leur distension avaient déterminé des troubles fonctionnels variés .de la motilité et de la sensibilité. Mais les altérations anatomiques qu'ils présentaient n'avaient rien de spécial. Elles ressemblaient à celles qui auraient pu être causées par toute autre tumeur. îl nous paraît donc inutile de les rapporter ici.

Lésions de la moelle. — Nous ferons la même remarque en ce qui concerne les lésions médullaires notées plusieurs fois.

Lésions du cerveau. — Quant au cerveau on peut voir par ces lignes extraites du compte rendu de l'autopsie du sujet de'Guesnard qu'il était seulement comprimé. « La substance cérébrale n'est ramollie dans aucun point; sa consistance, sa couleur sont normales ; l'hémisphère droit est remarquable p9,r la compression qu'il a éprouvée; fortement excavé à sa base et sur les côtés de son lobe moyen, ses circonvolutions ont en partie disparu et ses anfractruosités sont bien moins étendues. Le plancher du ventricule latéral droit s'élève un pouce plus haut que celui du côté opposé et touche au plafond du même ven- • tricule. La couche optique et les corps striés sont légèrement aplatis. Du reste, aucun liquide n'existe dans les cavités du cerveau. » (Obs. de Guesnard) (1).

(1) Journ. hebd. des progrès des se, mcdic. 1836, t. J, p. 271. Gangolphe 4

§ 6. Kystes hydatiques développés dans d'autres organes.

11 est difficile de dire dans quelle proportion les kystes hydatiques des os peuvent s'accompagner de lésions semblables siégeant dans d'autres organes. Les faits sont •trop peu nombreux, trop incomplets pour qu'on puisse établir une statistique de quelque valeur. Néanmoins il est à supposer que l'affection est, la plupart du temps, localisée. C'est seulement sur les sujets de Guesnard- Baudelocque, Reczey, Stanley, Kanzow, que des kystes viscéraux ont été observés.

Le foie était le siège d'une poche hydatique uniloculaire pour les deux cas de Guesnard-Baudelocque et Kanzow (Obs. I. XLI).

Dans celui de Reczey (Obs. XIX) le poumon présentait un kyste de la grosseur d'une pomme. La malade de Stanley (Obs. XIII) avait une tumeur hydatiqué de l'ovaire.

Les kystes osseux étaient multiloculaires, les kystes viscéraux, au contraire, appartenaient à la variété uniloculaire.

L'observation de Reczey, danslaquelle nous constatons un kyste du poumon, et des hydatides dans l'os iliaque prête à d'intéressantes considérations.

Ces deux lésions ont-elles entre elles quelque rapport pathogénique ? La tumeur pulmonaire s'est-elle formée la première, au moment où le parasite était chassé dans la petite circulation, ou bien encore est-elle due à la greffe d'une vésicule extrêmement petite, détachée des aréoles du diploé iliaque ? Entraînée par le courant veineux, cette embolie parasitaire serait-elle allée ensuite se fixer dans le poumon, créant ainsi un foyer pathologique secondaire ?

Cette dernière supposition n'est pas irrationnelle et peut être appuyée par quelques faits expérimentaux et cliniques.

Les premiers, de date déjà très ancienne, sont loin d'offrir toute la netteté désirable et les conditions nécessaires de rigueur expérimentale. Nous les rapportons ici sans autres commentaires et telles que Klencke les a publiées en 1843(1).

(A) « Je délayai un paquet d'acéplialocystes retirées des poumons d'un homme, dans de l'eau tiède, et l'injectai dans la veine crurale d'un chat. Celui-ci fut sacrifié seize semaines plus tard; il avait perdu son appétit, sa gaieté et présenté quelques symptômes choréiques.

« A l'autopsie faite en présence de M. Head, médecin anglais, on trouva sur la moelle allongée et l'hémisphère gauche du cervelet une tumeur formée par des vésicules remplies de liquide, contenant 5 échinocoques et un assez grand nombre d'acéphalocystes. On en trouva d'autres encore dans le poumon droit ».

{B) « Je pris un chapelet de ces vésicules (l'auteur parle d'hydatides qu'il avait greffées dans le péritoine d'un chat) grosses comme des grains de sable, et je l'injecta dans la veine fémorale gauche d'un très jeune chevreau. La plaie se cicatrisa sans accidents. Six semaines après, l'animal est sacrifié : on trouve une tumeur hydatique dans l'aine du côté droit, contenant des cysticerques que l'on employa aussitôt pour faire des inoculations.

