AVANT LA VOMIQUE

Le diagnostic différentiel va être ici d'autant plus délicat que la symptomatologie sera plus pauvre; il risque aussi d’être égaré par la prédominance d’un symptôme trompeur (hémoptysie) évocateur d’une autre affection.

1° Le kyste latent paucisymptomatique sera souvent méconnu. La gêne légère, les douleurs qu’il provoque seront attribuées à une névralgie intercostale ou à une douleur musculaire partétale.

Il ne sera guère dépisté qu’à un examen radiologique fortuit.

2° Les kystes à manifestations pulmonaires diverses (hémoptysie, douleur, dyspnée) poseront des problèmes diagnostiqués variés.

La tuberculose pulmonaire est l'affection la plus sou-

vent mise en cause, les signes fonctionnels prêtent à confusion; le hemmage, la toux quinteuse, les hémoptysies, la dyspnée sont communs aux deux affections, dans la tuberculose les petites hémoptysies auraient tendance à foncer plus rapidement; dans l’échinococcose, l’absence d’amaigrissement, de transpirations nocturnes, d’asthénie, la négativité des bacilloscopies, aideront à repousser l’idée d’une infection bacillaire et les autres moyens de diagnostic à préciser l’existence de l’échinococcose,.

Dans un cas de tuberculome du poumon, Escudéro a

constaté des signes cliniques et radiologiques identiques, la différenciation est presque impossible.

Le cancer du poumon et le sarcome ont également des hémoptysies, de la toux, le diagnostic est ainsi rendu très difficile, parfois impossible; cependant l’évolution, l'atteinte de l’état général, les adénopathies axillaires ou sus-claviculaires, les métastases, la fréquence beaucoup plus grande de signes médiastinaux viennent aider à les éliminer.

3° Les kystes infectés non encore rompus seront d’un diagnostic souvent difficile sans le secours de l'écran.

Le même tableau peut être réalisé par certaines preumopathies subaïguës ou chroniques, infectieuses ou tuberculeuses, la pleurésie interlobaïre et surtout l’abcès pulmonaire avant la vomique. Dans tous ces cas, il suffit en général de penser au kyste hydatique pour décider un examen radioscopique qui fixera le diagnostic.

4° Les kystes à symptomatologie médiastinale sont rares ; leur diagnostic sera difficile à partir de la cinquantaine, avant cet âge et surtout chez les jeunes il faudra toujours songer au kyste. Plus tard on songera à l’anévrysme de l’aorte ou au cancer.

L'examen radiologique n’est malheureusement pas toujours décisif dans ces cas comme nous le verrons plus loin.

5° En cas de syndrôme pleural, on aura été éclairé dans certains cas par des phénomènes cataclysmiques en rapport avec l’ouverture du kyste dans la plèvre (accès d’asthme, crise d’urticaire intense suivant une douleur déchirante du côté). D’autres fois, le malade se présentera avec un syndrôme pleural dont le développement a été plus ou moins insidieux.

Tantôt il s’agit de pleurésie séro-fibrineuse et c’est à la tuberculose que l’on pense naturellement en raison des allures torpides de l'affection.

Tantôt c’est une pleurésie purulente aiguë, plus souvent chronique bien tolérée; on pense à une pleurésie purulente tuberculeuse.

Lorsque le siège est à droite, et qu’il existe une matité importante, il est difficile de dire si elle est sus ou sous-diaphragmatique, si elle appartient à la base pulmonaire ou si elle dépend du foie: le problème se pose souvent en raison de la fréquence des kystes hydatiques de la base du poumon droit.

Nous nous arrêterons donc un instant aux difficultés souvent grandes de ce diagnostic.

L'abces amibien du foie peut s'élever souvent très haut dans le thorax, sa tolérance est parfois surprenante et à cet égard il offre avec les kystes pleuro-pulmonaires de grandes ressemblances.

Il faut chercher la sensibilité du foie à la pression et les signes d’atteinte de la cellule hépatique.

Le kyste hydatique de la face convexe du foie entraîne un abaïissement de la glande et des phénomènes de disfonctionnement hépatique apparaissent, ictère, insuffisance hépatique, troubles digestifs plaident en faveur d’une localisation hépatique tandis que les hémoptysies aiguillent vers le poumon; mais ceci est délicat et il est même toujours impossible, dit Behr, en l’absence de symptômes hépatiques (ictère, augmentation de volume du foie) de distinguer un kyste de la face convexe du foie d’un kyste du poumon. Lorsqu'on est en présence d’un pneumothorax récent ou d’un pyopneumothorax, les mêmes difficultés se présentent. Là encore, il est souvent difficile d'éliminer le diagnostic de kyste hydatique hépatique rompu dans le poumon.

On a cité en faveur du kyste hydatique, lors de la rupture, une dyspnée violente, du hoquet, des points douloureux phréniques, l’abaissement du foie, l’ictère, les troubles digestifs, l’expectoration de bile. Mais nous avons vu que les kystes de la base droite peuvent emprunter cette sémiologie et seule, semble-t-il à première

vue, l’expectoration de bile serait pathognomonique, encore certains auteurs la retrouvent-ils dans certains kystes de la base droite d’origine hépatique.

D’autres auteurs encore prétendent que le diagnostic serait facilité après la vomique car l’air arriverait difficilement dans le kyste hépatique; en réalité, ceci semble tout à fait illusoire, souvent l'air passe et les kystes gazeux du foie sont d’une connaissance courante. De même le diagnostic posé par la vomique résultant de la rupture dans les bronches d’un abcès sousphrénique sera très délicate. Seule la notion de l’évolution plus rapide et plus brutale, avant la rupture, l'absence de signes pulmonaires antérieurs et les caractères de l’expectoration seront d’un grand secours.

Cependant, notons qu’il n’y a aucun signe clinique certain qui permette de différencier kyste de la base pulmonaire évacué par vomique et hydatides hépatiques ou collections sous-phréniques ayant subi la même évolution.

C’est dans ces éventualités que le diagnostic présente souvent le maximum de difficultés. Nous ne pouvons envisager toutes les éventualités; on peut dire que chaque cas doit être examiné en lui-même, et pose des problèmes toujours différents. Là encore, il suffira souvent de penser au kyste pour demander le secours de la radiologie et poser le diagnostic. Quelquefois cependant comme nous en avons vu maint exemple, le diagnostic ne sera fait que sur la table d'opération.