CHAPITRE V

SYMPTOMATOLOGIE.

Complètement latente au début, la maladie hydatique des os, ne se révèle par aucun signe extérieur. Plus tard, quand les vésicules ont distendu et, a fortiori, fait éclater l'enveloppe osseuse, des symptômes surviennent qui ne tardent pas à révéler les désordres profonds déterminés par le parasite*

Etat latent prolongé. — On ne peut fixer la durée de la première de ces deux périodes. Elle peut être très prolongée : le fait de Lesser démontre qu'un kyste peut persister pendant quarante ans au moins sans présenter de tendance à l'accroissement.

Indolence. — Les signes subjectifs déterminés par ces lésions sont des plus légers ; il n'est pas d'affection osseuse qui soit aussi complètement indolente. A peine a-t-on signalé dans quelques rares observations des douleurs profondes, sourdes, mais qui ne présentaient pas les exacerbations violentes, habituellement notées dans les altérations centrales des os.

Le canal médullaire d'un os long peut être envahi dans toute sa longueur, sans que le malade ou le chirurgien soupçonne la gravité de la situation . En pareil cas une fracture survenant sous l'influence d'une cause insignifiante sera souvent la première manifestation de la maladie.

Tuméfaction osseuse. — Le plus ordinairement, la tuméfaction de l'os est le premier phénomène qui attire l'attention. Elle se présente avec des caractères cliniques difFé rents; généralement arrondie, limitée, facilement circons-

crite, elle peut offrir une consistance dure, éburnée. Il est bien rare cependant qu'elle soit nettement et complètement résistante (fait de Keate) (obs.III). Presque toujours on a signalé une dépressibilité évidente, accompagnée quelquefois de la sensation de crépitation parcheminée.

Si la coque osseuse a cédé totalement sur un point, le doigt peut percevoir une perforation limitée par un rebord osseux. Dans les cas plus avancés, par suite de la prolifération liydatique et aussi de la formation de cavités pleines de liquide puriforme, des collections plus ou moins . volumineuses se produisent et décèlent une lésion restée latente jusqu'à ce moment.

Ces abcès ossifluents, qui ne peuvent être mieux comparés qu'à ceux qui résultent de la tuberculose, concentrent souvent toute l'attention à cause de leur volume. Simples, ou multilobés, ils sont souvent multiples. C'est ainsi qu'au niveau du bassin , on peut observer des collections développées simultanément dans les régions, crurale, fessière, inguinale, ayant toutes pour point de départ le même foyer parasitaire.

Dans un cas de Frusci, la poche était cloisonnée par Tare postérieur d'une vertèbre : on sentait manifestement le liquide passer de droite à gauche à travers une perte de substance de l'os.

Règle générale on peut constater facilement l'existence de communications entre les diverticules. Leur réductibilité a été notée dans certains cas, enire autres celui de Wickham . En pressant sur la tumeur fluctuante située en avant du tibia, on la réduisait beaucoup de volume en forçant son contenu à refluer dans le canal médullaire.

Quant au signe, considéré habituellement comme pathognomonique, le frémissemenl hydatique, il a fait défaut dans l'immense majorité des cas. Briançon qui l'a surtout fait connaître (1828), recommande de le rechercher de la manière suivante. « Lorsqu'on applique une Gangolphe. 6

main sur le kyste contenant des acéphalocjstes, de manière à l'embrasser le plus exactement possible en exerçant une pression légère et qu'avec la main opposée on donne un coup sec et rapide sur cette tumeur, on sent un frémissement analogue à celui que ferait éprouver un corps en vibration : c'est le frémissement hydatique. Si l'on réunit l'auscultation à la percussion, en entend des vibrations plus ou moins graves semblables à celles que produit une corde de basse. »

Signalé par Viertel (obs . XVIII),il a été observé aussi par Frusci (obs. IX). Mais dans ce dernier cas, c'est après une ponction exploratrice, lorsque l'on eut vu des vésicules que le signe fût noté. Il est vrai que, si on ne l'avait pas perçu auparavant, cela peut tenir, comme le fait remarquer Frusci, à la trop grande quantité du liquide dans lequel flottaient les vésicules.

