OBSERVATIONS

A. Crâne.

Observation ?*(1) (Gucsnard). Journ. hehd.lS36, t. I,p.27,— Au n°30, salle Saint-Paul, était couché Buisson (Simon) âgé de 7ans,néàVaugirard.Le 1^' j;invier,sans cause connue,sans aucun symptôme précurseur, la paupière supérieure tomba sur le globe oculaire (du côté droit). Le 13 janvier seulement, l'entant qui, la veille, s'était couché bien portant est pris de céphalalgie, de frissons et vomit à six heures et demie du matin, après l'ingestion d'un peu d'eau de fleurs d'oranger ; plus tard encore un demiverre d'eau sucrée rappelle les vomissements. Le même jour, son père l'amène à l'hôpital.

A notre première visite, il s'offrit dans l'état suivant : légèrement assoupi, s'irritant à la moindre contrariété, sa face est un peu colorée, la vue paraît éteinte surtout du côté droit, et le globe oculaire de ce côté est recouvert par la paupière supérieure qui est paralysée ; il est en même temps plus saillant que celui du côté opposé. La pupille, très dilatée, est immobile ; l'œil n'est nullement sensible à l'impression de la lumière, ni au contact d'un agent matériel, d'une plume par exemple qui vient irriter la conjonctive ; du côté gauche, l'œil est ouvert ; la pupille, plus dilatée que dans l'état normal, l'est moins cependant que du côté opposé et se contracte légèrement ; mais la sensation delà lumière n'est pas perçue, tandis que la sensibilité tactile

(1) Cette observation est publiée tantôt sons le nom de Baudelocque, tantôt sous celui de Guesnard.

persiste, que les paupières se ferment dès qu'elles sont irritées par un corps étranger. Du reste, il n'y a pas de strabisme ; les yeux paraissent se mouvoir de chaque côté dans leur orbite. Les autres organes des sens sont conservés dans leur intégrité; l'enfant entend parfaitement, a la conscience des saveurs et des odeurs. La sensibilité cutanée est partout dans son état normal. Le système locomoteur n'offre aucun phénomène morbide, si ce n'est que le malade est assez souvent agité et grince quelquefois des dents. — L'intelligence est parfaitement conservée. Les réponses sont justes, mais faites avec impatience. Le malade accuse de la céphalalgie sans préciser l'endroit douloureux. Aucun trouble ne se remarque du côté des organes digestifs. — La langue est humide, l'abdomen n'est nullement douloureux, les vomissements n'ont pas reparu, les évacuations alvines sont normales; la respiration est franche, régulière, de temps à autre suspirieuse ; le pouls est petit, à peine sensible et offre 114 pulsations par minute ; la chaleur cutanée n'est pas élevée. Des sinâpismes sont appliqués aux jambes du petit malade qui les sent impatiemment et, le 13 et le 15 janvier, on lui administre dans une potion trois gouttes d'huile de crolon qui déterminé rent plusieurs selles liquides. Pendant les trois jours, lesmêmes symptômes se remarquent. La face se colore de temps à autre; il y a un peu d'agitation. La commissure des lèvres du côté droit s'élève légèrement : cette élévation coïncide avec une élévation légère de tous les traits du même côté.

Le 16 janvier, lepouls est moins fréquent, plus sensible, le malade paraît mieux et demande h manger ; il avale avec rapidité du sucre et un biscuit qu'on lui donne. La respiration cesse d'être suspirieuse.

Le 18. L'enfant n'attirait presque plus notre attention que par l'expression de sa physionomie, la vivacité de ses paroles et la médecine paraissait n'avoir plus rien à faire chez lui, si ce n'est à chercher à guérir son amaurose double et la légère hémiplégie qu'il présentait, lorsqu'il futpris d'une scarlatine. L'éruption s'en fit d'une manière assez bénigne et se termina bien au bout de quatre jours sans aucun accident; mais le 23 janvier, notre petit malade, qui n'avait pas été vaccmé, fut pris de la va-

riole. L'éruption eut une marche irrégulière et l'enfant succombîi le l*"' février, après une courte ngonie.

Autopsie. — Le crâne parut être d'une conformation normale et n'offrit rien de notable sous le rapport de son volume. Après en avoir scié la voûte, je voulus la détacher, et je ("us fort étonné devoir, dans cette opération, un jet de liquide s'échapper de son intérieur.

Il existait du côté droit un kyste placé entre la dure-mère et les parois latérales du crâne (c'est-à-dire le temporal et le pariétal). Ce kyste, contenu dans une vaste excavation creusée aux dépens de la substance cérébrale, s'étendait aussi jusqu'à la base du cerveau qui se trouvait de cette manière refoulée fortement en haut dans son hémisphère droit; c'est sa déchirure qui avait donné lieu à l'écoulement du liquide précité. Cette tumeur, dont le volume peut-être comparé à deux fois celui d'un œuf de poule, occupait la fosse cérébrale moyenne, traversait en avant par une extrémité aplatie, comme étranglée, la fente sphénoidale et là se prolongeait d'un travers de doigt dans la cavité orbitaire : en dedans, elle soulevait l'extrémité antérieure de la tente du cervelet, pour pénétrer dans un enfoncement creusé au-dessus de la fosse pituitaire dans le corps même du sphénoïde.

Ce kyste se trouvait accolé à une vésicule de même nature, de la grosseur d'une noix, placée dans le foyer pituitaire entre la portion osseuse du corps sphénoïdalet la dure-mère qui l'environnait de tous côLés. Du côté gauche, elle avait fortemen t écarté les sinus caverneux ; du côté droit, les tissus déjà soulevés par la première tumeur ne lui offraient plus de limite et lui permettaient d'être en conlact avec celle-ci. Outre ce deuxième kyste, il en existait d'autres, du volume d'une lentille, placés dans de petites excavations osseuses que présentait le corps du sphénoïde; d'autres (vésicules) miliaires existaient plus profondément et furent prises avec des pinces, elles étaient contenues dans les aréoles du tissu osseux: j'en trouvai une vingtaine. Ces kystes sphénoïdaux sont remplis d'un liquide qui, par l'incision de la poche s'écoule en jet, comme si la membrane qui le renferme revenait sur elle-même en vertu de son élasticité. Transparent au moment de l'autopsie, ce liquide devient au bout de quelques jours, nébuleux; les nuages sont dus à une sépa-

ration d'une partie des membranes. La poche vesiculaire présente une surface lisse, uniforme, nullement adhérente; la membrane qui la forme, lorsqu'elle est pleine de liquide, paraît mince, transparente ; mais dès que ce liquide s'écoule, elle revient sur elle-même et triplant d'épaisseur devient demi-opaque, opaline ; c'est tout à fait l'apparence de blanc d'œuf coagulé ou encore de fausses membranes récentes. Elle est composée de plusieurs feuillets, dont l'interne, plus mince, plus transparent, paraît mieux organisé : les autres paraissent être des lames de tissu cellulaire bien moins condensé. La dure-mère, détachée des os par les tumeurs, offre, dans quelques endroits des plaques opaques, comme osseuses ; dans d'autres points, elle est amincie, légèrement éraillée.

La substance cérébrale n'est ramollie dans aucun point, sa consistance, sa couleur sont normales ; l'hémisphère droit est remarquable par la compression qu'il a éprouvée ; fortement excavé à sa base et sur les côtés de son lobe moyen, ses circonvolutions ont en partie disparu et ses anfractuosités sont bien moins étendues. — Le plancher du ventricule latéral droit s'élève un pouce plus haut que celui du côté opposé, et touche au plafond du même ventricule. La couche optique et le corps strié sont légèrement aplatis. Du reste, aucun liquide n'existe dans les cavités du cerveau. Les nerfs optiques sont à l'état normal jusqu'à leur chiasma , mais là, ils commencent à être soulevés par la tumeur jusqu'à leur entrée dans le trou optique, où ils sont pour ainsi dire étranglés par la limite supérieure de ce trou. Celui du côte droit offre, en outre, des points aplatis, d'autres rétrécis, et, à son entrée dans la sclérotique, il a moins de volume que celui du cô'.é opposé. D'ailleurs, les nerfs ne semblent pas autrement altérés dans leur texture. Les filets nerveux, qui rampent dans la paroi externe du sinus caverneux, ont subi tous une distension et une compression remarquables. Mais cet eflet .est marqué surtout pour la branche ophtalmique de la cinquième paire qui se trouve d'autant plus tiraillée que la tumeur soulève la dure-mère, à partir même de son point de séparation du ganglion de Gasser, qui se trouve accolé à la base du crâne.

L'altération la plus remarquable est celle des os, assez sera-

blable à celle que leur font éprouver les tumeurs anévrysmatifques. Ils sont rugueux^ offrent des saillies entrecoupées d'enfoncements. Toute la ibsse cérébrale moyenne, le corps du sphénoïde et son apophyse d'Ingrassias ne sont plus recouverts par la dure-mère, et ont perdu, en certains points, leur lame interne ; dans d'autres, ils sont réduits à leur lame externe ; enfin, çà et là, le temporal paraît réduit à une sorte de feuillet transparent, crépitant comme le parchemin. C'est une altération analogue à celle qu'éprouvent les os du crâne, lorsqu'ils sont en contact avec un fongus de la dure-mère. Le trou maxillaire supérieur est rugueux et présente trois fois sor volume ordinaire. La voûte orbitaireest beaucoup plus saillante du côté droit que du côté gauche. Les globes oculaires offrent un volume normal. La pupille gauche est dans un médiocre degré de dilatation, la cornée est transparente ; mais celle du côté droit est fortement dilatée, la cornée est opaque (altération ancienne causée par un accident), comme flétrie, la conjonctive y est fortement injectée.

Le foie, sain d'ailleurs, présente dans son centre une tumeur vésiculeuse semblable à celle que nous avons vue dans la cavité crânienne, elle est du volume d'une noix.

Obs. II (R. Keate). Traité des entozoaires et des maladie vermineuses de l'homme et des animaux domestiques (Davaine) Médec. chirurg. Transact., t. X., § II. — Fille âgée de dix-huit ans ; tumeur sur le frontal, principalement au-dessus de l'orbite du côté gauche, de nature osseuse, grosse comme les trois quarts d'une orange, datant de six ans, ayant fait de rapides progrès depuis trois ans ; depuis lors douleurs de tête violentes, vertiges, tintements d'oreille, maux de cœur.

Le 3 avril, elle fut opérée pour la première fois : on mit à nu la tumeur tout entière par une incision cruciale et l'on commença à scier la partie de l'os au niveau de la surface du frontal. On était parvenu au tiers de cette opération, lorsqu'on crut remarquer une forte pulsation dans la tumeur ; on laissa alors la scie et l'on emporta au moyen d'un élévatoire un fragment de la tumeur osseuse. On découvrit alors une vessie à parois minces qui se déchira et laissa écouler un liquide incolore. La cavité osseuse ainsi vidée présentait de toutes parts une surface rabo-

teuse dont le fond descendait évidemment au-dessous du niveau naturel de la table interne du frontal ; la faiblesse delà malade mit dans la nécessité d'interrompre l'opération. On espéra que le reste des parois de la caverne pourrait être détruit avec le caustique ; des accidents inflammatoires assez graves suivirent l'opération, mais cédèrent à un traitement approprié ; on cauérisa l'os avec de la potasse pure pour en hâter l'exfoliation. Des granulations se développèrent rapidement dans la cavité de la tumeur : la malade sortit de l'hôpital au mois de juillet, mais le même traitement fut continué dehors- — La plaie fut guérie au mois de septembre ; au mois de janvier 1817, il se développa au même endroit une nouvelle tumeur qui eut bientôt acquis le volume de la première; elle se déchira, il en sortit un fluide terne, ses parois s'affaissèrent et elle guérit de nouveau. Les mêmes alternatives se produisirent à plusieurs reprises.

