Chapitre EV Symptomatologie

Les kystes du plancher nasal présentent un tableau clinique assez particulier, mais que l’on retrouve toujours identique à lui-même dans les différentes descriptions des auteurs.

Ces tumeurs se rencontrent avec une singulière fréquence dans le sexe féminin. Dans les observations que nous avons pu recueillir, nous trouvons une proportion de 10 femmes pour 4 hommes.

Elles peuvent apparaître à tous les âges, cependant leur développement semble s'effectuer le plus souvent dans la première moitié de la vie et notamment entre vingt et trente ans, comme cela est de règle pour beaucoup de tumeurs d’origine congénitale.

Enfin, l’un et l’autre côté peuvent être également intéressés. Nos observations, en particulier, comportent un nombre égal de kystes, à gauche et à droite. La bilatéralité des lésions a été plusieurs fois signalée. L'observation (n° V) de GiGNoux en est un bel exemple; celle de CADENAT (n° XIV), malheureusement moins évidente, se rapporte égale-

ne

ment à un kyste double; de plus, HALLE, KILLIAN, KOFLER, déclarent avoir observé, eux aussi, des kystes bilatéraux.

Enfin, il est difficile de dire quelle est la fréquence de ces kystes narinaires par rapport aux autres kystes du voisinage, kystes dentaires notamment. Cependant, à la clinique d’'O. R. L. de Nancy, au cours de ces deux dernières années, un seul cas en a été signalé pour 60 environ de kystes odontogènes.

Fig. 3. — Kystes symétriques du vestibule nasal mis en évidence par la déflexion de la tête.

Il est à remarquer, en outre, que nous n'avons trouvé, rapportée dans aucune observation, la coexistence chez un même sujet de kyste du seuil narinaire et d’autres manifestations pathologiques du même genre. Enfin, l'hérédité n'a jamais été mentionnée,

Pa

Le siège de la tumeur est toujours le même: la partie aritérieure du plancher du nez, exactement au lieu de passage entre la peau et la muqueuse du vestibule. Ces kystes pré-

sentent une évolution que nous pouvons schématiquement diviser en trois périodes:

1° Période de latence initiale; 2° Période d'état;

3° Période de suppuration.

PREMIÈRE PÉRIODE: de celle-ci nous ne savons rien, si ce n'est que l’on constate parfois chez certains sujets, en pratiquant une rhinoscopie antérieure, l'existence d’une légère saillie du plancher située précisément au lieu d'élection de ces tumeurs. Il serait intéressant dans ces cas (nous nous proposons de le faire à l’occasion) de pratiquer des examens histologiques de la muqueuse à ce niveau et peut-être aurait-on la chance de constater l'existence d'ilôts épithéliaux inclus, ou même de petites formations kystiques destinées ou non à évoluer ultérieurement.

DEUXIÈME PÉRIODE: des phénomènes d’obstruction nasale en marquent souvent le début ; cependant, leur apparition très insidieuse peut passer inaperçue et c’est alors la déformation de la face qui attire l'attention du malade ou de son entourage.

L'inspection révèle, dans le cas de kyste unilatéral, de l’asymétrie faciale: la pyramide nasale se montre déformée, étalée du côté intéressé, l’aile du nez paraît tendue et l’orifice de la narine présente une forme ovalaire avec grand axe

dans le sens transversal. Les sillons naso-jugal et naso-labial sont effacés, la lèvre bombe légèrement.

Un kyste bilatéral modifie considérablement le faciès en donnant au sujet le type mongolien. Le nez épaté, le manque de relief et l’élargissement de la face, qui sont la conséquence de l'effacement des plis et de la proéminence de la lèvre supérieure ont fait très justement comparer le visage de ces malades à celui des « Kalmouks » (peuplade mongole ) ; nous avons retrouvé cette expression dans plusieurs descriptions.

Lorsque le kyste a acquis un certain volume, il est visible au simple examen et mieux encore si, du doigt, on soulève légèrement le Ilobule du nez. On constate alors que le vestibule nasal est occupé par une masse d’un volume qui peut varier de celui d’un noyau de cerise à celui d’une demimandarine (observ. n° IX). Cette tumeur est sous-jacente à des téguments qui, comme normalement, sont constitués par la peau en avant et par la muqueuse en arrière. Ceux-ci présentent le plus souvent leur coloration habituelle. Cependant, s’ils sont amincis, ils laissent transparaître le contenu liquide de la cavité kystique et prennent alors, sur une plus ou moins grande surface, une teinte bleuâtre ou légèrement rosée, assez comparable à celle de certains polypes.

La rhinoscopie antérieure offre peu d'intérêt. La tumeur rend en eftet la fosse nasale à peu près inaccessible à la vue; aussi cet examen ne permet-il que de se rendre compte avec plus de précision des dimensions de la tumeur, de sa coloration, et de l'existence à son niveau d’une ulcération.