Arrivées à cette période, les tumeurs hydatiques s'accroissent rapidement. Elles se dirigent du côté où elles éprouvent le moins de résistance. Au niveau du racbis, elles envahissent fréquemment le canal rachidien. Dans le bassin, elles s'étendent à la hanche; dans d'autres circonstancefi elles finissent par s'ouvrir au dehors, après avoir distendu et ulcéré les téguments. Il en résulte des fistules remarquables par leur persistance.

Cependant l'ouverture spontanée est rare. Abandonnées à elles-mêmes, ces collections restent froides et indolentes à la pression ou spontanément. Pendant longtemps les téguments restent intacts et de coloration normale. Si des symptômes phlegmoneux se manifestent, ils sont le plus souvent consécutifs a des ponctions exploratrices ou à un traumatisme.

L'état général des sujets qui présentent ces lésions est le plus souvent très satisfaisant. On a signalé cependant plusieurs fois un afifaiblissement général, une dépression notable des forces dans les cas où des douleurs excessives

résultaient de la compression exercée par les lésions sur les gros troncs nerveux.

Dans aucun cas on n'a observé de symptômes indiquant la présence de lésions lijdatiques dans d'autres organes que les os. L'opérée de Bardleben (obs.XVII) présenta de l'ictère, quelque temps avant l'intervention chirurgicale. On supposa que le foie pouvait être le siège d'un foyer parasitaire. On intervint cependant, et avec succès.

Bérard insiste avec raison sur la gravité du pronostic lors de l'ouverture spontanée ou artificielle des foyers hydaiiques. « Les accidents généraux sont d'abord nuls dans l'aifection hydatique des os ; mais une fois le foyer ouvert et communiquant avec l'extérieur, il se présente deux sources de dangers : une inflammation réagissant fortement sur l'économie, comme on le voit dans les nécroses profondes des membres j une suppuration longue qui affaiblit le malade et souvent le conduit au tombeau.» Déjà A. Cooper avait nettement établi la gravité de la situation et la nécessité d'une intervention énergique.

C'est alors que, suivant lui, «il faut sans délai se préparer, ainsi que le malade, à l'amputation de la partie affectée » .

La marcbe de l'affection est lente et progressive.

Dans l'observation de Fricke, nous voyons un intervalle de quinze ans séparer le début (probable) de la lésion, marqué par des douleurs, de l'époque où elle s'est accusée par de la tuméfaction. Trois ans après l'apparition de celle-ci, le sujet succombait avec des désordres étendus à la hanche, à la moitié du bassin, au sacrum.

Par contre, dans le cas de Reczey, en un an et demi, la maladie détruisit à peu près totalement la charpente osseuse d'une moitié du bassin.

Elle avait évolué avec une rapidité égale à celle des néoplasmes les plus malins. C'est là une exception: le plus souvent la maladie offre une durée de plusieurs années.

Ajoutons enfin que les récidives sont fréquentes lorsque l'opération n'a pas été suffisamment radicale. Quelques vésicules oubliées dans les anfracluosités de l'os sont le point de départ d'une repuUulation qui finit par enlever des sujets que l'on pouvait croire guéris (obs. XVIll).

Nous avons décrit les caractères cliniques généraux des hydatides des os. Nous devons maintenant étudier les troubles variés auxquels ils donnent lieu, suivant leur siège, sur tel ou tel point du squelette.

Au crâne, trois fois elles siégeaient dans le sinus frontal, une fois dans le sphénoïde (Guesnard-Baudelocque).

Les malades de Keate, Langenbeck, Verdalle présentaient tous trois une tumeur assez volumineuse située au niveau du sinus frontal. Molle et fistuleuse dans le dernier cas, elle présentait non seulement une fluctuation profonde, « mais une autre sensation plus importante et tout aussi nette : la tumeur était animée de battements parfaitement isochrones avec les pulsations des artères.