Au mois de février, elle fut de nouveau plus volumineuse et plus élèvée qu'elle n'avait jamais été ; des symptômes généraux se -développèrent et la malade rentra à l'hôpital. — Robert Keate appliqua le caustique sur la tumeur, il sortit une hydatide de la cavité ainsi ouverte. Ayant mis complètement à découvert cette cavité par l'emploi répété de la potasse, on découvrit une quantité d'hydatidesque l'on essaya vainementde détruire parles caustiques de touteespèce,eton dut se déterminer, au mois de décembre, à pratiquer la première opération qu'on avait tentée. — La tumeur fut mise complètement à nu et sciée au niveau de la surface du frontal, ce qui mit à découvert le fond de cette cavité qui n'avait pas moins de six pouces et demi de profondeur ; cinq à six hydatides s'y trouvaient logées ; on les enleva avec soin, et la table interne du crâne fut mise entièrement à nu. On pansa avec de la charpie imbibée de sulfate de cuivre ; la guérison marcha lentement et ne fut complète qu'au bout de quelque mois.

Obs. in. (Langenbek). Traité des entozoaires, Davaine, 1877, p. 584. — Neue bihliotehk f. die Chir. und Opht. T. II, ip. 365-372. — Une fille âgée de 17 ans, étant tombée à l'eau, en 1802, parut avoir quelques jours après une rougeole irrégulière, et reçut, dans le courant de la même année, un coup violent dans

la région frontale droite. Peu de temps après apparut, vers la région du sinus frontal du côté droit, une tuméfaction indolore, qui s'étendit vers la région temporale. L'œil fut poussé en bas et en dehors, et peu à peu la vue se perdit.

En 1818, la tumeur avait un volume considérable. En dehors, elle s'étendait jusqu'à la suture coronale ; le rebord orbitaire du frontal, le globe de l'œil et l'orbite étaient repoussés en bas: l'œil était recouvert naturellement par les paupières et n'était point expulsé de l'orbite, de sorte qu'il n'y avait point à proprement parler d'exophlhalmie : l'orbite et le globe de l'œil étnient simultanément repoussés en bas et en dehors, de sorte que l'œil était presque au niveau de la pointe du nez. L'ouverture des paupières était semi-lunaire : le globe de l'œil pouvait à peine être un peu dirigé vers le nez, il était du reste dans son état naturel, point atrophié, mais complètement amaurotique. Quoique la tumeur lut en général résistante, en plusieurs points de la région temporale et au-dessus de l'œil elle cédait sous la pression du doigt, mais elle revenait sur elle-même dès que la pression venait fi cesser, comme ferait le couvercle d'une boîte de fer blanc. La tumeur était complètement indolore, mais si on la pressait fortement au-dessus du nez, la malade y éprouvait de la douleur. On jugeait que cette tumeur ne s'étendait pas vers le cerveau par l'absence de tout symptôme de dérangement des fonctions de cet organe ; il n'y avait ni douleurs de têle, ni vomissements, ni vertiges, ni insensibilité, ni état soporeux ; la malade jouissait du reste d'une santé parfaite. »

Langenbeck pratiqua l'opération le 2 décembre 1818. Les téguments furent divisés sur la tumeur par une incision cruciale, la table externe du frontal fut ouverte au moyen d'un trépas perforatif. On introduisit une pince dans cette ouverture, et on l'agrandit en brisant quelques fragments de table externe, ce qui se fit sans difficulté ; à l'ouverture du sinus, il s'en écoula une humeur lymphatique, claire et visqueuse, et l'on vit, une vessie à parois brillanxes qui remplissait tout le sinus, et d'où s'écoulait une humeur lymphatique, car elle avait été déchirée lors de l'ouverture de la cavité osseuse : l'hydatide fut saisie avec la pince et arrachée par lambeaux. La cavité avait 3 pouces de diamètre dans un sens et 3 pouces 1/12 dans un autre

sens; le kysle éLailparlasé en un gi-and nombre de cellules pleines d'un liquide jaunâtre, et ses parois étaient épaisses et presque cartilagineuses. On pratiqua des injections détersives, puis des injections de sublimé qu'on dut abandonner à cause de l'invasion de la salivation. La tumeur diminua de volume, mais ne fut pas guérie. Un an après environ, la tumeur était encore dans le même état et l'écouloment de pus encore aussi considérable. Pour diminuer cette sécrétion, Langenbeck passa deux sétons à travers la tumeur; l'efTet en fut remarquable : la sécrétion purulente diminua bientôt ainsi que le volume de la tumeur.

Obs.1V (Verdalle) Bordeaux médical., p. 226, 1872.— Jeune homme de 18 ans, berger, admis dans le service do M. Denucé pour une tumeur du IVontal droit, datant de 15 ans environ. Elle s'est montrée peu de temps après que le malade eût reçu un coup de bâton à cet endroit même; elle a progressivement augmenté de volume et a lini par s'abcéder. Depuis trois ans il existe un trajet fistuleux. Au moment de l'entrée du malade h l'hôpital on constate l'état suivant :

Tumeur molJe, fluctuante, dépressible, correspondant à la région du sinus; orifice fistuleux au côlé interne de la bosse frontale droite. Battements isochrones au pouls, soulèvements respiratoires. La pression est douloureuse, elle montre l'existence d'un orifice osseux à bords nettement taillés à l'emporte-pièce. L'œil est projeté en avant, les paupières œdématiées ; mais quoique le gonflement les empêche de se rejoindre exactement sur le globe oculaire, leurs mouvements sont normaux.

La vue est absolument perdue.

Le doigt placé sur le globe oculaire perçoit vaguement une fluctuation profonde, mais ni les battements, ni les mouvements ondulatoires ne se manifestent en ce point.

Le stylet pénètre par la fistule jusque dans une cavité fongueuse.

Diagnostic : Carie du frontal survenue à la suite d'une violence extérieure; décollement de la dure-mère par le pus d'un abcès qui, occupant une cavité assez vaste dans l'intérieur du crâne, s'est ouvert une communication avec l'orbite. — Gomme indication, évacuer le pus, lui ouvrir une issue plus large.

L'incision donne issue à une vésicule dont les caractères ne laissent aucun doute. Il sort une certaine quantité d'hydatides plus petites. On établit des contre-ouvertures h la paupière supérieure, puis à la paupière inférieure. Deux mois plus tard guérison complète.

Bachis.

Obs. V (Gruveilhier). Anatomie pathologique, t. 111, p. 145.

— Il observa u'n kyste hydatique développé dans une vertèbre dorsale et qui avait occasionné la fracture de cet os.

Obs. VI (James Dixon). Médic. chirurgical, t. XXXIV, p. 315.

— L'observation suivante présente plusieurs points à considérer relativement à l'origine de la maladie, sa marche, sa terminaison inattendue, et mérite, je crois, d'être portée à la connaissance des chirurgiens.

Henri Moore, batelier, âgé de 24 ans, d'apparence robuste, sans aucun signe de scrol'ule, entre à Saint Thomas's Hospital, le 14 janvier 1851. Il y a neuf ans, il remarqua pour la première fois une petite tumeur du volume d'un œuf de pigeon, située au niveau de la clavicule gauche, à la face externe du sterno-mastoïdien. Au toucher elle était dure, non douloureuse à la pression; la peau avait conservé sa coloration normale. Elle a grossi lentement, •etle seul inconvénient accusé par le malade est de la gêne et un peu d'engourdissement du bras et de la main gauches. Il y a un an, il remarqua que la main gauche, qui, en raison de ses occupations, était souvent dans l'eau, se refroidissait beaucoup plus rapidement que la droite et restait engourdie pendant un temps ■considérable. Ceci le conduisit à examiner souvent sa main, et, ce faisant, il découvrit qu'il n'avait parfois plus de pouls au poignet gauche ; au bout de six mois, les pulsations avaient même •complètement disparu. A ce moment-là il cessa son métier de

batelier, car le maniement de la perche lui occasionnait de la douleur et de l'engourdissement dans le bras gauche. Au moment où il entre à l'hôpital, il présente les particularités suivantes : la tumeur atteint approximativement le volume d'un œuf de poule, elle semble située au niveau de la première côte, derrière le sterno-mastoïdien gauche et la carotide, repoussant les parties molles en avant et à droite, et la veine jugulaire externe en arrière. A la partie moyenne de la clavicule, la tumeur fait une légère saillie, limitée en bas par l'aponévrose superficielle du cou, elle est croisée obliquement par le muscle omo-hyoïdien. La partie la plus saillante est sur la ligne médiane, un pouce au- . dessus de la fourchette du sternum ; à ce niveau on peut sentir les battements de la carotide gauche déplacée, et le doigt éprouve même la sensation d'un thrill très prononcé. Parallèlement à Tarière, entre elle et le bord du sterno-mastoïdien, se trouve une veine volumineuse qu'on peut faire gonfler en pressant juste audessus de la fourchette sternale. Le cartilage thyroïde est dévié en haut et à droite. En aucun point de la tumeur, on ne peut découvrir de pulsation anévrysmaleni de souffle, le thrill senti audessus du sternum étant dû à la compression de la carotide par la tumeur située au-devant d'elle ; et l'impulsion donnée à la masse devient de plus en plus faible à mesure que le doigt s'éloigne davantage du vaisseau. Le seul point oîi il soit possible de sentir quelque chose d'analogue à la fluctuation, c'est là oîi le muscle sterno-mastoïdien et la veine.jugulaire antérieure, séparés l'un de l'au tre, laissent la tumeur libre et recouverte seulement par la peau et l'aponévrose. La voix du malade est rauque et faible et cela depuis trois mois avant son admission. Pas de difficulté à avaler, cet acte ne provoque pas de mouvement de la tumeur. On ne peut sentir aucune pulsation à l'humérale ou à l'axillaire, mais le retour du sang veineux semble s'accomplir librement, car il n'y a pas d'œdème du membre.

La tumeur, autant qu'on peut s'en rendre compte, est située derrière la carotide gauche, et il est probable que l'artère sous-clavière a été obstruée par la compression de la tumeur contre la première côte. En raison de la nature de la tumeur, le diagnostic se pose entre un encéphaloïde et un kyste à contenu liquide, le développement lent rendant cette dernière

supposition plus probable. Après un examen plus attentif, on décide de l'aire une ponction exploratrice, et le 25 janvier, on introduit un petit trocart directement en arrière, un pouce audessus de l'articulation sterno-claviculaire gauche, entre le bord inférieur du muscle sterno-mastoïdien et la veine jugulaire qui l'accompagne. On retire environ 4 à5 grammes de liquide clair, incolore, et en pressant sur la tumeur on en fait sourdre une plus grande quantité. Quelques jours après cette ponction, on note que le Ihrill de l'artère carotide gauche a complètemont disparu, et en examinant soigneusement le malade, on croit sentir une très faible pulsation à la radiale gauche. Je pratique alors une incision le long du bord intérieur du slerno-mastoïdien et je découvre une sorte de membrane fibreuse, nettement fluctuante. Un fin trocart étant enfoncé donne issue à quelques gouttes de liquide clair, incolore, en tout semblable à, celui trouvé une première fois. Je glissai un bistouri et divisai la poche dans une étendue déplus d'un demi-pouce. Je vis alors une mince membrane, et l'ayant retirée, je reconnus que j'avais affaire à une hydatide vide, du volume d'une bille. Une autre hydatide se présentait à l'ouverture, et, sachant à quoi m'en tenir sur la nature de la tumeur, j'y introduisis le doigt et trouvai une vaste poche remplie d'hydatides de volumes divers. Je retirai quelques uns des plus gros kystes dont le volume atteignait parfois celui d'un œuf de poule et les détachai l'un après l'autre du bord delà première côte; j'enlevai ensuite les enveloppes vides qui pénétraient d'elles-mêmes dans la plaie. Conduisant le bistouri le long de mon petit doigt à travers le sac, j'agrandis l'incision directement en haut et pus alors passer mon index derrière le sternum et le long du bord de la première côte, mais il me fut impossible d'atteindre le fond de la poche oh il pouvait y avoir des hydatides massées.