La rhinoscopie postérieure montre une image choanale normale. La diaphanoscopie enfin témoigne de l'intégrité des sinus.

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À l'examen de la cavité buccale on constate, dans le cas de gros kyste, l'existence d’une voussure comblant la partie antérieure du sillon gingivo-labial et recouverte d'une muqueuse normale. Les incisives et canines supérieures (saut avulsion) sont présentes et en bonne position; dans la majorité des cas, elles sont saines, cependant une ou plusieurs d'entre elles peuvent présenter des caries rendant dans ce cas le diagnostic différentiel, avec les kystes radiculo-dentaires, plus difficile.

Endin, la voûte palatine n’est jamais intéressée.

La palpation, au niveau de la narine, fournit des renseignements utiles: la tumeur se montre de consistance variable, quelquefois rénitente, le plus souvent molle, élastique, légèrement dépressible, mais toujours irréductible.

Elle adhère assez intimement au revêtement cutané et muqueux qui la recouvre, mais est mobile sur le plan osseux sous-jacent. Elle n’est pas animée de battements.

Le stylet boutonné la montre libre de toute adhérence avec la cloison nasale.

Par le toucher buccal, on se rend aisément compte que l'os ne proémine pas comme dans un kyste odontogène, qu'il n’est pas soufflé et il n'existe jamais de « crépitation parcheminée »; au contraire, on sent que la tumeur est immédiatement sous muqueuse et on ne rencontre l’os qu’au niveau du pôle inférieur, où il présente une dépression en encoche, semi-lunaire, à concavité supérieure et à bords mousses.

Enfin, le palper buccal et nasal combiné confirmerait, si besoin était, que tumeur narinaire et tuméfaction buccale ne constituent qu’une même lésion.

La radiographie donne une image sensiblement normale. Elle ne montre ni raréfaction osseuse au voisinage des racines dentaires, ni zone claire arrondie contenant ou non une dent incluse. Tout au plus, sur un bon cliché, pourrait-on noter dans le cas de kyste unilatéral l'inégalité de la limite inférieure osseuse de l’orifice piriforme nasal.

C'est à cette période que la ponction exploratrice rendra les plus grands services. Cette manœuvre, de réalisation toujours facile, permettra de soutirer un liquide présentant les caractères décrits au précédent chapitre, et dont le plus important est l’absence de paillettes de cholestérine.

Les signes subjectifs sont toujours légers à cette période. La tumeur reste indolore et le malade accuse simplement une sensation de pesanteur ou de tension au niveau de l'aile du nez, en plus de l’obstruction nasale déjà signalée.

TROISIÈME PÉRIODE: les kystes du plancher nasal se fistulisent fréquemment. Le processus de fistulation est variable. Il est quelquefois mécanique: le revêtement cutanéo-muqueux peut céder sous la pression du kyste; mais le plus souvent il est fraumatique: ces tumeurs se trouvent, en effet, par leur situation, exposées à de nombreux traumatismes. Sans parler des chutes, coups de poing sur la face, etc., le malade porte fréquemment le doigt au niveau de la tumeur dans l’espoir de supprimer l'obstacle qui entrave sa respiration nasale, et l’irritation répétée, provoquée par cet acte, entraîne l’ulcération du kyste. L'éternuement, ou l'acte de se moucher, par la contraction brutale qu'ils déterminent, peuvent également suffire à en provoquer l’effraction. Entin, la fistulisation peut être la conséquence d’un acte

chirurgical: incision de ce que l’on croit être un simple furoncle, ou même un hématome suppuré de la cloison.

Le siège de la fistule est variable; le plus souvent, elle est située à la partie supérieure du néoplasme sur le versant muqueux et s'ouvre du côté nasal (HALLE, KOFLER). C’est là, en effet, la zone de moindre résistance du revêtement du kyste. Cependant, on peut parfois observer une perforation dans la partie toute antérieure de la tumeur ainsi que, mais beaucoup plus rarement, dans sa portion inférieure buccale.

La fistulisation entraine toujours la suppuration. Lorsqu'il est infecté, le kyste prend, comme cela s’observe également pour les kystes odontogènes, la physionomie d’un abcès chronique. En effet, on voit apparaître un écoulement de liquide muco-purulent plus ou moins abondant qui diminuera ensuite, tandis que la poche kystique s’affaissera, mais se réveillera tôt ou tard.

C'est probablement, dit GIGNOUX, une évolution de ce genre qu’a décrite LACOARRET, en 1894, sous le nom d’abcès à répétition du plancher des fosses nasales.

La ponction ne présente plus alors qu’un intérêt médiocre; le liquide devenu purulent, quelle que soit son origine, ne contiendra pas de paillettes de cholestérine.

A cette période, les signes subjectifs consistent : en une sensation de tension plus accusée qu’à la période précédente, en une impression de chaleur localisée, qui s’accompagne ou non de battements; en somme, symptômes banaux à toute inflammation, que soulage l’écoulement du liquide et que réveillent les phases de rétention.