Le doigt était légèrement soulevé à chaque pulsation ; mais ces battements étudiés avec soin ne semblent pas produits par une expansion des parois mêmes de la tumeur ; ils lui sont communiqués selon toute apparence par une influence de voisinage. » Il existait, en outre, des mouvements correspondant au rhythme respiratoire. Le doigt percevait à peu près au point correspondant à l'orifice de la fistule, un enfoncement circulaire creusé dans l'épaisseur du frontal.

Les bords en sont arrondis, réguliers, comme taillés à l'emporte-pièce ; sa circonférence est à peu près celle d'une pièce de cinquante centimes.

La consistance était telle dans le fait de Keate que l'on fut obligé de scier la partie acuminée de la tumeur ; dans celui de Langenbeck le frontal était nettement dépressible « comme le couvercle d'une boîte de ferblanc ».

Deux fois, il n'existait aucun trouble cérébral> mais

(le graves désordres du côté de l'orgiine de la vision.

La vision était totalement abolie, et dans un cas, l'orbite et le globe de l'œil étaient simultanément repoussés en bas et en dehors, de sorte que l'œil était presque au niveau de la pointe du nez .

La malade de Keate présentait des vertiges, des tintements d'oreilles et de violents maux de tête.

Deux fois il y eut récidive après l'opération (ouverture et curage du sinus) ; seul l'opéré de M. Dénucé guérit définitivement au bout de deux mois.

Quant aufaitdeBaudelocque-Guesnard (kyste de la base du crâne] nous renvoyons à l'observation même pour les détails. Nous dirons seulement, qu'il y avait de la céphalalgie, une cécité unilatérale et de la blépharoptose du même côté; l'œil amaurotique n'était pas dévié, possédait tous ses mouvements.

La sensibilité générale de l'organe visuel était intacte.

M. Odile a réuni (1)5 cas de kystes hydatiques de la base du crâne. Aucun d'eux, à l'exception des faits cités précédemment ne paraît siéger manifestement dans les os, comme le fait remarquer l'auteur, il serait oiseux de rechercher si le kyste s'est primitivement développé entre la dure-mère et l'os ou dans l'épaisseur même de l'os j en effet les accidents produits par le kyste étant dus à son expansion, le tissu fibreux de la dure-mère ne ne lui résisterait pas mieux que le tissu osseux lui-même. Nous en tenant au titre même de notre travail nous n'hésiterions pas à comprendre dans les kystes des os, les faits publiés par M. Odile, s'il était démontré qu'il s'agit bien là de tumeurs développées da7is le squelette de la base du crâne sous le périoste interne (dure- mère) ou externe^ ou dans le tissu osseux lui-même.

Les données anatomiques sont insuffisantes pour nous

Th. Paris. Des kystes hydatiques de la base du crâne (1883-84).

permettre de considérer, comme ajcant une telle origine, les kystes observés par Gendrin, Bucquoy, Westphal et Lag'outte.

Les phénomènes décompression nerveuse, l'apparition d'une tumeur extérieure, caractérisent ces lésions.

Parmi les nerfs le plus fréquemment atteints, le nerf optique et les nerfs moteurs de l'œil tiennent le premier rang, à cause de la fréquence des kystes dans l'étage moyen de la base.

Deux fois la tumeur fit saillie à l'extérieur (région frontale, temporale) et fut ouverte par le chirurgien. Les malades guérirent .

On a vu enfin des vésicules s'éliminer par les fosses nasales (Westphal).

Voici du reste les conclusions de cet intéressant travail ;

1° Les kystes de la base du crâne sont excessivement rares ;

2° Ils donnent lieu aux mêmes symptômes que les autres tumeurs de la base du crâne. Mais pour certains cas, on voit se produire deux signes de la plus haute importance, à savoir : la production d'une tumeur et l'écoulement des hydatides par les fosses nasales ;

3° En l'absence de ces deux derniers signes le diagnostic est extrêmement difficile, sinon impossible ;

4° Toutes les fois qu'on verra se produire une tumeur hydatique, soit dans la région temporale, soit dans la région mastoïdienne, il faudra s'assurer de sa nature par une ponction et si la présence des crochets est démontrée, inciser largement.

