DIAGNOSTIC
1) Mésentère. — Le diagnostic est parfois très difficile; l’on peut méconnaître le kyste et penser à toute espèce de tumeur abdominale; certains auteurs vont même jusqu’à affirmer que seules la ponction ou la laparotomie exploratrices peuvent fixer le chirurgien (Bianchi, Arékion); il est certain qu'à l’occasion de ces malades, les diagnosties les plus divers ont été posés avant lPopération ; cependant cette opinion semble un peu exavérée, et, avec de la méthode on peut, dans un certain pombre de cas poser le diagnostic de kyste et souvent aussi affirmer sa nature hématique. er
Les divers points du problème sont d’ailleurs d'inésale difficulté; on devra d’abord s’efforcer de préciser le siège de la tumeur, et à ce propos il faudra examiner tous les organes de l'abdomen pour s'arrêter au mésentère; une fois la tumeur située, on se demandera si elle est solide ou liliquide, et, dans ce dernier cas on éliminera les kystes non hématiques; enfin, si la tumeur n’apparaît pas nettement mésentérique, on devra penser aux hématomes plus rares de l’épiploon, ceux
de l'arrière cavité feront l’objet d’un chapitre spécial. |
1) Diagnostic du siège. -- La premier souci du chirurgien, avons-nous dit, -doit-être de situer la tumeur ; il doit donc avoir présent à l'esprit dans ses traits principaux le tableau clinique des kystes sanguins du mésentère: tumeur à marche généralement insidieuse s’accompagnant de douleur d’anorexie, vomissements et constipation, pouvant donner lieu à des crises d’ocelusion intestinale, et qui présente les signes physiques résumés par Tillaux: « tumeur dont la partie eulminante occupe à peu près le milieu du-ventre, très mobile dans tous les sens, et surtout latéralement recou: verte par des anses d’intestin grêle », Ces carac tères permettront le plus souvent d'éliminer les autres tumeurs abdominales, qui ne les présentent pas groupés de la même façon. :
On ne s'arrêtera pas longtemps à l'hypothèse d'un néoplasme intestinal; le siège différent est souvent dans la fosse iliaoue droite ou sur l’angle gauche du colon; les signes de sténose sont plus accentués; il existe souvent des hémorragies intestinales, et la tumeur ne tarde pas à reténtir sur l’état général, l’amaigrissement et la cachexrie sont beaucoup plus rapides que dans le kyste sanguin.
Des considérations de même sorte s'appliquent au cancer de l'estomac; le sièee fréquent au voi-
sinage du nylore produit le tableau classique de la sténose; on note fréquemment des hématémèses; d’ailleurs la tumeur lorsqu'elle est perceptible, dans le cas de néoplasme de la face anté- rieure, est plus haut placée, dans la région épigastrique, et présente des caractères de dureté, d'inégalité qui ne sont pas ceux dan kyste.
Le cancer massif du foie sera aussi facilement reconnu; outre les symptômes spéciaux qui l’ac compagnent, on sait qu'il donne lieu à une tumeur énorme, dont l’augmentation de volume peut être suivie à vue d'œil; le siège de la matité qui se continue avec celle du foie est d'ailleurs tout à fait différent ; l’interposition du colon transverse peut cependant induire en erreur dans certains cas, par l’existence d’une zone sonore entre la ma-
tité du foie et celle du kyste. Le cancer secondaïre se présente sous une forme nodulaire, marronnée; 1l y à des signes concomitants, ictère, ascite. Ces signés permettront de faire le diaenostic des autres hypertrophies hépatiques: 1c tère, hypertrophie @e la rate dans la cirrhose de Hanot, grosse rate dans le foie de la syphilis et du paludisme.
