Chapitre V Diagnostic
Le DIAGNOSTIC POSITIF de kyste mucoïde doit s’appuyer sur les symptômes cardinaux suivants :
1° Localisation à la partie tout antérieure du nez; 2° Adhérence de la tumeur au plancher nasal; 3° Absence de lésions osseuses sur la radiographie;
4° Caractères du liquide ponctionné.
Le DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL est à faire cependant, avec un certain nombre d’affections et en premier lieu avec les kystes d'origine dentaire du maxillaire supérieur à développement antérieur.
La déformation que ceux-ci entraîne le plus souvent sur la partie antéro-externe du visage, au-dessous de la pommette (type jugal antérieur, le plus fréquemment observé) offre au premier abord certaines ressemblances avec celle que l’on observe chez les porteurs de kystes mucoïdes; effacement des sillons, proéminence de la lèvre supérieure, etc
Ce dernier caractère est plus accusé encore dans le cas de kyste né de l’incisive médiane; de plus, les kystes dentaires, si nous nous en rapportons à la statistique de notre maître, déforment le plancher nasal dans 24 % des cas. Enfin, leur développement se fait lentement et reste toujours indolore. Mais, à l'examen de l’arcade dentaire, nous constatons en général des caries multiples, « en regard du point je plus saillant de la tumeur, une dent morte, à chambre pulpaire ouverte ou obturée; parfois une capsule, une couronne artificielle sur pivot; plus souvent un chicot en voie de résorption et d'expulsion » (JACQUES). De telles constatations devront nous faire, avant tout, envisager l’éventualité d’un kyste paradentaire. Si, au contraire, nous constatons l’absence d’une dent et que le malade affirme n'avoir fait à ce niveau pratiquer aucune extraction, c'est vers l'hypothèse d’un kyste corono-dentaire que nous nous orienterons.
Du côté nasal, s’il s’agit d’un kyste dentaire, nous verrons bomber le revêtement muco-périosté du plancher, mais cette voussure se trouve située non pas au niveau du seuil narinaire, mais en arrière de la commissure postérieure de la narine et ne dépasse pas en général la tête du cornet inférieur. Les kystes nés de l’incisive médiane sont susceptibles d'en imposer pour une formation mucoïde du nez, mais cette dent se montre très rarement frappée de carie, et n’est à l’origine de tumeurs kystiques que dans 2 à 3 % des cas (JACQUES).
Au niveau de l’incisive latérale, au contraire, nous voyons se développer 17 % des tumeurs odontogènes de la mâchoire supérieure. Nous établirons notre diagnostic en nous basant sur la déformation palatine toujours plus accusée et
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plus étendue, quand il s’agit d’une tumeur d’origine dentaire, d’une part, et sur l'aspect du liquide de ponction, d'autre part.
Si le toucher buccal nous révèle que la tumeur siège à l'intérieur de l'os, ou bien si nous percevons cette sensation si caractéristique de crépitation parcheminée, le doute n’est pas possible, il s’agit d'un kyste dentaire; mais si, par contre, l'enveloppe osseuse de celui-ci a déjà disparu et que notre doigt perçoive une résistance élastique irréductible, nous chercherons à reconnaître autour de cette zone la collerette osseuse dont les bords amincis décrivent une circonférence complète et traduisent l'usure de l’os (kyste dentaire) ou bien la dépression semi-lunaire à concavité supérieure, à arêtes mousses, qui constitue, nous l’avons vu, le lit du kyste mucoïde nasal.
Enfin, dans tous les cas restés douteux, nous ferons une ponction et demanderons le secours de la radiographie.
La constatation à l’œil nu ou au microscope de paillettes brillantes de cholestérine dans le liquide ponctionné, plaide en faveur d’un kyste dentaire; leur absence, en faveur d’une tumeur mucoïde, mais cette épreuve perd tout son intérêt si le kyste est infecté et son contenu purulent.
La radiographie révèlera, sous la forme d’une tache claire régulièrement arrondie, au voisinage des racines dentaires, la nature odontogène du néoplasme et en particulier sa variété, radiculo où corono-dentaire, tandis que les kystes du seuil narinaire, parce que n’intéressant que superficiellement le squelette, fourniront une image normale.
En outre, dans ce dernier cas, on n’observera jamais la disparition plus ou moins complète de la cavité sinusienne,
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On reconnaîtra le granulome incisif qui se présente sous la forme d’une tumeur plus étalée qu'hémisphérique appliquée à la surface de l'os et lui adhérant, à consistance pâteuse assez ferme et sans nulle rénitence.