Kystes hydatiques du rachis. — La région rachidienne est assez fréquemment le siège de la maladie hydatique. Dans une thèse publiée en 1878. M. Bellencontre s'est attaché à en tracer les caractères cliniques.

Cette étude est basée sur l'analyse de 14 observations

de kystes liydatiques. La plupart s'étaient développés dans les parties molles et n'avaient pas envahi, mais refoulé et plus ou moins usé les vertèbres .voisines ; nous n'avons donc pas à les citer dans notre travail. Néanmoins, comme on pouvait le supposer, a priori, il existe une très grande analogie entre leur appareil symptomatique et celui des hydatides du squelette rachidien.

Presque toujours ces dernières ont déterminé des symptômes de compression médullaire en se développant à l'intérieur du canal vertébral.

C'est à peine si la région atteinte était sensible à la pression. Les douleurs spontanées, produites par l'irritation des racines nerveuses devancèrent ordinairemnnt l'apparition des autres symptômes. Elles s'irradiaient suivant la direction des nerfs dont les origines étaient comprimées, offrant en un mot tous les caractères de ces pseudo- névralgies si bien décrites par M. le professeur Charcot (1). \

Elles s'accompagnèrent un peu plus tard de fourmillements, de picoLtements. de parésie musculaire ou même de paraplégie complète rappelant ainsi la paraplégie douloureuse, du cancer vertébral. Le plus souvent la sensibilité était complètement conservée.

Plusieurs fois les phénomènes furent purement médullaires.

Le malade de Liouville et Strauss fut pris de paralysie brusque, présenta des arthropathies, des troubles du côté du rectum et de la vessie, et succomba avec des eschares au sacrum.

Dans trois cas (Hontang, Duplay), des douleurs vagues, puis continues avec exacerbations, firent place ultérieurement à la paralysie complète de la motilité, incomplète de la sensibilité des membres inférieurs. En même

(1) Leçons sur les maladies du système nerveux, 1873,

temps des troubles trophiques variés (phljctènes, mal perforant, eschares) se manifestèrent dans les régions précitées. »

Il faut signaler encore la paralysie du rectum et de la vessie.

A part ces symptômes fonctionnels, on ne constatait aucune déformation qui pût indiquer le siège de la compression médullaire. Cependant la pression des apophyses épineuses était légèrement douloureuse chez le sujet observé par Hontang (obs. VIII).

Ce ne fut que longtemps après le début de l'affection qu'on découvrit, dans un autre cas (Duplay), un abcès formé dans la région sacrée (obs. VII).

Chez la malade de Frusci, la partie postérieure de la douzième vertèbre dorsale et de la première lombaire était creusée de cavités pleines d'hydatides. Des phénomènes de paraplégie douloureuse, coexistaient avec des collections liquides perceptibles à l'extérieur. Celles-ci n'étaient pas sensibles spontanément, ni à la pression légère, mais dès qu'on les comprimait un peu, on déterminait des irradiations douloureuses extrêmement pénibles dans les membres inférieurs. Les mouvements, même légers, de la malade étaient l'occasion d'exacerbations d'une intensité extrême.

Quant à l'observation de Dixon (VI), elle est remarquable par les phénomènes de compression de l'appareil vasculo-nerveux du membre supérieur.

Développée au niveau de la région sus-claviculaire, la tumeur comprimait la sous-clavière, les nerfs du plexus brachial et ceux du larynx. Les lésions osseuses, relativement minimes, intéressaient la partie antéro- latérale du corps des vertèbres cervicales : aussi les poches hydatiques s'étaient-elles étendues dans les parties molles prévertébrales [ sans envoyer de prolongements intra-rachidiens.

Sur le sujet observé par Mazet, le canal sacré était distendu par des hydatides sans que des troubles médullaires se soient manifestés.

On peut dire que ces derniers sont la règle dans les cas de kystes liydatiques du rachis et constituent souvent à eux seuls l'unique manifestation clinique de la maladie.

Cruveilhier aurait observé la fracture d'une vertèbre dorsale causée par un kyste hydatique développé dans son épaisseur.

La mort a presque constamment été la terminaison de ces lésions. Elle survint trois fois du fait de la compression médullaire.