En faisant celte dernière incision il y eut quelques hémorrhagies artérielles provenant probablement des branches musculaires du sterno-mastoïdien à l'angle supérieur de la plaie; on les arrêta par la pression des doigts, puis par un bandage compressif.

Le malade souffrit beaucoup pendant l'opération et paraissait pâle et abattu; mais la circulation reqrenant son cours, il fut

possible de sentir un pouls radial presque aussi distinct gauche qu'à droite. Le patienta passé une assez bonne nuit et semble bien le matin.

9 mars. Le sac contenant encore des hydatides ouvertes ou entières, et un peu de sang s'étant répandu dans son intérieur, est presque aussi volumineux que la tumeur avant l'opération. Le pouls gauche est plutôt moins fort que la veille.

10 mars. On cesse toute compression, et le sang ne coulant plus on fait un pansement.

11 mars. Du pus fétide commence à sourdre de la plaie. Issue d'hydatides du volume d'un œuf de pigeon.

. 27 mars (19 jours après l'opération). On m'envoie chercher à 10 heures du matin à cause d'une hémorrhagie au niveau de la plaie. Un des infirmiers se trouvait là au naoment où un gros caillot s'était peu/à peu fait jour à travers la plaie, suivi bientôt d'un. jet de sang, il fit de la compression sur la plaie et quand .i!arrivai, toute hémorrhagie avait cessé ; il ne s'écoulait plus par la plaie qu'un peu de liquide clair, analogue à celui des bydatides La poche était distendue, évidemment par des caillots ; on pouvait encore sentir le pouls au poignet gauche, mais plus faible qu'à droite. Je panse la plaie avec du taffetas blanc, j'ordonne l'application déglace sur la plaie et fais soigneusement surveiller le malade.

Je fus rappelé le lendemain matin à 4 heures pour une nouvelle hémorrhagie qui avait été arrêtée par compression comme la première. Un lambeau de tissu fibreux, comme une aponévrose dissociée, faisait hernie à travers la plaie. Il était alors probable que la poche tout entière contenait des caillots et que l'hémorrhagie était due aux vaisseaux coupés pendant l'opération. Quand j'arrivai près du lit, toute hémorrhagie avait cessé ; le malade était si affciibli que je lui fis prendre deux onces de vin. L'infirmier continua à le surveiller, tout prêt à faire de la compression au premier signe d'écoulement sanguin.

9 heures du matin. Plus d'hémorrhagie.

A'5 heures du soir je fus rappelé. Un nouveau jet s'était produit, arrêté de suite par l'infirmier. Quoique avec peu de ch;mce de succès je me décidai à tâcher de m'assurer si le sang prove-

nait de quelque vaisseau de l'ouverture de la poche et à le lier. Je prolongeai l'incision delà peau d'un pouce par en haut, le long du slerno-mastoïdien et d'un pouce en bas à l'extrémité inférieure de la plaie, et coupai alors avec soin toute la portion claviculaire du muscle sterno-mostoïdien. Le tendon central de l'omo-byoïdien fut ainsi rais à nu et divisé ; il l'ut alors possible de voir nettement l'ouverture de la poche et le long de son bord, externe une grosse veine, la jugulaire externe; elle était entièrement affaissée et c'est seulement en y appuyant le doigt qu'on pouvait y faire passer un peu de sang et démontrer ainsi qu'il s'agissait vraiment d'une veine. On ne trouva aucune lésion de ce vaisseau ni d'aucun autre.

29 mars. Le malade meurt le jour suivant à 10 heures du matin. Autopsie 4 heures après la mort. On ne peut examiner que la poitrine. La première pièce du sternum, la clavicule gauche, les cinq dernières vertèbres cervicales et les trois premières dorsales, la première côte de chaque côté, le larynx, l'œsophage, l'aorte, la moitié supérieure du poumon gauche sont enlevés pour être examinés plus attentivement. On note quelques onces de sérosité dans la cavité pleurale gauche, mélangée à du sang provenant de la poche kystique. Entre le bord externe du lobe moyen du poumon gauche et la plèvre pariétale se trouve une masse de caillots fibrineux de formation récente. Pus de signes de pleurésie ancienne, le poumon crépite bien partout.

Ayant détaché le larynx, la trachée et les bronches, je disséquai avec soin l'œsophage sans ouvrir la paroi supérieure du kyste hydatique, tellement les deux organes sont adhérents. La portion de colonne vertébrale comprenant les cinq dernières cervicales et les trois premières dorsales présentent une incurvation considérable à concavité tournée à gauche. La poche composée de tissu cellulaire dense est appendue au côté gauche de la troisième vertèbre cervicale et s'étend sur la ligne médiane de la colonne vertébrale jusqu'à la partie inférieure du corps de la seconde vertèbre dorsale; en ce dernier point, elle arrive jusque sur la convexité de la crosse de l'aorte. En détachant le kyste de ses adhérences à la colonne de façon à en voir l'inlérienur, on constate que les cinquième, sixième et septième cervicales ont subi une résorption qui s'étend à plus de lamoitié de

leur corps, et les parties correspondantes de la seconde dorsale présentent des lésions analogues. La tête et le col des deux premières côtes ont complètement disparu. Les vaisseaux vertébraux sont dénudés en un ou deux points de leur trajet dans les trous des apophyses Iransverses, et le tissu aréolaire de ces apophyses est mis à nu comme pour les corps vertébraux. Sur la face gauche de la seconde vertèbre dorsale, la poche, ai-je dit, est adhérente à la convexité de la crosse de l'aorte, mais par une dissection minutieuse, il est possible d'isoler ce vaisseau jusqu'à l'origine de l'artère sous-clavière ; en ce point, toutefois^ le kyste et l'aorte sont unis par de petits vaisseaux et cette juxtaposition s'étend à près de deux pouces en avant de la crosse. La poche est en contact avec le sommet du poumon gauche auquel elle est entièrement liée par des adhérences fibreuses dans l'étendue de la paume de la main, sans interposition de plèvre appréciable. Peu adhérent à la surface externe de la seconde côte et au bord de la première, le kyste pusse sous la face interne des scalènes et sa continue en arrière jusqu'aux apophyses transverses des quatre dernières vertèbres cervicales. Au devant de la paroi antérieure du sac, on voit l'artère carotide interne gauche, accompagnée au niveau du sternum par la veine jugulaire antérieure dilatée, qui avait été prise pendant la vie, pour la jugulaire interne. Cette veine est largement séparée de la carotide par la présence de lu tumeur et longe le bord externe de l'incision faite dans la poche ; l'artère carotide et le nerf pneumogastrique couvrent le bord interne de cette ouverture.. Les scalènes ont leurs rapports normaux, la sous-clavière passe entre eux comme à l'ordinaire, elle semble toutefois plus mince qu'à l'état normal, et en la tirant un peu hors du muscle on voit qu'elle a subi une compression moins forte. Après avoir fait toute cette dissection sans intéresser la plaie, pour éviter de blesser quelque vaisseau du voisinage, on examine l'intérieur de la poche par derrière, du côté qui a été détaché de la colonne. Vidé de la masse boueuse qu'il contient (on ne trouve dans le kyste qu'une seule hydatide vide), le kyste présente à sa surface interne une membrane molle, déchiquetée, sauf tout à fait en arrière où la texture osseuse des vertèbres est mise à nu; c'est probablement à ce point que s'est détaché le long lambeau de

tissu fibreux qui est sorti de la plaie au moment de l'hémorrhîtgie.

On peut maintenant voir d'où provient cette hémorrhagie. Au fond du kyste, la sous-clavière gauche est dénudée dans une étendue de près d'un pouce et présente une fente d'un demipouce de long à travers laquelle on peut faire passer une sonde directement dans l'aorle et en pratiquant une ouverture au niveau de la concavité de la crosse, on peut voirla sonde se mouvoir à l'entrée de la sous-clavière. Celle arlère est ouverte sur sa face externe depuis son origine jusque près du point où elle s'engage entre les scalènes. Sa tunique celluleuse est si épaissie et tellement adhérente à la plèvre qu'il est impossible de les séparer l'une de l'autre. La tunique interne de l'artère est absolument intacte, sauf en un point à trois quarts de pouce au delà de son origine aortique où elle présente une dépression profonde, ovale, large d'un demi-pouce et à grand axe parallèle à la direction de l'artère. Sur la moitié du pourtour de celle dépression ovale, la tunique artérielle avait cédé, établissant ainsi la communication décrite plus haut entre ce vaisseau et le kyste. Bien que, en dehors des scalènes, le calibre de l'artère soit libre, et que son volume soit îi peine moindre qu'à l'état normal, il est impossible d'y passer une sonde au niveau de la rupture et cela s'explique ainsi : la compression longtemps continuée de l'artère entre le kyste hydalique et le bord de la première côte, a déterminé une oblitération complète du vaisseau qui apparaît maintenant comme un cordon fibreux. Les artères vertébrale et mammaire interne ont leur direction normale (celte dernière est peutêtre un peu plus grosse que d'habitude); le corps thyroïde est dévié de la ligne médiane, et trois quarts de pouce plus loin, la sous-clavière, réduite à un volume d'une demi-ligne, est complètement obstruée. Comme celle obstruction est ancienne, la cir culation du bras gauche a probablement été rétablie par les anastomoses entre les artères sus et sous-scapulaires; mais en raison de l'absence totale du pouls au poignet gauche longtemps avant l'ouverture de la poche, il est difficile d'expliquer que le pouls soit devenu perceptible après l'opération. La préparation a été présentée à la Société, elle est conservée au Musée de Saint- Thomas's Hospital.

Avec la connaissance que nous possédons maintenant sur l'étendue delà lésion, il n'est pas douteux, je crois, que l'opération a précipité la mort du malade en laissant entrer de l'air dans le kyste et en permettant la suppuration de ses parois; mais étant donnée la nature douteuse de l'afTection, il eût été mal fait de l'abandonner sans tenter la moindre opération. Il y avait là un kyste à contenu liquide, qui avait complètement interrompu le cours du sang dans l'artère sous-clavière, et qui petit à petit allait l'interrompre aussi dans l'artère carotide interne, en même temps que le retour de ce sang par les veines du cou. La compression des nerfs se rendant au bras gauche avait déjà obligé le malade à abandonner son métier, et l'altération de la voix démontrait une compression qui devait fatalement aboutir à la mort par sufïbcation.