Un abcès de la gencive ne peut guère prêter à confusion avec un kyste mucoïde du nez; la lèvre est, certes, légèrement proéminente, mais la tuméfaction ciège tout entière dans le sillon gingivo-jugal et la narine ne peut être intéressée que par un léger œdème de voisinage. Des phénomènes inflammatoires aigus marquent son évolution.
Il en est de même de la « fluxion » de la mono-arthrite apicale qui apparaît brusquement, s'accompagne de douleurs et surmonte une dent dont l’atteinte est facile à mettre en évidence.
Un foyer enkysté d’ostéo-périostite chronique se présente sous la forme d’une petite tumeur élastique et irréductible; mais, ici encore, tout se passe au niveau de la mâchoire, et la narine reste libre.
L'hypothèse d’un foyer ostéitique fistulisé à l'entrée des fosses nasales est également à envisager; mais, en pareil cas, l'examen au stylet conduisant sur une surface osseuse dénudée, rugueuse, nous mettrait sur la voie du bon diag-
nostic que des antécédents dentaires ne manqueraient pas de confirmer.
Enfin, on devra toujours penser à la concomitence, rare mais possible, d’une de ces affections à point de départ dentaire avec un kyste mucoïde.
D'autre part, certaines lésions d'origine nasale peuvent offrir des ressemblances avec les tumeurs que nous décri- VOnS,
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Un furoncle du vestibule nasal pourrait faire croire à l'existence d’un kyste infecté; mais, développé en quelques jours, celui-là est, à sa période d'état, beaucoup plus douloureux que celui-ci; il présente au milieu d’une zone rouge sombre un point acuminé blanchâtre et a un léger retentissement sur l’état général.
L'hématome suppuré de la cloison, décelabie facilement sans le secours du speculum, évoque difficilement l’idée d’un kyste double et les commémoratifs du traumatisme initial lèvent tous les doutes.
Il n’est pas rare qu'un polype muqgueux, descendu de la région ethmoïdale, se présente au niveau duwseuit-aarinaire. Sa coloration gris bleutée, sa consistance mollasse ne trempera pas un œil exercé; en cas d’hésitation cependant, il faudrait rechercher l'existence de semblables productions, de plus petite taille, dans la narine opposée, ou bien, à l’aide du stylet, constater simplement que cette masse ne présente aucune adhérence avec le plancher nasal, pour en faire avec certitude le diagnostic.
L'abcès froid, la gomme syphilitique présentent une évolution toute différente de celle d’un kyste; de plus, le seuil narinaire n’est pas leur siège d'élection. L'absence d’autres manifestations sur l’organisme permettra de les éliminer.
Le kyste hydatique est d’une exceptionnelle rareté dans le domaine rhinologique. Son mode de développement, labsence d’éosinophilie, l'examen du liquide enfin, offrent des caractères distinctifs nets.
La mucocèle du sinus maxillaire, véritable kyste glandulaire de la muqueuse antrale, distend le maxillaire en tous
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points, mais particulièrement et souvent en premier lieu, la paroi nasale externe; cette tumeur occupe dans le massif facial une situation plus élevée que les kystes du nez et, d'autre part, elle se montre opaque à la diaphonoscopie.
Le papillome des fosses nasales est une affection exceptionnelle qui se développe parfois à la partie antéro-inférieure de la cloison et soulève le Iobule. Les petites masses de coloration gris rosée, müriformes, pédiculées ou sessiles, saignantes, qui le constituent, le feront aisément reconnaître.
L'angiome de la partie antérieure de la cloison a une teinte violette et saigne au moindre contact.
Les enchondromes de la cloison ou de l’aile du nez sont très rares.
Les osteomes le sont aussi; par leur consistance, l’impossibilité de les ponctionner, leur opacité à la diaphonoscopie, les uns et les autres seront faciles à différencier.
Les sarcomes, enfin, ont assez fréquemment leur point d'implantation au niveau de la cloison ou de l’apophyse montante du maxillaire et pourraient en imposer pour un kyste du plancher du nez. La vascularisation précoce des téguments, l’envahissement rapide de toute la fosse nasale, comme en témoigne la rhinoscopie postérieure, la consistance variable, selon le point considéré, sont autant d’éléments de distinction entre cette tumeur maligne et les kystes bénins du nez.