Le malade de Dixon fut enlevé par une hémorrhagie résultant de l'ulcération de la sous-clavière.

Trois autres sujets succombèrent à des accidents septiques consécutifs à l'ouverture du kyste.

Nous devons à l'obligeance de M. le professeur agrégé Polaillon de pouvoir reproduire ici une intéressante observation de kystes hydatiques du sacrum, recueillie dans son service par M. Giirétien, interne des hôpitaux.

Qu'il veuille bien agréer nos vifs remerciements.

La nommée Mangeon (Louise), âgée de 33 ans, gantière, entrée le 22 octobre 1885, à, Thopital de la Pitié, salle Gerdy, lit n° 16, service de M. le Dr Polaillon.

La mère de la malade est morte à 39 ans. Son père, âgé de 65 ans, se porte bien ainsi que ses deux sœurs.

Jusqu'à 16 ans, Louise M... s'est toujours bien portée ; à celle époque, elle eut la variole. Réglée à 14 ans, elle eut toujours des irrégularités très grandes dans la menstruation.

Il y a quatre ans environ apparurent, pour la première fois, des douleurs vives dans la jambe droite, douleurs qui ne tardèrent pas à s'étendre à la région lombaire et durèrent deux ans, en laissant quelques longues périodes de calme à

la malade. En novembre 1884, avec une nouvelle poussée de douleurs, on vit se développer au niveau des premières vertèbres sacrées, sur la ligne médiane, une tumeur dont le volume n'augmenta que fort lentement.

Depuis quelque temps elle avait atteint la grosseur d'un œuf de poule, lorsque le 18 octobre dernier, la malade fit une chute dans un escalier et se contusionna fortement la région sacrée. Aussitôt la tumeur devint beaucoup plus douloureuse, son volume augmenta, et Louise M... dut entrer à l'hôpital.

Le jour de l'entrée, on constate l'existence d'une tumeur molle, fluctuante, peu douloureuse à la pression superficielle et couverte par la peau rouge et enflammée. Cette tumeur siège au niveau des premières vertèbres sacrées et empiète un peu sur la région lombaire. La partie supérieure du sillon fessier la sépare en deux lobes à son extrémité inférieure. L'état général est bon ; un peu d'amaigrissement depuis quelques semaines, pas de fièvre; miction quelquefois pénible, défécation souvent douloureuse. Les règles sont toujours irrégulières.

23 octobre. M. Polaillon pratique une ponction avec l'appareil Potain. On retire péniblement une petite quantité d'un pus brunâtre, épais, qui contient de nombreux débris de membranes blanches, élastiques, qui sont des débris de vésicules hydatiques. Pensant avoir affaire à un kyste d'origine superficielle, M. Polaillon se propose d'ouvrir plus largement la poche.

Le 24. Le lendemain, la malade étant endormie par le chloroforme, on pratique deux incisions de un à deux centimètres, l'une sur la ligne médiane, l'autre plus haut et à droite. Avec une grande quantité de pus et de membranes hydatiques, on voit sortir des fragments osseux assez volumineux. Le doigt introduit par l'incision médiane pénètre dans une vaste cavité creusée aux dépens du sacrum et profonde de 2 centimètres environ. Le foyer est abondamment lavé avec la solution phéniquée au 20% puis pansé avec la poudre d'iodoforme.

Le 26. La malade n'a pas eu de fièvre, l'état général est satisfaisant. On renouvelle le pansement qui était souillé de pus, et on applique un pansement de Lister après avoir placé des drains.

Le 28. Peu de suppuration, la malade a des garde-robes

normales ; mais la miction est fréquente, souvent incomplète, et accompagnée parfois d'une douleur à l'hypogastre.

Le 30. Lavage et pansement. Les douleurs ont reparu dans la jambe droite, surtout dans la partie antérieure et supérieure de la. cuisse; le pied est le siège de quelques picotements. Constipation.

Lorsqu'on pratique le toucher vaginal, on rencontre facilement la surface antérieure du sacrum qui paraît boursouflée" Le col utérin est porté un peu à gauche et en arrière. Les culsde sac sont libres.