Les kystes hydatiques, donnant lieu à une tumeur liquide, seront plus facilement confondus. Outre le siège de la matité continuant celle du foie on recherchera les signes particuliers, frottement, frémissement hydatique, qui sont rares et d'interprétation difficile, et surtout les petits s1-
do gnes du début: urticaire, douleur de l'épaule droite, liposialorrhée, pleurésie droite, épistaxis. etc. Ge
La péritonite tuberculeuse dans sa forme fibrocaséuse sera facilement reconnue par ses zones alternantes de matité et de sonorité (matité ea damier); les signes pleuraux qui l'accompagnent souvent aideront aussi le diagnostic.
Une zone sonore existe au devant des tumeurs : du rein qui sont rétro-péritonéales; maïs elles ont des signes bien particuliers: leur siège tout d’abord dans la région postéro-latérale de l'abdomen; le contæt lombaire qu'elles présentent et la sensation de ballottement qu’elles donnent. Le rein mobile s'accompagne de troubles digestifs qui pourraient tromper; mais son siège presque toujours à droite, la sensibilité qu'il présente à la pression, sont déià caractéristiques; on peut . sentir par le double palper que la fosse lombaire est vide de son contenu.
Plus fréquemment, en raison peut-être de sa grande tréquence, on a pris un kyste du mésentère pour un kyste de l'ovaire: l'erreur est cependant facile à éviter: la tumeur de l'ovaire se développe de bas en haut; elle est d’abord latérale et ce n'est que lorsqu'elle a acquis un grand volume qu'elle devient médiane : la mobilité est moins grande que dans le kyste du mésentère:
la percussion ne permet pas de sentir une zone de sonorité au devant de la tumeur qui est en
contact immédiat avec la paroi abdominale: de même il n'y a vas entre elle et le pubis de zone de sonorité; enfin, le toucher montre que l'utérus est dévié du côté opposé.
Mais les deux organes auxquels on peut penser plus volontiers sont le pancréas et la rate.
Les kystes du pancréas, il est vrai, ne sont pas très fréquents, et s'ils siègent sur la tête ou le corps de l’organe, ils peuvent s'accompagner de troubles d'insuffisance pancréatique; mais il n’en est pas toujours ainsi, et lorsque en particulier, ils sièvent sur la queue, ces signes font défaut, car il suffit d’une très petite vortion de tissu-sain pour assurer le fonctionnement de la glande; tout se borne alors à des troubles digestifs vagues analogues à ceux des tumeurs du mésentère; anorex1e, vomissements, constipation. Les signes physiques ilest vrai, mettent sur la voie du diagnostic; on se trouve bien en présence d’une tumeur mate et lisse, maïs elle est profondément placée d'ou mobilité à peu près nulle; elle est bien médiane, mais au devant d’elle se trouve une large zone de sonorité due au refoulement de l’estomac. Ïl n’en reste pas moins que dans les cas moins typiques, le diagnostic peut être diffeils avec les kystes du mésentère, et plus encore avec ceux de larrière cavité.
Enfin, bien souvent l’on a pensé à une tumeur de la rate, et, en raison des signes physiques de a tumeur, régularité, matité, souvent fluctuation,
à un kyste hydatique de cet organe; pour être moins communs que ceux du foie, ceux-ci sont, en effet, relativement fréquents. Iei encore les signes fonctionnels peuvent être assez peu accentués; assurément, si le dévelonpement de la tumeur est ascendant, on retrouvera dés signes thoraciques oui font défaut dans le kyste du mésentère, à moins qu'il n'ait atteint un énorme volume; mais si la tumeur se développe par en bas, elle peut, par compresssion des organes abdominaux, n’entraîner que les troubles vagues que nou: connaissons; c’est donc surtout sur les signes physiques que l’on devra s'appuyer; le siève est différent; la tumeur est d’abord latérale gauche; c’est de ce côté au’elle s’est développée au début, et ce nest que secondairement awelle a pu envahir l'abdomen. La palpation permet généralement de reconnaître le bord antérieur de l'organe qui est tranchant et coupé d’incisures; la mobilité peut exister, et dans certains cas elle est très grande, mais ces cas sont l'exception et l’on ne peut qu'à peine mobiliser la tumeur; l’on peut echercher le frémissement hydatique, mais l’on sait combien ce signe est infidèle, et son absence ne saurait infirmer le diagnostic. Un symptôme a beaucoup plus de valeur; c’est l'absence de zone sonore au devant de la tumeur: la percussion faids aussi bien que la percussion forte dénote une natité étendue à toute la surface.