La présence de ces hydatides ne devait rien prouver contre l'injection que nous avions faite. Elles pouvaient provenir d'une autre source. J'examinai avec soin le cœur et tous les vaisseaux que Ton pouvait suivre sans trouver aucune trace d'inoculation. Je pris ensuite les organes riches en vaisseaux capillaires et notamment les poumons.

Dans le sommet du poumon droit, je trouvai un tubercule de la grosseur d'un haricot, dans l'intérieur duquel

(1) Archiv. f. gesammt. Modicin. (Gazetto môdic, t. XI, p. 840).

je découvris, au milieu de débris de cellules pulmonaires, une vésicule large de 4 lignes et longue de 9 lignes. Sur cette vésicule nous reconnûmes entre autres un réseau filifiormetoutcouvert .de très petites liydatides. Evidemment il y avait dans ce point un petit foyer inflammatoire déterminé par le séjour des hydatides. On ne pouvait mettre cette inflammation sur le compte des cysticerques; il était bien facile de reconnaître dans ces vésicules tous les caractères de la fausse hydatide. »

Dans deux autres expériences, Klenke injecta dans la veine fémorale de deux chiens des hydatides, et retrouva dans le cœur droit, dans un cas, un précipité fibrineux gélatineux contenant une innombrable quantité de fausses hydatides : dans l'autre animal, il existait une vésicule d'échinocoque dans l'oreillette droite du cœur, fixée aux parois par des filaments de fibrine (1).

Il n'est pas possible de se prononcer sur la valeur de ces recherches, elles n'ont été contrôlées par aucun expérimentateur.

Au point de vue clinique, diverses observations ont été publiées qui paraissent prouver la possibilité de cette greffe à distance. Dans son intéressant travail, Carrière dit avoir vu dans un certain nombre de petites ramifications de l'artère pulmonaire, un caillot dur qui les oblitérait, permettant de les suivre ju.-^que sur de petites tumeurs hydatiques : comme si quelques échinocoques s'étaient détachés de ia masse principale hépatique pour s'arrêter dans les ramifications de l'artère pulmonaire.

Ajoutons que le système lymphatique peut servir au transport des vésicules. Dans un cas de kyste uniloculaire du foie, Waldstein (2) aurait trouvé des ganglions

(1) Klenke affirme avoir vu des vésicules hydatiques déposées dans le tissu cellulaire, le péritoine continuer à vivre, à s'accroître et mémo proliférer.

(2) Vircliow. Arcli, f. Patli. Anal LXXXIII, p. 41.

qui reçoivent les lymphatiques hépatiques, envahis, infiltrés, d'écliinocoques.

Si nous nous nommes aussi longuement étendu sur ces divers détails à l'occasion de l'observation de Reczey, c'est que cette question de la généralisation des lésions hydatiques nous a paru mériter plus d'attention qu'on ne" lui en a accordée jusqu'à présent.

Observation inédite. — Le professeur A. Poncet (de Lyon a eu l'occasion d'observer des hydatidesdu libia sur une jambe 'amputée à la campagne par le D"" Gressol et apportée à l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu de Lyon (1). L'opération avait été nécessitée par la prolongation indéfinie d'une suppuration peu abondante et aussi par des douleurs vives persistant depuis longtemps. On voyait sur la pièce fraîche de nombreuses vésicules hydatiques qui remplissaient le canal médullaire du tibia.

Lapièce (déposéedans la collection de M. 011ier)quenousavons pu examiner est des plus intéressantes. Le libia et le péroné sont en grande partie détruits, comme on peut s'en rendre compte en jetant un coup d'œil sur le dessin très fidèle de notre obligeant ami le D"" Mondan.

Le tibia offre deux parties essentiellement distinctes et de longueur inégale. A sa partie supérieure, sur un hauteur d'environ 3 cent,, on trouve une augmentation de densité de l'os, produite par une ostéomyélite condensante.

Plus bas, sur une longueur de 18 centim., il y a, au contraire, une destruction presque totale de l'os. A 5 cent. 1/2 audessus delà malléole interne existe une fracture; la dépression signalée à ce nivi:au est comblée par un fragment de 3 centim. , qui paraît constitué par la face interne du libia.

Cette solution de continuité est la cause de l'incurvation que l'on observe.

Le péroné comprend lui aussi deux segments distincts, l'un supérieur, comparable à la partie correspondante du tibia; l'autre inférieur constitué par une sorte de colonnelle osseuse, vermoulue, raréfiée, longue de 21 centimètres, et qui présente une solution de continuité à 9 centimètres environ au-

(1) Encyclopédie inlernationale do chirurgie, t. IV, p. 383.