5 novembre. Le pansement est renouvelé tous les deux jours. Les douleurs dans la jambe ont diminué. Mêmes troubles de la • miction. La malade n'a pas été à la selle depuis plusieurs jours. Lavement.

Le 7. Pansement. La suppuration continue; des membranes sortent à chaque lavage. Hier soir, rétention d'urine ; il a fallu sonder la malade. Les douleurs ont disparu.

Le 15. Le pansement est renouvelé tous les trois jours depuis huit jours.

Le 22. Pas d'appétit. Amaigrissement. La malade a voulu marcher, elle s'est trouvée mal et est tombée dans la salle. Le décubitus latéral droit prolongé a déterminé de la rougeur de la peau au niveau du grand trochanter.

Le 25. Il s'est produit une eschare sur laquelle on applique du diachylon. On ne trouve nulle part une zone d'anesthésie. Pas de'troubles de la motilité.

Le 29. Uneeschares'est formée surlegrand trochantergauche la malade ne pouvant plus se coucher sur le côté droit.

8 décembre. L'appétit est un peu revenu. Même état général La suppuration est toujours abondante.

Le 11. La suppuration ne se tarit pas; l'état général n'est pas bon. M. Polaillon se décide à faire une plus large incision. La malade est endormie, par le chloroforme. La plus grande des deux incisions primitives est largement prolongée au thermocautère. Le doigt, pénétrant à travers le sacrum, traverse un canal anfractueux, des parois duquel on détache des fragments osseux dont l'un est gros comme une noix. On arrive ainsi jusque sur les parties rrioUes du bassin. La perforation est située sur la partie moyenne du sacrum.

Le 12. La malade n'a pas eu de fièvre.

Le 15. Premier pansement depuis l'incision du 11. M. Po-

laillon a relire de nouveaux séquestres assez volumineux, soit par le lavage, soit avec une pince à pansements. Le canal creusé dans l'os paraît se diriger en avant et à gauche, vers le sommet du sacrum.

4 janvier 1886. Pansement à l'iodoforme. L'appétit est meilleur. Les forces reviennent un peu. II n'y a plus de troubles de la miction ni de la défécation. Pendant le pansement on relire encore des morceaux d'os nécrosé.

Le 7. Pansement à l'iodoforme.

Le IL Pansement. Extraction d'un gros fragment.

Le 30. L'élimination de fragments osseux continue. L'état général reste à peu près le même. La peau est rouge et douloureuse autour de la plaie : on la saupoudre avec du sous-nitrate de bismuth.

A l'œil nu, les séquestres sont constitués de tissu osseux raréfié et paraissent contenir des vésicules dans leur épaisseur même.

Les morceaux d'os les plus gros ont été plongés pendant un mois dans une solution concentrée d'acide picrique.

Les coupes faites après la décalcification complète ont été colorées avec le piero-carmin, puis montées dans la glycérine. On voit manifestement des membranes hydatiques disséminées, infiltrées dans les aréoles du tissu spongieux.

L'étal de la malade s'améliore de plus en plus, si bien qu'à l'heure actuelle (20 mai 1886) elle peut être regardée comme complètement guérie.

On observe une dépression profonde correspondant à la région sacrée: elle résulte évidemment de la perte de substance que l'os a subie. Il n'existe pas de tuméfactions, ni de douleurs qui puissent faire croire à une persistance de l'affection.

Remarques. — Les détails cliniques de cette observation sont des plus instructifs.

Pendant deux années, des douleurs sont les seuls symptômes de l'affection : puis une tumeur apparaît au niveau de la crête sacrée, son volume augmente brusquement et rapidement sous l'influence d'un traumatisme. La malade se décide alors à entrer à l'hôpital; une ponction exploratrice démontre la nature de la maladie : on

pratique alors une incision et l'on draine la cavité creusée clans le sacrum (24 octobre).