2) Diagnostic de la nature de la tumeur, — I]
ne suffit pas d’avoir reconnu le siège mésentérique du kyste, il faut encore s’efforcer d'en déter-
miner la nature, et cette deuxième partie du dia- gnostic présente dans certains cas de grandes
difficultés: certains auteurs n'hésitent pas à 1°
déclarer impossible (Deffains, Arékion). Ilest de:
cas cependant où on létablira: la notion du
traumatisme à une grande importance, si qu
moins il a été assez violent, et s’il a été DrovOoqué
par une violence extérieure agissant en un point
limité de l'abdomen. On a vu la tumeur se déve-
lopper peu de temps après, et le mode de dévelop- | pement de cette tumeur à aussi son importance;
le plus souvent, dir Roques, elle augmente par
poussées SUCCESSIVES, séparées par des intervalles
durant lesquels elle reste stationnaire; enfin si le
traumatisme a été accompagné de signes d’hé-
morragie interne, auxquels a succédé apparition
de la tumeur, on pourra presaue affirmer le kyste hématique. --
Quant aux autres tumeurs liquides du mésen tère, elles sont rares, et leur symptomatologie est environnée d’une telle obscurité que le plus souvent on ne peut les diagnostiquer ; les kystes der-
moïdes sont de retit volume et ont une évolution
lente; les kystes chyleux et séreux seraient. de
plus grand volume; les kystes hydatiques seraient
au contraire plus petits, et l’on pourrait dans certains cas déceler à leur niveau le frémissement caractéristique; l'existence antérieure où conco-
mitante d’une tumeur de cette nature sur un autre organe pourrait diriger le diagnostic de: ce côté; mais l’on voit combien ces signes différentiels sont inconstants et faits de nuances; on ne pourra dans tous les cas où le traumatisme n'est pas net, arriver qu'à un faible degré de probabilité.
Restent les moyens de laboratoire aui dans certains cas donneront quelques indications. On appliquera la méthode de la fixation du complément de M. Weinberg; si elle est positivé, on, croira à un kyste hydatique; on fera aussi un. examen de sang cui permettra dans quelques cas de kyste hématique de déceler une diminution de globules rouges. Il resterait un dernier moyen de diagnostic qui est recommandé par certains auteurs, par exemple Augagneur; la ponetion exploratrice. Est-ce une pratique légitime ? assurément non, car elle est inutile et dangereuse; inutile, car le fait de retirer du sang par ce moyen n'implique pas que l’on ait sûrement affaire à un kyste du mésentère; ainsi ce CAS Où Winckel prit pour une tumeur de ce genre un kyste de l'ovaire; mais surtout elle est dange-
reuse ; elle expose à la rupture de vaisseaux sou-
vent volumineux qui rampent à la surface de la tumeur, et plus encore à celle de l'intestin qui peut adhérer au kyste; elle n’est point en ellemême curatrice et de nlus elle entraîne souvent la production d’adhérences qui compliquent l’o- :
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pération ultérieure, lorsque lon se décide à la pratiquer. Dans le cas ou malgré tous les efforts du chnicien, le diagnostic reste en suspens, il “vaut donc mieux le réserver jusqu’à la laparoto-
mie exploratrice qui sera en même temps curatrice.
3) Diagnostic des variétés rares de kystes sanguins du péritoine. — Nous avons dit plus haut les signes nropres à chacune de ces variétés; nous reviendrons en auelques mots sur le diagnostic des deux plus fréauentes.
a) Les kystes de l’épiploon sont souvent confondus avec ceux du mésentère: leur diagnostic est à faire avec les mêmes affections; on se rappellera qu'ils sont plus mobiles encore que les précédents, et que leur surface est uniformément mate, sans interposition d'aucune zone de sono: rité.