Il semble impossible de déterminer avec certitude l'organe dans lequel les hydatides se sont développées en premier lieu ; mais si nous considérons les trous arrondis vus çà et là à la surface érodée des vertèbres, on peut croire que c'est là le point d'origine de ces parasites. A mesure qu'ils grossissaient, ceux-ci comprimaient davantage les nerfs tr aversnntces vertèbres pour aller former le plexus brachial, et produisaient ainsi la gène et l'engourdissement signalés dès le début par le malade. La poche était probablement formée à une époque antérieure à la maladie par la gaine du muscle long du cou du côté gauche et les ligaments antérieurs des vertèbres cervicales; puis plus tard elle fut complétée par du tissu cellulaire densifié, la plèvre recouvrant le sommet du poumon gauche et aussi un dépôt fibrineux. La compression exercée plus récemment sur les nerfs laryngés supérieur et inférieur avait sans doute produit ce caractère raque et voilé de la voix.

L'examen microscopique de plusieurs de ces hydatides fut fait dès qu'elles furent vides. Dans quelques-unes, du volume d'un œuf de pigeon, on trouva des amas d'échinocoques à divers degrés de développement; mais il fut impossible d'en découvrir ni dans le plus gros kyste du volume d'un œuf de poule, ni dans ceux qui étaient gros comme des pois.

Gangolphe.

Obs. VII Duplay et Moral (mal plantaire perlbrant), Arc.hivea de rnédecine, 1873, t. 1, p. 558. — Ulcère perforant du talon consécutif à un kyste hydatique du sacrum ayant comprimé les origines du sciatique. X..., femme de 63 ans, admise le 27 décembre 1872 dans le service de M, Gosselin. Au mois de Juin 1870, douleurs dans la jambe gauche sur le trajet du sciatique, puis fourmillements dans les deux membres inférieurs. En 1871, réapparition des douleurs des deux côtés, production de phlyctènes sur les deux cuisses. Cet état persiste depuis deux ans. La malade est couchée, les membres inférieurs dans la flexion, amaigrissement, perte des forces, mauvais état général. Ulcère perforant du talon droitdatant de huit mois, accompagné de troubles de la sensibilité dans les régions avoisinantes. Les mouvements du pied et de la jambe sont en partie compromis. Au niveau du sacrum, à l'extrémité supérieure du sillon interfessier, à droite de la ligne médiane, tumeur du volume des deux poings, molle, fluctuante. La fluctuation est perceptible a'ussi par le toucher rectal. Le développement de cette tumeur daterait de sept ans ; d'abord lent, il a pris ensuite une rapidité plus grande au moment oîi apparaissaient des douleurs sciatiques. Depuis quelques jours la tumeur est douloureuse. A sa surface, plaque peu étendue d'érysipèle. Le 8 janvier l'incision au bistouri après ponction exploratrice donne issue à deux litres de pus contenant un grand nombre de vésicules hydatiques. L'exploration permet de sentir le sacrum dénudé et une surface lisse ainsi que quelques esquilles anguleuses qu'on cherche à faire sortir par une deuxième incision oblique pratiquée un peu au-dessus de l'ischion. Le doigt peut suivre le trajet qui mène à la paroi rectale tandis qu'un peu plus haut il remonte dans le canal sacré. Le soir frisson prolongé. Les jours suivants frissons répétés, eschares, mort le 12.

. A l'autopsie, on constate l'existence de deux foyers hydatiques, l'un extérieur, l'autre dans le canal rachidien et communiquant entre eux. Les parois osseuses ont été amincies, compression du sciatique.

Malgré la concision de la relation nécroscopiqiie, il

estrcationel de penser que les séquestres étaient dus à l'infitration hydatique.

Obs. VIII (Hontang). Bull. S. Anat., 1885, p. 95. — A, G...,.

53 ans. Bonne santé habituelle. Depuis quatre mois la malade a commencé à éprouver des douleurs vagues dans les membres intérieurs, elle s'est alitée à cette époque et a maigri très rapidement. Etat actuel (3 janvier 1885), amaigrissement extrême.

Douleurs vives dans les deux membres inférieurs, continues avec exacerbations passagères, ne présentant pas le caractère fulgurant des douleurs de l'ataxie. Pas de douleurs en ceinture, ni de douleurs viscérales. Les moindres mouvements arrachent des cris à la malade. Atrophie musculaire des membres inférieurs. Impotence fonctionnelle à peu près complète ; pas d'incoordination des mouvements. Pas d'anesthésie. Déviation latérale de la colonne vertébrale qui existerait depuis l'enfance. La pression des apophyses épineuses est légèrement douloureuse à al région lombaire. Rien du côté des viscères.

Quelques jours après son entrée, survient de la rétention d'urine qui ne dure que deux jours.

12 janvier. Apparition d'une eschare au sacrum.

Paraplégie complète. OEdème des jambes.

Incontinence d'urine et des matières qui persiste jusqu'à la mort. Les douleurs ont augmenté d'intensité. On porte le diag nostic de myélite.

Le 21 janvier troubles trophiques (bulles, eschares) sur lesmembres inférieurs, symétriques, au niveau des saillies osseuses. Anesthésie des membresinférieurs remontant jusqu'aux genoux- Plus tard les troubles apparaissent aux membres supérieurs. Pas de paralysie, ni d'anesthésie.

Le foie paraît déborder les fausses côtes. Mort le 28 janvier.

Autopsie. — Le foie, volumineux, déborde les fausses côtes; audessous de lui on trouve le rein déplacé, à cheval par son bord concave sur une tumeur à laquelle il adhère faiblement. C'est sans doute ce rein que l'on avait senti dans les derniers jours ot qui s'élait déplacé sous la main. Sur le côté droit de la colonnelombaire existe une tumeur volumineuse s'étendant depujs les

{ausses côLes Jusqu'au délroit supérieur du bassin, remplissant le flanc droit et la fosse iliaque interne. Elle refoule en dedans les nerfs du plexus lombaire et le psoas qui est étalé à sa surface. Adhérences celluleuses lâches au.x organes. Elle est rattachée par son côté interne au corps de la troisième vertèbre lombaire qai est ramolli et en partie détruit. En arrière, dans la région lombaire droite, on trouve immédiatement au-dessous de la peau une poche analogue, allongée verticalement, s'étendant de quatre travers de doigt au-dessous de la pointe de l'omoplate, jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus de la crête iliaque. Elle est séparée de la tumeur antérieure par le carré lombaire, en paraît indépendante et est rattachée de même à la colonne lombaire, La partie postérieure de la colonne lombaire est ramollie sur une hauteur de 10 centimètres environ. G;tte substance ramollie adhère aux méninges, mais il n'y a pas d'adhérence de la moelle avec ses enveloppes. Pas de pachy méningite. La moelle est cong.istionnée dans toute sa hauteur mais surtout dans son segment inférieur où elle a une consistance, dure, (Ibreuse. A l'ouverture des poches, il s'écoule un liquide clair, Iransparentetde nombreuses vésicules hydatiques où. nous avons retrouvé des crochets.

Obs. IX (Frusci). Annali cime. deWospedaîe degîi incurabili, novembre 1876. Naples. — Femme de 24 ans. Il y a trois ans elle éprouva pendant une grossesse de vagues douleurs dans la région dorsale, à environ trois travers de doigt au-dessous de l'angle de l'omoplate droit. Peu à peu ces douleurs augmentèrent en s'irradiant du côté des membres inférieurs, Quelque temps après elle remarqua une tumeur, développée au niveau de. la région douloureuse. Puis survinrent d.is phénomènes de paralysie des membres inférieu.rs. A ce moment la tumeur était grosse comme un œuf de poule, élastique, ovale, bilobée, recouverte de téguments intacts.

En 1876, (4 ans après), affaissement de l'état général, douleurs des plus vives. On constate, en l'examinant, que la cause de la lobulation était dans un cercle osseux paraissant se continuer avec le rachis. Réductibilité partielle, et communication évidente des deux poches à travers l'arc vertébral.

La tumeur n'élnit pas douloureuse spontanément; mais, lorsqu'on la comprimait un peu, il en résulLnit des irradiatiens extrêmement pénibles. La marche était 'entravée complèlement, à cause de ces douleurs plutôt que par adaiblisscment musculaire.

On fit le diagnostic d'abcès ossifluent avec carie de la douzième vertèbre dorsale et de la première vertèbre lombaire. Phénomènes de méningite chronique.

Une ponction exploratrice laite avec un trocart d'un faible calibre ne donna aucun résultat : la canule fut trouvée obstruée. Frusci fit alors une incision très petite avec un bistouri, de nombreux échinocoqnes sortirent, mêlés à un liquide légèrement trouble. 11 referma la plaie au moyen de bandelettes adhésives ; on put alors percevoir le frémissement hydatique ; ce signe n'existait pas auparavant à cause de la trop grande quantité du liquide.

L'évacuation complète de la poche est résolue.

Dix jours plus tard, incision large; issue de nombreux échinocoques. Pansement avec de la charpie imbibée d'eau phéniquée.

La malade succombe quelques jours plus tard à des accidents de septico-pyohémie.

Autopsie. — Pas de kystes dans les viscères. Au niveau de la région dorso-lombaire, ou trouve la poche fortement a lhérente àla douzième vertèbre dorsale : leshydatides s'étaient développées danSfIe corps des vertèbres, et avaient fini par pénétrer dans la canal rachidien en refoulant les méninges. Les racines postérieures de la moelle paraissaient surtout comprimées. Les lames de la douzième vertèbre dorsale étaient refoulées et usées. Il existait deux petits kystes adh'h'ents h la poche, mais ne communiquant pas avec elle et situés dans les muscles rachidiens.

Obs. X (Liouville et Strauss) Gaz. médiç, n° 5, 4™'' série, t. lY. — Homme, 52 ans, pris brusquement d'une paraplégie avec sensation de fourmillements dans les membres inférieurs. Bientôt la maladie s'accentua puis évolua dans le sens d'une compression do la moelle : des eschares survinrent ^ la région

sacrée. Il y eut de l'arlliropalhie, des troubles urinaires et de la constipation. Mort.

A l'autopsie, on trouva un kyste hydatique situé entre le poumon gauche et le diaphragme et ouvert dans le canal rachi-

dien au niveau des neuvième et dixièmes vertèbres dorsales

Le ligament intervertébral correspondant au kyste était détruit et le corps de la verlèbre creusé de cavités dans les fentes desquelles se voyaient des hydatides, les unes à parois résistantes et opaques, les autres transparentes et fragiles. D'autre part on trouvait entre le poumon gauche et le diaphragme une vaste collection de vésicules arrondies, de grandeurs variées depuis une cerise jusqu'à un grain de raisin, emprisonnées dans une matière gluante, visqueuse, jaunâtre, composés de graisse et de ■cholestérine. Cette collection avait détruit le tissu cellulaire, les muscles et érodé les os en s'infiltranL en tous sens, sans saillie •extérieure appréciable. La coexistence de plusieurs foyers hydaiiques rendrait difticile la question de savoir quel était le vrai •point de départ de l'afiéction, si l'on n'avait pas constaté dans •les parties extra-rachidiennes des lésions paraissant plus anciennes. Toutefois la rupture probablement préparée sourdement comme l'atteste l'apparition rapide des symptômes de compression, a dù se faire très brusquement.