Malgré les lavages et l'antisepsie, la suppuration ne tarit pas, l'état général devient mauvais. M. Polaillon pratique une incision plus largo (1 1 novembre). Depuis ce moment l'amélioration s'est nettement affirmée. De nombreux séquestres sont éliminés, ainsi que des vésicules: la fièvre n'a pas reparu. A l'heure actuelle, la malade est guérie.

Il faudra donc, en présence de faits analogues, tenir • une conduite identique.

En ouvrant largement, en pratiquant le drainage et des lavages antiseptiques on pourra éviter les complications infectieuses qui ont si fréquemment enlevé les malades. Ajoutons que cetle observation est des plus importantes au point de vue anatomo -pathologique. Les préparations histologiques, obligeamment mises à notre disposition par M. Chrétien, prouvent jusqu'à l'évidence l'infiltration des espaces vasculaires par de petites vésicules. Les lamelles osseuses ne paraissent pas avoir subi un travail notable d'ostéité raréfiante : à peine voit-on quelques rares lacunes de Howship. Le tissu osseux n'est pas éburné; nulle part on n'observe de transformation fibreuse de la moelle.

Kystes hydatiques des côtes. — Dans le fait unique publié par Talini, la lésion siégeant sur la 5' côte droite avait donné lieu à un volumineux abcès qui s'accrut lentement (16 ans), fut ouvert, et donna issue à une grande quantité de pus contenant des fragments nécrosés. La malade paraît avoir succombé à des accidents septiques. Le diagnostic ne fut établi qu'à l'autopsie.

Kystes hydatiques du bassin. — Les hydatides du bassin ont été observées 11 fois; le plus souvent chez des adultes.

C'est sans cause appréciable (4 fois) ou encore après une chute (3 fois), après l'accouclienient (1 fois) que se montrèrent les symptômes de la maladie.

Dans le cas de Reczey des douleurs brusques signalèrent le début de l'affection j mais généralement l'indolence était complète.

Les symptômes fonctionnels étaient à peine marqués, sauf chez les malades qui présentaient des lésions dn côté de la hanche.

Comme le fait remarquer M. Havage (1), on n'a pas signalé d'oedème par compression veineuse.

Ce furent des collections liquides qui révélèrent dans la plupart des cas les altérations osseuses. Siégeant dans les région iliaque, inguinale, pubienne, fessière, sacrée, suivant leur point de départ, elles étaient molles, fluctuantes, réductibles et simulaient complètement des abcès ossifluents ordinaires.

Elles n'ont jamais été cause de dystocie.

Les observations réunies par Freund (2) sont relatives a des kystes développés dans les parties molles du bassin. Nous ne croyons pas du reste que les hydatides des os puissent jamais créer d'obstacles sérieux à l'accouchement. Ils siègent presque exclusivement sur les parois du grand bassin.

Une fois on perçut le frémissement hydatique mais dans tous les cas, la ponction permit seule de faire un diagnostic exact. Le plus souvent le diagnostic primitif était lipome, abcès froid, adénite, et enûn coj^algie. En effet, ce qui donne une physionomie spéciale aux hydatides du bassin, c'est la fréquence de l'envahissement de l'articulation coxo-fémorale. Observé cinq fois en clini-

(1) Etude clinique sur les tumeurs des os du bassin. Th. Paris,

(2) Freund. Archiv. f. GynœcoL XV 2=^ partie, p. 254, 1880.

que, -il existait aussi sur les pièces indiquées par G-urlt et Rokitanskj. II en était résulté l'impotence fonctionnelle, les attitudes vicieuses qui caractérisent la coxo-tuberculose (Lannelongue). C'est au moment où l'on pratiquait une résection, ou seulement à l'autopsie, que la nature de l'ostéo -arthrite fut nettement connue.

Ce n'est pas seulement la hanche qui s'est trouvée envahie ; c'est aussi l'articulation sacro-iliaque, le sacrum, et jusqu'à la partie inférieure de la région lombaire.

La diffusion des lésions, la difficulté et souvent l'impossibilité de les atteindre, leur imprime un caractère de gravité excessive. Leur marche lente, toujours progressive, a été exceptionnellement rapide dans un cas.