Les kystes du petit éviploon en raison de leur extrême rareté ne seront «ue très difficilement diagnostiqués; leur matité continuant celle du foie fera croire à un kyste hydatique de cet organe; si la notion d’un traumatisme antérieur oriente les recherches du côté d’un kyste sanguin: on croira plus volontiers à un kyste de l'arrière cavité ayant distendu le petit épiploon.
Les signes des kystes du mésocolon se confondant avec ceux des kystes du mésentère, le diagnostic est à faire avec les mêmes tumeurs; le
ARS EE an siège de la matité permettra seul de distinguer les uns des autres.
2) Arrière cavité. — Ici encore le diaenostic est très difficile et rarement on l’a fai’ avant l'opération; dans le cas que nous publions à la fin de ce travail, M. Walther avait cependan, présumé l'existence d’un kyste sanguin. Les difhicultés sont d’ailleurs inégales suivant les cas, et suivant le développement de la tumeur. *
a) Au aebut, avant l'apparition même de la tumeur, alors qu'il existe seulement des troubles divesuis plus ou moins vagues, la notion dé traumatisme peut seul faire soupçonner le kyste; en son absence l’on peut croire à une affection quelconque de l'estomac ou de l’intestin; les troubles digestifs de l’apnendicite chronique seront facilement écartés mar l’absence de douleur au point de Mare Burney; mais l’on croira facilement à une gastrite, à des troubles digestifs d’origine nerveuse, enfin si les vomissements sont fréquents, les troubles plus accentués, les douleurs vives, à un ulcère ou un cancer de l'estomac. :
b) L'apparition de la tumeur ne lève pas tous les doutes; au début alors qu’elle est cachée derrière l'estomac, dont on décèle la sonorité au devant d'elle, il est relativement facile de la limiter dans l'arrière cavité, et alors le seul diagnostic consiste à la situer dans la cavité ellemême et non dans les organes qui limitent cette
Le
cavité: nous reviendrons tout à l'heure sur ce point.
Lorsque la tumeur à acquis un grand développement, elle peut, avons-nous dit, se développer au-dessus où au dessous de l'estomac: dans le premier Cas, On à cru surtout à un kyste hydatique du foie, nous avons insisté déjà sur ce diagnostic à propos des kystes du mésentère: ici la difficulté est plus grande, les deux matités se continuant; On à Cru aussi à une vésicule distendue : on recherchera chez le malade l'existence d'accidents lithiasiques antérieurs; s’il s’agit de cholécystite on fera le diagnostic par l’existence de phénomènes généraux, et en particulier de la fièvre bilioseptique, dont le type est spécial; s’il s'agit June simple dilatation consécutive à l’oblitération du canal cystique on se trouvera en présence d’une tumeur mate, dont la matité se continue avec celle du foie, ayant son centre ou niveau de l'intersection du rebord costal et du bord externe du droit; les commémoratifs seuls permettront le diagnostic.
Lorsque la tumeur se développe au dessous de l'estomac, c'est-à-dire suivant le type inter gastro colique, le plus fréquent, on pourra croire à une tumeur rénale, ou du mésocolon transverse: nous avons dit les signes spéciaux de ces affections. Mais dans tous les cas les organes les plus diffciles à éliminer “ont ceux qui limitent l'arrière cavité, estomac, rate et surtout pancréas; dans ce
dernier cas, les signe: sont les mêmes; c'est par une étude attentive des commémoratifs que l’on poutra relever l'existence d’un traumatisme qui éclaire le diagnostic. [1 faut reconnaitre avec Reynier (Rapport à la Société de Chirurgie sur l'observation de Lavariaud) que l’on n’y pense pas assez en présence d'une tumeur développée dans cette région/après un traumatisme. Signalons enfin, un dernier moyen de diagnostic indiqué par Guinard dans cette même séance: l'insufilation de l’estomac qui fait disparaître la tumeur et li1mite le diagnostie aux affections de l'arrière cavité.