Obs. XI (Mazet). Bull. Soc. an., 1837, p. 226. — M. M.izet fait voir le sacrum d'un homme qui entra à l'hôpital Saint- Antoine pour se faire traiter d'un abcès par congestion situé au niveau de l'épine postérieure et supérieure de l'os des îles. Une ponction pratiquée donna issue à un pus excessivement fétide. Le malade mourut. On trouva la fin du canal vertébral et tout le canal sacré rempli d'acéphalocysles : le sacrum était en outre •carié, et son canal communiquait avec l'abcès par une ouverture ■située à la partie postérieure et médiane. Pendant la vie il n'y avait pas eu de paralysie. (La pièce est déposée au musée Dupuy- Irein, n° 297.)

Kystes hydatiques des côtes.

Obs. XII. — (Talini.) Gazzetta medica, il. lomb., 1883, p. 247. — Le cas que nous publions est particulièrement inié- •ressant par son siège insolite.

Le 15 juillet 1882, G. Gèrent, âgée de 60 ans, fut admise dans le service du D"" Vigna, pour un obtiès de la mamelle droite. D'après les renseigmemenls de la malade, il y a seize ans qu'elle se serait aperçue de la présence d'une petite tumeur située presque au-dessous du mamelon ; elle s'accrut lentement, sans déterminer aucun trouble, et finit par atteindre un volume considérable. Ce n'est que l'année dernière que la malade commença à ressentir des douleurs en ce point, en même temps que le développement de la petite tumeur prenait une marche plus rapide. La lièvre vint s'ajouter aux autres phénomènes et la malade se décida à entrer à l'hôpital.

État général mauvais. Distendue par un énorme abcès; la mamelle offrait, dans son ensemble un volume très considérable.

Une incision faite sur la tumeur donna issue à trois litres de pus mélangé à de petis Iragments nécrosés provenant des côtes. Pansement antiseptique. L'examen de la cavité suppurante révéla au D' Vigna une carie costale.

- Pas de fièvre pendant deux jours; mais elle apparaît le troisième associée à de la diarrhée. La suppuration devient beaucoup plus abondante. Le cinquième jour elle mourut, sans avoir présenté d'autres symptômes qu'une douleur vive dans la région malade, de la dyspnée et delà fièvre.

A l'autopsie on trouve une carie de la cinquième côte droite; au centre delà lésion, répondant au tissu spongieux, se trouvait une vaste cavité tapissée par une membrane, farcie d'un amas de petits kystes d'échinocoques. Ghacun représentait approximativement le volume d'une lentille. Cette trouvaille anatomique venait ainsi expliquer l'existence de l'abcès.

Bassin.

Ors. XIV (Pricke). Hamhurg-Zeilsch.f. d. ges. med. 1838, Bd Vil, p. 383. — Davaine, Traûè des entozoaïres, p. 586 (voir Dezeimeris). — Un homme, âge de 60 ans, avait fait, dixneuf années avant d'être vu par le professeur Fricke, une chute sur la glace ; depuis lors, il avait conservé des douleurs dans la hanche et la tubérosité sciatique; il survint une Uimeur à la fesse à une époque qui n'a pu être précisée. Il existait à la région de l'articulalion ilio-fémorale une grosse tumeur avec fluciuation, qui gênait la marche sans la rendre absolument impossible, et qui n'était pas douloureuse au toucher, bien' que le malade y éprouvât fréquemment des douleurs spontanées qui se faisaient sentir aussi plus profondément dans le bassin et vers le sacrum. En apparence, le membre pelvien droit était allongé, mais, en réalité, il était raccourci ; la fièvre hectique mit fin aux jours du malade. Le diagnostic avait été : abcès par congestion.

Autopsie. . — A la^partie supérieure de la cuisse droite, il y avait une tumeur volumineuse qui descendait depuis la région de l'épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'au commencement du second tiers de la cuisse, et s'étendait en dedans jusqu'au delà du pli crural interne, en arrière jusque sur la fesse du côLé malade : il s'écoula par une ponction une grande quantité de liquide, semblable à de la soupe aux pois, avec de nombreux petits corps blanchâtres, demi-transparenls, et de grandeur diiférenle. Une incision montre, près du grand trochanter, et s'étendant jusqu'aux muscles fessiers, plusieurs cavités, parmi lesquelles une, plus grande, était remplie par une poche du volume du poing, qui contenait beaucoup d'hydatides très grandes; des cavités plus petites existaient autour du ligament capsulaire : celui-ci était désorganisé. La cavité cotyloïde renfermait une grande quantité de petites hydatides plongées dans un liquide jaunâtre. A trois quarts de pouce au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure, existait encore une poche transparente dont l'incision donna issue à une quantité

prodigieuse d'hydalides; celle poclie se prolongeait dans lu bassin, el deux ouverlures plus peliles la laisaient communiquer avec la cavilé colyloïde; entre les deux épines iliaques, il y avait une autre ouverture, qui laissa échapper un grand nombre d'hydalides par une pression exercée sur le bassin. A la lace interne du muscle iliaque interne et du grand psoas existait une caverne remplie d'hydatides et d'un liquide jaune; cette caverne communiquait avec la bourse synoviale du muscle iliaque, et celle-ci avec l'articulation. Une grande cavilé, ibrmée dans le tissu spongieux entre les deux lames de l'iléum droit, fut ouverte par une incision; elle avait le volume du poing, et contenait une masse . considérable d'hydatides ; elle comprenait, outre l'iléon, la plus grande partie de l'ischion et la branche horizontale du pubis. La voûte de la cavité colyloïde était détruite, et l'articulation communiquait avec la caverne par une grande ouverture; la tête du lemur était rugueuse et cariée.

Les hydatides, véritables acéphalocystes, étaient d'un volume variable; quelques-unes étaient d'un volume égal à celui d'un œuf de pigeon, tandis que d'autres n'avaient que celui de petites perles. Dans quelques endroits, on eu trouva plusieurs renfermées dans un grand sac; d'aulres étaient libres et flolLantes, sans qu'on put découvrir de membrane fermée dans laquelle elles se seraient développées. La plupart des hyladides se trouvaient libres dans la cavité, les unes à côté des autres, à l'exception de celles placées près des parois qui, entourées de lamelles osseuses, y adhéraient souvent, mais lâchement. Les vésicules renfermées dans la cavités des os ne nageaient pas dans le liquide semblable à de la soupe aux pois, et il n'y avait que celles situées autour du la tête du lëmur et devant l'os des îles, immédiatement sous la peau, qui fussent entourées d'un semblable liquide, car celui qui se trouvait dans l'articulation était de nature différente. 11 résulte donc de cet examen nécroscopique que le véritable foyer du mal élait dans l'ischion et l'iléum ; c'est là que la destruction des os est à la fois plus étendue et plus complète.

Obs. XV (Slanley). Disease of the Boves, 1849, pp. 189-193. — Femme de 44 ans, admise h S.Bartholomew's IIosp. pour une tumeur globuleuse située au-dessus de la région fessière au niveau de la symphyse sacro-iliaque droile et dont le volume s'accroît progressivement depuis quatre ans. La ponction donne issue à un liquide purulent contenant une grande quantité d'hydatides et de fragments osseux. L'état général devient très mauvais : la malade succombe. A l'autopsie on trouve de nombreuses vésicules dans l'intérieur de l'os iliaquiî droit, dans le sacrum. La structure aroolaire a disparu, il existe une large cavité contenant des hydatides; à la périphérie on trouve des vésicules disséminées. Un grand nombre d'entre elles ont pénétré dans le canal sacré; d'autres ont envahi les muscles moteurs du rachis. L'ovaire droit contenait des acéphalocystes.

Obs. XVI (Denonvilliers). Bull. Soc. Anat., 1856, p. 119. — La malade était âgée de 47 ans. Elle était entrée dans le service de M Denonvilliers pour une tumeur qu'elle portait à la partie supérieure et interne de la cuisse. Celte tumeur, grosse comme le poing, était molle, non douloureuse à la pression. M. Denonvilliers pensait à un lipome ou à un abcès. Une incision a été pratiquée; il est sorti du pus; on n'a pas remarqué d'hydatides. L'examen le plus minutieux avec le stylet n'a pu rendre compte de la formation et de la cause de cet abcès. La malade a succombé trois jours après. Rien, pendant la vie comme après la mort, n'a pu expliquer cette mort imprévue.

A l'autopsie, on a trouvé un abcès situé derrière l'os pubis et le trou obturateur gauche. La portion horizon taie du pubis était dénudée et infiltrée d'hydatides qui avaient envahi la portion verticale du pubis ainsi que la cavité cotyloïde, qui était perforée en deux endroits. Ces vésicules hydatiques n'étaient point enveloppées d'une membrane kystique. Elles semblaient infiltrées dans le tissu spongieux de l'os. Le pubis était dénudé seulement sur sa face postéro-supérieure, le stylet, sur le vivant, ne pouvait point arriver sur la partie malade de Tos. L'abcès situé derrière le pubis communiquait avec l'abcès de la racine de la cuisse à travers le trou obturateur.

Obs. XVII (Bardleben). Berlin Klinisch Wochensch, 1883, p. 825. — K..., âgée de 23 ans, accouchée au mois de novembre 1882, remar lua, dans le courant de janvier 1883, une tumeur développée dans la région inguinale gauche. La malade entra à la Clinique gynécologique de l'Université; une incision fut pratiquée sur la tumeur, mais sans résultat; on acquit toutefois la conviction qu'il s'agissait d'une lésion de l'os iliaque. Plus tard, le 17 avril, elle fut admise à la Charité dans le service de chirurgie de M. WolfT. Mon collègue fit sur la tumeur, qui avait beaucoup augmenté de volume, une incision longue d'au moins 10 centimètres, grâce à laquelle il parvint profondément jusqu'au ligament de Poupart, et trouva là, avec le doigt, un trajet fistuleux qui le conduisit jusqu'au niveau de l'ouverture supérieure du bassin. Il sortit un pus épais ; le trajet fistuleux et la plaie furent lavés au sublimé 1/1000. Mauvais état général, frissons, lorsque le 3 mai, en changeant le pansement, M. Miiller trouva une vésicule hydalique, petite, mais dont la nature fut très nettement démontrée par le microscope. L'existence de cro chets, la nature des membranes ne permettaient aucun doute. La malade passa alors dans mon service; à ce moment elle éprouva de vives douleurs dans la région hépatique, en même temps que se montrait de l'ictère, et que les urines étaient très chargées en matières colorantes biliaires. Je pensai alors à la possibilité de l'existence d'un kyste hydatique du foie : on sait que deux organes sont assez souvent atteints en même temps ; je l'ai observé pour le foie et le rein, par exemple.

Le 7 mai, je lis une dilatation sanglante de l'orifice, de façon à pénétrer avec le doigt dans la cavité kystique pelvienne. Elle s'étendait à 6 cent, au-dessus, et à peu près autant au-dessous de la crête iliaque. L'exploration à l'aide du doigt permettait de se rendre compte que la tumeur, située profondénDent, était formée par une tuméfaction de l'os. A cette profondeur on ne pouvait rien faire ; cependant, après m'être rendu compte du siège exact de la tumeur, de l'épaisseur de l'os (au moyen du doigt introduit dans la cavité et de la main placée à l'extérieur), je fis une incision à la partie postérieure de la crête iliaque, je décollai le périoste de la face externe, et quelque peu aussi celui de la face interne, et je désinsérai les insertions musculaires. Il

fut alors évident qu'il existait une colonie dechinocoques d.ins l'os iliaque. J'enlevai alors avec le ciseau un segment osseux triangulaire de 6 cent, de base, ce qui me permit d'ouvrir largement la cavilé et d'enlever la plus grande partie de la paroi en avant et en arrière, et d'agir avec la curette sur le reste de la caviti'. Ce faisant, je fis sortir encore un grand nombre d'échinocoques de grosseur variant entre celle d'un pois ou d'un œuf de pigeon. Après un lavage soigneux de la cavilé, je réunis par la suture la plaie antérieure préalablement avivée. La plaie postérieure fut réunie en partie seulement, et servit à placer un gros drain. La plaie est restée aseptique, l'ictère disparut en quelques jours et ne reparut pas ; la malade n'a plus foullert, saut du repos au lit nécessité par une telle plaie osseuse, et est sortie le l" août, guérie et en état de reprendre son métier de blanchisseuse.