La mort a été la terminaison habituelle de cette mala die. Seule, l'opérée de Bardleben (obs. XVII) guérit complètement. Quant au malade, considéré comme guéri par Trendalenburg (obs. XX) lors de sa communication au Congrès des chirurgiens allemands (1881), il aurait succombé ultérieureurement au shock consécutif à une désarticulation coxo-fémorale. La résection avait été impuissante à détruire le foyer parasitaire.

Membres. — Ce serait nous répéter que d'exposer la symptomatologie des kystes du squelette des membres. Les généralités énoncées plus haut leur sont en tous points applicables. Tuméfaction localisée, marche lente, indolence, absence de réaction locale et générale, caractérisent ces lésions. Il n'est qu'une complication qui leur soit spéciale. Nous voulons parler des fractures spontanées.

Elles résultent forcément, nous l'avons dit plus haut, de l'évolution d'un kyste hydatique.

■ La coque diaphysaire, progressivement usée, finit pai* se rompre, sans que souvent rien à l'extérieur ait pu faire prévoir une telle éventualité.

Dans 6 de nos observations, la fracture spontanée a été le premier signe de la maladie j dans les autres cas, il existait déjà des douleurs et de la tuméfaction. Ces fractures spontanées se répartissent de la manière suivante :

On a signalé la fracture de l'acétabulura 1 fois et celle d'une vertèbre dorsale 1 fois.

C'est généralement ?ous l'influence de causes insignifiantes que se produisent ces solutions de continuité.

Le malade de Dupuytren se fractura l'humérus en voulant lancer une pierre et s'arrêtant brusquement dans ce mouvement (obs. VJII).

Celui de Kûster (obs. XXX) sentit une vive douleur et un violent craquement au moment où il cherchait à retenir un bœuf furieux. De même que chez le sujet observé par Kanzow (fémur), la fracture spontanée se produisit en un point qui avait été, plusieurs années auparavant (douze ans), le siège d'une fracture (non pathologique).

C'est encore par effort musculaire que s'explique la production de la fracture chez le malade de Labbé.

Pour le membre inférieur elle survient le plus souvent brusquement pendant la marche, ouà l'occasion d'un mouvement un peu brusque. Les malades de Rame, de Kanzowse rornpirentle fémur en se promenant tranquillement ; le malade de Wickham se brisa le tibia en se retournant avec vivacité.

La gravité de cette complication ne doit pas plus nous surprendre que sa fréquence. L'amincissement des fragments est tel, il siège sur une si grande étendue, que la consolidation est à peu près impossible. On ne connaît

Humérus Fémur. .

Tibia. . ,

pas d'exemple de fracture détermhiéo par des hydatides et guérie spontanément. L'état d'atrophie, de somnolence (que l'on nous passe l'expression) des éléments constitutifs de l'os, la présence des vésicules, s'opposent à tout processus réparateur. Ce n'est qu'au prix d'une violente inflammation, ou d'une intervention énergique et large que l'on peut espérer voir la consolidation s'établir.

Malheureusement le chirurgien est souvent forcé de recourir à l'ablation du membre en présence des désordres irréparables du squelette. Sur cinq opérations pratiquées pour amener la guérison de la fracture nous trouvons quatre succès et un décès ( Dupuytren)

L'on fut obligé trois fois de recourir à la désarticulation de la hanche. 3 Morts. Deux fois les sujets succombèrent à l'amputation de la cuisse.

Voici le relevé des fractures spontanées sur lesquelles nous avons pu recueillir des renseignements suffisants :

Fémur. — Incision de collections purulentes. Envahissement du genou. Mort (Rame).

Désarticulation de la hanche. Mort (Kanzow).

Désarticulation delà hanche. Mort (Duplay).

Humérus, — Evidement. Consolidation (Demarquay).

Séton. Consolidation (Dickinson).

Suture et résection de fragments. Consolidation (Labbé).

Résection de l'extrémité inférieure du fragment supé rieur. Mort (Dupuytren).

Tibia. — Désarticulation de l'épaule. (Kûster) .

Résection de la partie antérieure du tibia. Guérison (Wickham).

Ces quelques chiffres se passent de commentaires.

Gangolphe.