L'ictère était donc du à une autre cause qu'une lésion hépatique.

Nous eûmes la pensée que l'afTection avait pu envahir la hanche, ce qui était possible, élan t donnée l'étendue de la cavilé; il n'en était rien. Aucun symplôme pathologique ne s'étant montré du côté de celte articulation.

Obs.XVIII (Vierlel).Ueber Knochenechinococcen {Ai-ehiv.von Langenheck, 1875, p. 487. — Femme de 25, ans admise le 20 avril 1872 à la clinique chirurgicale de Breslau. Pas de ma^ ladies sérieuses pendant son enfance. A l'âge de 12 ans, chute sur la glace. Douleur assez vive dans la hanche droite; néanmoins la malade put se lever après quelques jours et marcher avec une canne. Pas de renseignements sur la situation et la position du membre après l'accident. Le raccourcissement paraît être survenu plus tard. Les douleurs dans la jambe et la hanche ont persisté en diminuant quelque peu sans jamais disparaître. Une cure balnéaire de quatre semaines amena une ceriaine amélioration. Il y a deux ans, chute sur le côté malade, d'où exacerbalion des douleurs et gonflement plus marqué de la hanche : la malade lut forcée de prendre le lit, qu'elle quitta au bout de (rois semaines. Plus lard elle remarqua dans la région inguinale droite, qui était douloureuse, une tumeur de la

grosseur d'un œuC dii pigéon, située au niveau de la symphyse pubienne, de consistance ferme et indolente à la pression et qui fut soignée pour une lymphadcnite. Environ huit semaines plus tard, apparition d'une tumeur molle, fluctuante, au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette tumeur dernière parue ne s'est guère accrue, tandis que la plus interne a augmenté sans qu'il y ait eu augmentation des douleurs ou de la gêne de la marche.

Elat actuel {2 mai 1872). — L i malade est vigoureuse et paraît en parfaite santé. Pas de lésions cardiaques ou pulmonaires. L'extrémité inférieure droite est raccourcie d'environ . 2 cent, dans l'abduction et la rotation en dehors avec lordose secondaire compensatrice. Les mouvements actifs de la cuisse droite sont impossibles ; les mouvements provoqués de. flexion et d'extension agissent seulement sjr le bassin sans déplacer la cuisse qui est tixe. Les fonctions du genou sont intactes. La moitié supérieure de la cuisse droite paraît plus épaisse que la région correspondante de la cuisse gauche surtout en dehors. Dans la marche et la station, la malade porte le membre dans l'abduction et la rotation en dehors, s'appuye seulement sur les orteils sans abaisser le bassin. Le tiers interne du pli de l'aine est le siège d'une tumeur arrondie, molle, se prolongeant en dedans jusqu'à la commissure supérieure de la grande lèvre, en dehors jusqu'à la gaine des vaissaux, et ayant environ 12 centimètres de haut en bas; elle est comme divisée en deux par le ligament de Poupart. Son plus grand diamètre vertical a 13 cent., l'horizontal 12 cent.; elle fait une saillie de 6 cent. Un peu d'intertrigo dans le pli qui la limite en dedans. Tégumeiits normaux. Submatité à la percussion. Fluctuation évidente dans tous les sens. Co.îsistance élastique. Indolence à la pression. Les doigts perçoivent l'existence d'une membrane épaisse au-dessous de la peau. La tumeur paraît se prolonger au-dessous du ligament de Poupart. La main plonge dans la fosse iliaque sans rencontrer d-obstacle. La tumeur est mobile seulement de haut en bas et paraît siéger sur la branche horizontale et la symphyse pubiennes. A peu près à la hauteur de l'épine iliaque antéroinférieure droite et séparée de la première tumeur par une distance de 4 centimètres, on voit une seconde tumeur ayant 6 cent.

dans tous les sens, et 3 cent, de hauteur. Ses limites sont peu précises. Les téguments sont normaux, Subraatlté à la percussion. Mollesse, fluctuation évidentes. On peut, par la pression, réduire complètement celte deuxième tumeur, et on arrive dans la profondeur sur le rebord osseux érodé, entre les deux épines supérieure et inlërieure. On pouvait sentir certaines pointes de cette portion osseuse. Frémissement évident. A 5 cent, au-dessus de la tumeur, submatitéqui persiste encore en avant jusqu'à 6 cent, de la ligne blanche. Cette zone est séparée du rebord costal par une région sonore, large de 5 cent. Dans la région correspondant à la submatilé, on trouve dans la fosse iliaque une tumeur qui communique évidemment avec celle de la région inguinale. Une ponction exploratrice ne donna aucun résultat; il ne sortit pas de liquida, bien que l'instrument parût complètement libre dans une cavilé. Quand on retira la canule, on vit qu'elle, était obstruée par une masse membraneuse, transparente, qui parut au microscope complètement amorphe et homogène. Quelques jours plus tard, nouvelle ponction. Issue de sérosité purilorme, de détritus membraneux blanchâtres. Le microscope démontre l'existence de cristaux de cholestôrine, de corpuscules calcaires et de scolex d'échinocoques.

13 mai. Le malade éprouvé de vives douleurs dans la région ischiatique et la partie postérieure de la cuisse droite. En même temps, phénomènes inflammatoires au niveau de la ponction.

Le 18, L'ictère a diminué. Etat général bon. Depuis hier, suppuration proluse. A chaque lavage, issue de vésicules filles et de fragments osseux. Le pus s'écoule bien par deux drains de caoutchouc. Lavages et pansements fi l'acide phénique. A l'intérieur, acide muriatique. La malade a toujours de la fièvre, dort mal, n'a pas d'-appétit. Suppuration toujours profuse. On enlève cinq fragments osseux plus ou moins volumineux. La plaie commence à bourgeonner.

Le 26. Hier, frissons. Douleurs dans le côté gauche. On trouve une pleurésie gauche.

Le 29, Fièvre continue rémittente. Le matin, 38,8, le soir, 40,1. Pouls 120. ÛL-puis hier, douleurs dans le membre inférieur droit, qui est œdématié. Etat général mauvais. Affaiblissement,

eschare coccygienne. Lavages répétés à l'acide phénique, quinine à l'inlérieur.

Le 31. Extraction d'un séquestre de ]a grosseur d'un thaler. Suppur.vlion copieuse, plus de signes de pleurésie.

2 juin. Erysipèle delà hanche et de la partie externe de la cuisse jusqu'au genou.

Le 3. Le membre est œdémalié en entier. Augmentation des lésions du décubitus. Pansements au vin camphré.

Le 7. Faciès hippocratique. Langue sèche, fuligineuse. Température, 40,3, pouls filiforme, 140. La suppuration a diminué. On enlève plusieurs fragments osseux contenus dans la grande cavité. Tous ont l'aspect carieux et une odeur fétide. Au moyen d'une sonde conduite dans le trajet osseux, on arrive au-dessous des parties molles en dehors et plus bas que l'épine iliaque postéro-supérieure droite, issue le jour suivant d'une sérosité puriforrae et granuleuse. Fièvre. Teinte ictérique des conjonctives, frissons dans la nuit. Anesthésie au chloroforme, incision de la tumeur médiane dans l'étendue de 6 centimètres. Adhérences du kyste avec les parois. Issue d'un litre de liquide purulent avec de nombreuses vésicules de la grosseur d'un pois à celle d'une noisette. Avec le doigt, on pénètre dans une cavité du volume du poing, située entre la paroi abdominale et le péritoine épaissi et s'étendant jusqu'à mi-chemin de la symphyse à l'ombilic. La tumeur latérale ouverte donna issue à environ deux litres du même liquide; le doigt pénétra alors par un trou gros comme une pièce de 4 groschen, entre les deux lamelles de la crêle iliaque, dans une cavité de la grosseur d'une tête d'enfant, tapissée de fragments osseux et s'étendant jusqu'à l'épine iliaque postéro-supérieure.

Les deux cavités kystiques incisées communiquaient entre elles par un trajet étroit que le doigt ne pouvait atteindre ; l'irrigation poussée dans la première entrainail, dans la seconde de petits séquestres.

Le deux cavités, débarrassées de leur contenu, sont irriguées avec une solution phéniquée; la plaie est recouverte d'un panseinent phéniqué. On fait prendre du vin à la malade, qui est quelque peu affaissée.

Le 12. Léger abaissement de température, diminution de la

suppuration. L-i malade a quelques hallucinations, tombe dans le collapsus et meurt.

. Autopsie. — Rnte un peu hypertrophiée. Foie et reins un peu congestionnés. Estomac, intestins, organes génitaux normaux. Epanchement fibrineux léger dans la cavité pleurale gauche. Toute la moitié droite du bassin est transformée en un sac membraneux, dont la paroi contient sous forme de lamelles osseuses séparées les unes des autres (comme des séquestres), à bords irréguliers, toute la paroi pelvienne détruite. On peut plier, courber et comprimer la moitié droite du bassin, l'on a ainsi une sensation de crépitation. Sur l'os iliaque existe une cavité de la dimension da poing, dont l'enveloppe épaisse de 1 cent, contient des lamelles osseuses ; la surface interne est très si nueuse. A travers la cavité cotyloïde détruite, passe la têle du fémur, entièrement déformée ; elle pénètre dans le bassin jusqu'au niveau de la première vertèbre sacrée. La membrane qui tapisse la cavité est d'un gris ardoisé, recouverte cà et là d'une substance molle, pulpeuse, et de granulations du volume d'un pois à celui d'une noisette. D'avant en arrière, la cavité mesure 12 cent., elle a 9 cent, dans le sens transversal. Elle est ovoïde, à pointe dirigée en avant. Au niveau de l'épine iliaque postéro- , inférieure, il y a dans les parties molles une ouverture grosse comme une pièce de 4 groschen.

Sur la pièce macérée on note des détails très intéressants. A la place de la face externe de l'os innominé, existe une coque osseuse très incomplète, lisse au dehors, creusée de dépressions sur sa face interne, épaisse de 3 à 5 millim. On reconnaît encore l'épine et la petite échancrure sciatiques. On distingue encore quelques vestiges de la surface articulaire, dispersées ça et là sur le pourtour de la lésion; le fond de la cavité cotyloïde ressemble à la moitié d'une bombe qui ferait saillie dans le bassin, au moment de l'autopsie, elle avait été prise pour la tête du fémur.

Il reste environ 8 cent, de la crête iliaque, sa largeur est de 2 centimètres, mais le tissu osseux est complètement troué. La hanche ascendante et la tubérosité ischiatique sont intactes, comme la Branche descendante du pubis; par contre la branche horizontale de. ce dej-nierest réduits àTétatde pointe. La tête du

lemur manqué complèlemcnt, l'exlrémilé supérieure du col est très irrégulière. Le grand trochanter offre une petite surface arrondie, qui s'articule avec un des points cités plus haut comme vestiges de la cavité cotyloïde. Sur la partie antérieure et vers le milieu du col du fémur, existe une petite surface qui s'articule avec une partie correspondante de l'os iliaque; enfin une troisième surface articulaire concave de haut en bas, cou vexe d'avant en arrière, était en rapport aveo le pubis qui offrait en ce point, une disposition inverse.

En résumé, le col du fémur s'articulait par trois points avec l'os iliaque, de sorte que la surface externe de ce dernier os prenait son point d'appui sur le grand trochanter.

Obs. XIX (Reczey). Deutsche Zeitsçhrift fur Chir., 1876- 1877, p. 285. — Julie V..., âgée de 25 an?, admise le 11 octobre 1875, à la clinique de Budapesl. Quatre ans avant son entrée, la malade éprouva brusquement de vives douleurs au niveau de la crête iliaque droite; peu de temps après il survint à ce niveau une tumeur rouge, douloureuse, qui, huit jours plus tard, devint du reste indolente. Quelques semaines plus tard, apparition dana a région fessière d'une tumeur de la grosseur d'une noix, qui s'est depuis lors continuellement accrue. Un an avant son entrée, la malade remarqua, à la face externe de la cuisse droite, une troisième tumeur, qui a progressivement augmenté.

Etat actuel (11 octobre 1875). — De taille moyenne, cette femme poniîL en bonne santé et assez vigoureuse. Sur la fesse droite existe une tumeur arrondie, grosse comme une tète d'enfant, à surface lisse, et qui fait une saillie d'environ 4 cent. Elle s'étend du côté du sacrum et paraît dépasser par ses contours la ligne médiane de cet os. Sur la facô externe du tiers supérieur de la cuisse, en arrière de îa région trochantérienne, existe une tumeur analogue à la précédente, de la grosseur de deux poings, séparée de la première par une dépression peu profonde, dirigée dans la direction du pli fessier. Descendant presque au niveau du tiers inférieur de la cuisse, elle s'élève à 5 cent, au-dessus de la cuisse, et s'étend en avant jusqu'au voisinage du pli inguinal. A environ 4 cent, au-dessus de l'épine iliaque antéro-supéricure, existe une troisième tumeur de la grosseur du poing qui, Gangolphe. 10

par sa partie interne, paraît plonger dans le bassin. Toutes ces tumeurs sont recouvertes de téguments absolument sains : leur fluctuation est évidente dans tous les sens; elles sont mates, et la température locale n'est pas modifiée. Elles communiquent entre elles et, autant qu'on peut le juger par le loucher, c'est par un orifice étroit. On sent des irrégularités de la crête iliaque, et la paroi interne du bassin offre une tuméfaction de consistance osseuse; on ne peut la faire mouvoir sur sa base. C'est à peine si ces tumeurs gênent un peu la marche ; elles ne sont douloureuses ni spontanément ni à la pression. Submatité au niveau de la région de l'épine iliaque antéro-supérieure dans l'étendue de 3 cent. Plus haut, zone sonore de 4 ou 5 cent., séparant la région précédente de la matité hépatique.

La malade éprouve de temps à autre des douleurs vésicales qui s'accompagnent même d'ischurie, bien que les urines ne présentent aucune altération. Pas d'autre afTection qu'un catarrhe uléro- vaginal.

Los phénomènes précédents, tumeurs communiquant ensemble, rugosités osseuses, conduisirent au diagnostic .d'ahcès consécutif à une périostite chronique de l'os iliaque.

Le 8 novembre 1875, ponction de la tumeur fessière au moyen d'un trocart de Flurant : on place un drain de 3 millim. de diamètre. Il s'écoula environ 100 ce. d'un liquide brun jaunâtre, épais, trouble, contenant des corpuscules de pus et de nombreux autres détritus. Lavages antiseptiques à l'acide phénique (2 G/0) et pansement avec l'ouate salicylée de Thiersch. Le soir même issue de 200 ce. de liquide semblable au précédent; le jour suivant, il sortit environ 100 ce. La température, qui était à ce moment de 39,4, s'éleva plus tard à 40° et 42,2, pour retomber à 38,2 le 12 novembre. A ce moment on observe l'issue do vésicules extrêmement nombreuses, grosses comme des pois, et qu'on reconnut être des vésicules filles. On augmentait leur nombre en pressant sur la crête iliaque. Cette circonstance permit d'établir un diagnostic exact. On ouvrit alors plus largement l'abcès au moyen d'une incision de 6 cent, pratiquée dans le sens de l'axe longitudinal de la cuisse; issue de nombreuses vésicules. La température, qui était de 37,8 le 13 novembre, s'élève, le 15, à 39,2, et le soir môme à 40,4, Soug l'influence de la quinine, la

Icmpériilure s'abaisse de nouveau à 37,8. Il sortait seulement quelques vésicules lilles de la grosseur d'un pois; la sécrétion élaiL peu abondante, sanguinolente.

22 novembre. Douleurs rhumatoïdes dans l'extrémité infé rioLire gauche, calmées par le colchique.

Le 23. Frissons avec 39,2. Diarrhée qui disparut au bout de vingt-quatre heures, en même temps que retombait la température.

Le 29. Incision de la tumeur située au-dessus de la crête iliaque, ablation de la poche hydatique. La plaie était en bonne voie, la malade soulagée, lorsque le 9 novembre survint un frisson avec 39,2 ; deux jours plus tard, température normale.

20 décembre, Eschare sacrée qui augmente rapidement d'étendue; sous l'influence de lavages à l'acide salicylique, elle était diminuée de moitié le 21 janvier 1876. Pendant ce temps, la plaie située au niveau de la crête iliaque était réduite au trajet du drain, et elle se ferma complètement lorsqu'on enleva ce dernier. Diminution de la cavité suppurante, amélioration générale.

23 janvier. Frisson, T. 40,2; il y a de la rétention; on incise et il sort du pus, et plus tard un liquide séreux, incolore, et quelques vésicules filles grosses comme des pois.

Le 24. Los tumeurs ont récupéré leur volume, la peau qui les recouvre est chaude, rouge, douloureuse. L'eschare eacrée augmente d'étendue et de profondeur. Issue de liquide abondant et de vésicules. On constate une fracture spontanée du col fémoral.

Le 25, Incision de 3 cent, sur la tumour iliaque, issue de 500 ce. de liquide brûnâtre, et de nombreuses vésicules.

La tumeur située sur la face externe de la cuisse est ouverte, il en sort 700 ce. de pus grumeleux, fétide. Lavage à l'acide phénique (2 1/2 O/O). Pansement salicylé de Thiersch.

Le 19. Frissons, perte de forces, et, dans les jours qui suivent, dyspnée sans lésions appréciables des organes respiralcires. , Elimination de portions osseuses par la surface de l'eschare.

13 février. Nouveaux frissons. Mort. Autopsie par Dolliiiger. 11 existe dans l'abdomen, au niveau de la crête iliaque, une tumeur grosse comme deux poings; crépitation au palper. L'extrô-

milG inférieure droite est raccourcie do 10 cent., et dans la rotation exagérée en dehors. Li mensuration est prise de la symphyse à la plante du pied (à cause de la mobilité de la crôte iliaque). Au voisinage de l'épine iliaque, plaie de 2 cent., de môme qu'au niveau du tiers inférieur de la cuisse droite, et sur le bord droit du sacrum. Eschare sacrée large comme une soucoupe. A la partie externe et antérieure de la cuisse existe entre la peau et le fasca lata une cavité qui contient un liquide brûnâtre, communiquant avec un abcès intra-pelvien du volume de deux poings; au-dessus du mijscle petit psoas'existe une cavité grosse comme le poing, formée par une membrane épaisse de 1 millim., et renfermant, à côté d'une vésicule grosse comme le poing d'un enfant, d'autres vésicules plus petites, arrondies, à parois minces, et à contour clair.

Les deux lamelles de l'os iliaque, écartées l'une de l'autre par des kystes du volume d'une noisette à celui d'un poing d'enfant, sont perforées en nombre d'endroits, do telle sorte qu'il ne reste plus de cet os qu'une sorte de charpente grossière.

L'acétabulum est détruit; la tête du fémur a pénétré entre les lamelles de l'os iliaque jusque sur la partie droite, au niveau des 1""^ et 2* trous. La moitié droite du sacrum, dans sa partie antérieure, est trouée; elle contient quelques lamelles osseuses, des vésicules mêlées à du pus. La tête et le corps du fémur, infiltrées de kystes, sont poreux et fragiles : il existe une fracture à la base du col. Le tiers supérieure de la diaphyse fémorale offre des altérations analogues. Rotation en dehors très marquée du fragment inférieur. Kyste hydatique de la grosseur d'une pomme dans le lobe supérieur du poumon droit.

Obs. XX (Trendelenburg). Verhancll. d. deuisch Gesellsch. fur Chirurgie, 1881. Bd 10, pp. 60-61. — M. Trendelenburg (de Rostock) : « Ces deux fragments osseux proviennent d'un sujet âgé de 30 ans environ, entré à l'hôpital avec tous les signes de la coxalgie. Depuis plusieurs années ce malade souffrait de la hanche droite et boitait fortement. L'articulation était immobilisée dans la position habituelle de la coxalgie; il existait de la fièvre et un trajet fistuleux donnant issue à une suppuration peu abondante. Lapalpation montrait que la surface interne de

l'os iliaque éUiiL soulevée, et par le loucher rectal on conslalalt aussi une tuméfaction osseuse notable au niveau du fond de la cavité colyloïde. Je pensai alors h une perforation de l'arrière cavité cotyloïdi) avec production d'ubcôs à la face interne du bassin. L'extension parut soulager tout d'abord le malade, mais son état, empirant, la résection fut décidée. Cette opération permit de constater que le revêlement cartilagineux de la tête articulaire était mieux conservé que n'aurait pu le faire supposer la longue durée de la maladie. La jointure étant largement ouverte, il sorlit, à notre grande surprise, une petite vésicule que l'on reconnut être une hydatide : on no tarda pas à se rendre compte qu'il s'ngissait d'un envahissement de toute la moitié droite du bassin par les échino:-oques. L'acétabulum était transformé en une cavité de la dimension du poing, limitée par des parois osseuses et pleine de vésicules blanchâtres, de la grosseur d'une lentille à celle d'un pois. Dans cette cavité se trouvait aussi un séquestre, complètement infiltré de vésicules. Le voici, et vous pouvez voir, messieurs, que chaque maille du tissu osseux contient une vésicule. Cette infiltration des échinocoques dans le tissu osseux rappelle celle des noyaux cancéreux, dans l'ostéomalacie cancéreuse. Des recherches ultérieures ont montré que les petites vésicules disséminées dans le tissu osseux étaient stériles, et que les plus grosses seulement, libres dans la cavité, avaient atteint leur complet développement.

Il s'agissait donc d'un kyste hydatique muUiloculairedu bassin osseux ayant ouvert la hanche et déterminé tous les signes d'une coxalgie.

Quant au traitement, après avoir enlevé les vésicules, les fragments osseux libres dans la cavité, je fis la résection de la tête, du col et des deux trochanters. Je pouvais, à cette seule condition, espérer un libre écoulement des liquides. Le malade est maintenant guéri, après une suppuration abondante et l'issue de nombreuses vésicules. Dans son travail sur les échinocoques des os, Viertel a réuni cinq cas de lésions pelviennes ; tous sont morts.

Nole. — l\ y eut récidive et le malade succomba quelque mois plus tard, quelques heures après la désarticulation de la hanche. — (l'auteur).

Oiis, XXI (Pihan). — Bulletins Société anat., 2° série, 1800. p. 203. — X..., âgé do 27 ans, entre h l'Hôlel-Dieu, service do M. le docleur Robert, suppléé par M. le docteur B.iuchet, dans les premiers jours du mois d'août 1860.

Ce garçon, d'apparence vigoureuse, faisait partie d'un régiment de cavalerie, lorsque, à la suite d'une chute de cheval, il i'ut porté à l'hôpital pour y être traité d'une violente contusion de la fesse et de la hanche droites. Malgré l'absence de toute lésion grave en apparence des os ou de l'articulation, le séjour de deux mois dans les salles ne le rétablit qu'incomplètement, ne lui permit de reprendre que momentanément son service, et le malade ne tarda point à rentrer à l'hôpital. Malgré les médications diverses employées contre la douleur persistante de son articulation et la gêne des mouvements, il fut bientôt réduit à no pouvoir faire quelques pas qu'à l'aide d'une béquille, qui lui permettait de progresser, tout en conservant la cuisse dans l'adduction et la flexion sur le bassin. Au bout d'un an écoulé sans amélioration, le malade fut réformé, et après un séjour d'une seconde année dans les hôpitaux militaires, et de quelques mois chez lui, il entre à l'Hôlel-Dieu.

La cuisse est portée dans une forte adduction, avec flexion sur le bassin : la fesse droite est très tuméfiée, douloureuse à la pression, et laisse reconnaître une fluctuation obscure et profonde. Cette tuméfaction se prolonge jusque vers le cinquième supérieur de la cuisse. Impossibilité des mouvements du membre, si ce n'est dans un rayon très restreint, et avec des douleurs extrêmement vives. L'aspect du bassin et de la cuisse est celui qu'on rencontre dans la coxalgie avancée, avec raccourcissement du fémur. En tous cas, le raccourcissement apparent est considérable, les mouvements communiqués sont extrêmement douloureux et les mouvements volontaires impossibles. Ensellùre lombaire et décubitus latéral sur le côté gauche, et la palpation légère du côté malade à peu près indolore. Un coup de bistouri dans la tumeur fluctuante donne issue à une énorme quantité de pus inodore (environ deux litres trois quarts) et permet, après quelques tâtonnements, de porter un stylet sur l'os dénudé.

En présence d'un si vaste foyer, d'une lésion de l'os et de l'ur-

ticuliition, qui, quelle qu'on fut la ciiuse, devait, par son ouverture et l'introduction de l'air, accéltîrer la marche des accidents, M. le D"" B luchet crut devoir employer le drainage, pratiqué au moyen de séLons tubulairos multiples, dont le but était moins de donner écoulement au pus que de permettre un libre accès et une libre sortie à l'air, et donner la facilité de laver le foyer aves des injections d'eiu, et de le traiter avec des injections iodées. Malgré ce traitement, aidé d'une nourriture et d'une hygiène aussi réparatrice que possible, le malade s'affaiblit; il fut pris de fièvre hectique et succomba le 10 octobre 1860.

Autopsie. — Au niveau du foyer purulent, disséqué couches par couches, à la face interne de la paroi, on tombait dans une vaste cavité remplie de pus, de fragments osseux et de petites poches blanches demi-opaques, variant du volume d'un grain de millet à celui d'une grosse lève, et qu'on reconnut immédiatement pour être des poches hydatiques. L'examen pratiqué, dès lors, avec le plus grand soin, nous montre : que toute la portion iliaque de l'os de la hanche offrait une lésion fort rare et fort curieuse. Ses deux tables interne et externe écartées, amincies, formaient les parois d'une vaste cavité creusée dans l'épaisseur môme de l'os, et ayant à sa partie moyenne 6 cent. 1/2, distance qui séparait à ce point les deux tables l'une de l'autre. Ces deux tables elles-mêmes étaient usées en partie, n'offrant plus que des lamelles épaisses de 2 ou 3 cent, de diamètre, isolées les unes des autres et adhérant aux parties molles qui les soutenaient ; elles permettaient, grâce à leur induration, de constater leur rapport exact, et maintenaient béante la cavité limitée par les tables intactes de l'os. Toute la substance spongieuse de l'os, complètement nécrosée, formait des séquestres de dimensions variables, depuis la poussière osseuse jusqu'à celui de fragments de la grosseur du pouce, contenus dans cette cavité, et s'entremêlant aux masses hydatiques qui la remplissaient. Celles-ci, développées dans l'épaisseur de l'os, occupaient non seulement l'espace compris entre les deux tables écartées, mais s'étendaient , encore dans les interstices des muscles du bassin, interstices disséqués par la collection purulente formée à la face externe du bassin. La cavité cotyloïde détruite, permettait à la tête fémorale de faire saillie dans le bassin jusqu'au niveau du petit tro-

chanter, celle tôle élait presque complôLcracnt dolruile, et n'offrait qu'un cône usé et aminci, surmonlé d'une faible portion restante de la sphère de la tôLe fémorale.

L'os iliaque n'élait pas le seul atteint; l'arliculalion sacroiliaque était envahier ; la partie antérieure des deux premières verlèbres sacrées est délruile, et une grande échancrure est creusée dans les deux premières vertèbres lombaires. Des poches hydaliques remplissent ces cavités ; elles pénètrent par les trous sacrés, et occupent en grande partie les m.uscles de la goutlière sacrée et s'infiltrent dans leurs :nlerslices. Les nerfs lombaires et sacrés ne sont nullement comprimés ; le canal vertébral n'est point envahi.

L'examen minutieux des autres viscères n'a fourni rien à noter; le foie, le rein, le cœur, la rate, les poumons, le cerveau ne contenaient pas d'hydatides, et l'os iliaque était le seul point oîi consécutivement à la contusion elles se sont développées.

Obs. XXII (Rokitansky). Pathologische Anatomie, t. Il, p. 141 . — Dans un cas, l'os iliaque du côté gauche chez un homme était transformé en un sac libreux de la grosseur d'une tôle d'enfant à la surface interne duquel étaient des fragments osseux et des vésicules d'échinocoque, variant de la grosseur d'un grain de millet à celle d'une noix. De petites tumeurs saillantes dans la cavité pelvienne siégeaient sur le pubis, l'ischion et le sacrum. Ces vésicules étaient en partie libres, surtout les petites, réunies par groupes dans le tissu osseux dénudé et Iroué. Le fond de la cavité cotyloïde était complètement détruit, de telle sorte que la tête du fémur pénétrait dans l'intérieur du sac à échinocoqucs.

Obs. XXIII (Gurll Gelenkkr. S. 189-4c0.

Il existe dans le musée de S. Bartholomew's Hospilal, sér. I, n» 125 un cas dans lequel la plus grande partie de l'os iliaque, est perforée, creusée de cavités, sur certains points même, surtout en dehors, le tissu osseux a complètement disparu. La cdvitéest remplie de kystes hydatiques qui s'étendaient dans le bassin, le sacrum, le canal rachidien,enmême temps que le fond de la cavité colyloïde présentait une solution de continuité.

Obs. XXIV (Fischer). Vierlel Archiv. fur KUm'sche Chirurg.,

1875. p. 482. — Fischer aurait observé, au commencement de l'année 1872, un fait d'échinocoques du bassin. Ce fait a'a pas encore été public en délai.

Membres.

Obs. XXV (Boncour). Th. Paris, 1878. De» kystes hydaliques des membres. Recueillie dans le service de M. Tillaux, à Beaujon. — Catherine X..., 24 ans, domestique, entre le 25 juin 1877, salle Sainte-Agathe, n° 13.

Jamais de maladies graves, ni d'accidents antérieurs. Le 2 août . 1876, cette jeune femme fit une chute dans un escalier en portant un fardeau; la partie postérieure de l'épaule gauche et du bras portèrent sur les marches. La malade put se relever et continua même son travail tout le jour, malgré de vives douleurs dans les parties contusionnées.

Durant la nuit, la souffrance augmenta; insomnie absolue. Application d'eau froide sur l'épaule. Le lendemain matin, impuis.sance complète du bras et persistance des douleurs. La malade entre à l'hôpital.

On observe alors une contusion simple des régions indiquées ; vaste ecchymose qui disparaît, ainsi que la douleur, après quelques jours de repos et dos applications d'alcool camphré.

La malade quitta l'hôpital au bout de huit jours et reprit son service.

Depuis ce moment, elle remarqua qu'il se formait en arrière de l'épaule gauche, immédiatement au-dessous et en dedans, une petite tumeur dont le développement progressif l'inquiéta, bien qu'elle ne provoquât aucune douleur spontanée ou provoquée.

Un médecin consulté à cette époque (septembre 1876) conseilla des applications de coton iodé.

Au mois de décembre 1876 une seconde tumeur apparut un peu au-dessus de la première, sur la même ligne verticale, dans u:î point qui correspond à peu près à l'épine scapulaire.

Les deux grosseurs continuèrent à se développer lentement, sans provoquer d'autres troubles qu'un peu de gêne dans les mouvements d'élévation du bras. Li peau présentait en ce point la môme coloration que dans lee parties voisines.

Le coton iodé no produisant aucun résultat on cessa de l'employer.

Deux médecins consultes soupçonnèrent l'existence d'un kyste et proposèrent une ponction qui fut diiïérée.

De janvier à juin 1877, la jeune femme continua son travail sans s'occuper de son aHection, mais voyant que les tumeurs augmentaient toujours et avec elles la gône du bras, elle se décida à entrer à l'hôpital le 25 juin.

A cette époque, la plus grande des tumeurs, celle qui s'était développée la première à la partie inférieure de l'épaule en arrière, avait le volume d'un poing d'adulte, la seconde celui d'un œuf de poule.

Les mouvements d'élévation et d'abduction du bras étaient devenus à peu près impossibles. Mais il n'y avait pas de douleurs.

M. Delens pratique une ponction avec l'appareil Potain le 28 juin : issue d'un liquide blanc laiteux.

Le 30. Nouvelle ponction dans les deux tumeurs et incision verticale rejoignant les deux foyers. On retire un liquide blanchâtre comme dans la ponction exploratrice, sans membranes.

6 juillet. Au moment oh on faisait des lavages dans la plaie, on fit sortir quatre vésicules hydatiques qui ont été conservées et ex-aminées.

Depuis ce jour, on ne retire plus d'hydatides, mais il sortit de nombreux séquestres, à plusieurs reprises.

Abcès à la partie externe du bras, au-dessous delatête humérale. L'ouverture de cet abcès laissa un trajet fistuleux.

La suppuration de la plaie se maintint jusqu'au mois de décembre.

Le 15. M. Gillette fit une nouvelle incision plus profonde que la première et l'on retira des séquestres.

Pendant tout le mois de janvier 1878, persistance de la suppuration, en même temps qu'apparaissent de vives douleurs dans l'épaule et dans le bras.

L'état général est très satisfaisant. M. Tillaux, explorant les trajets Qstuleux trouve sur plusieurs points l'os nécrosé, et sur la demande de la malade pratique la résection de l'angle inférieur de l'omoplate le 13 février. La portion enlevée comprend à peu près le quart de l'os.