ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1) MÉSENTÈRE.

I Macroscopiquement. — Tes kystes sanguins sont en général uniques; mais on ne saurait admettre avec Roques qu’il en soit toujours ainsi; le traumatisme peut, en effet, agir sur plusieurs vaisseaux simultanément, et entraîner la formation de plusieurs noches; d’ailleurs certaines observations sont là pour le prouver: (malade de Legrous, deux hématomes dans le mésocolon transverse ; autopsie de Lannelongue, poches nombreuses disséminées dans l’abdomen; malade de Verchère; quatre tumeurs disséminées dans le

-mésentère).

Leur volume est très variable suivant l’ancienneté de la lésion et l'importance du traumatisme; certaines ne dépassent pas le volume d’une noix; d’autres constituent de vastes poches emplissant la cavité abdominaïe, et d’où la ponction a permis de retirer de 6 à 8 litres de liquide; les kystes vrais paraissent être plus volumineux que les hématomes.

La forme de la tumeur est peu variable, habituellement ovoïde, quelquefois sphérique; cette forme semble en rapport avec la disposition des

jones décollables au niveau du mésentère, ainsi que le prouvent les expériences de Gérard-Marchant et Collet; par des injections d'air ou de suif, ceux-ci ont reconnu que cette zone siège au niveau du pédicule; sa limite est représentée par celle « des espaces compris entre les départements artériels et les plicatures ».

II Microscopiquement. — La constitution anatomique est très différente suivant les variétés de kystes que nous ont permis de distinguer l’étiologie et la pathogénie, et l'anatomie pathologique vient ainsi corroborer leurs données.

A) Kystes séreux préexistant à l’hémorrag e.

La paroi propre de la tumeur est ici bien organisée et l’on peut y distinguer trois couches: l’une externe séreuse, la 2° moyenne, re la 3° interne épithéuale.

a) La tuniaue externe n'est autre que le mésentère dont les deux feuillets écartés viennent limiter la tumeur; ils restent accolés l’un à l’autre en arrière au niveau de leur ligne d'insertion et en avant au voisinage de l’intestin grêle; le péritoine est doublé d’un tissu cellulaire lâche, au

niveau duquel cheminent les vaisseaux nourTiciers de l'intestin.

b) La couche moyenne est formée de tissu conjonctif qui renferme des vaisseaux. Elle présente donc des fibres et des cellules conjonctives, les fi-

re

ER en

bres étant très nombreuses. Sa disposition est d’ailleurs variable; parfois la couche est homogène; plus souvent, elle est formée de plusieurs as$ises qui peuvent re séparées par une hémorragie formée aux dépens de leurs propres vaisseaux ; des couches de formation nouvelle peuvent se superposer de dehors en dedans, si bien que les plus internes sont formées de fibres ténues avec cellules rondes, enserrant dans leurs mailles des globules sanguins.

c) La paroi interne comprend généralement un épithélium et du tissu Iymphoïde; mais ces deux éléments peuvent exister isolément, et n1 l’un ni l’autre n’est caractéristique. Augagneur et Bra- : quehaye ont affirmé l'absence de l’épithélium sur la paroi interne des kystes, mais s’il en est ainsi, dans certains cas, on ne saurait généraliser, et plusieurs auteurs ont noté l'existence d’un endothélium; d'autre part, le tissu lymphoïde est représenté par des alvéoles irrégulièrement dispo-

sées, de dimensions différentes, séparées par de

minces cloisons qui sont elles-mêmes revêtues d’endothélium; dans l'épaisseur de ces cloisons, on trouve des amas de tissu lymphoïde; enfin la cavité est remplie de sang ou de lymphe coagulés, et appliqués contre la paroi, on trouve des globules rouges mêlés à quelques globules blancs.

B) Hématome enkysté d'emblée, L’anatomie pathologique est ici beaucoup plus e)

| MR au simple; l’hémorragie constitue toute la lésion et l’histologie ne décèle pas de paroi propre; le sang épanché se coagule et s’enkyste entre les deux feuillets du mésentère ou de l’épipioon qui ici encore us la cavité externe; le reste est formé par l'organisation des caillots, tandis que la partie liauide du sang, le sérum, constitue le contenu du kyste; il se peut d’ailleurs, comme Pa observé Rochard, dans une hernie étranglée, que le sérum transsude à travers la paroi du kyste pour être résorbé ensuite dans la orande cavité, et que les caillots seuls constituent à la fois le contenu de la paroi; c'est ainsi que s'explique l'extrême dureté de certaines tumeurs.

C) Hématome consécutif à une hémorragie enkystée secondairement. — Comme dans le cas précédent, il n’y a pas de paroi propre. La paroi externe à ceci de particulier qu'elle présente 2 feuillets péritonéaux adossés, dus à la formation d'adhérences. Quant à la paroi fibreuse, elle est contituée ici encore par l’organisation des caillots qui d’abord isolés se fusionnent peu à peu : cette couche peut être extrêmement friable, et par le fait, difficile à isoler-des parties voisines.

Nous ne dirons qu’un mo du contenu de la tumeur. Il est formé de sang, soit liquide, soit à l'état de caillots ; aussi sa couleur peut-elle varier infiniment depuis la teinte rouge caractéristique, jusqu’à une teinte claire à peine rosée; parfois le liquide est jaunâtre, et seul l'examen histologi-

0 | que peut montrer qu'il s'agit de sang. Il n’est pas impossible d'ailleurs qu’un kyste sanguin se transforme en kyste séreux.

L'analyse chimique, rarement pratiquée à montré l’existence d'albumine, de sels minéraux, d’hémoglobine, de traces d’urée.

11) ARRièRe-(avirÉ. — Les collections développées dans cette région en partagent les limites: elles sont donc situées dans l’espace limité en avant par la face postérieure de l'estomac et le petit épiploon, en haut par le lobe gauche du foie, en azrière par les organes pariétaux et en parti culier 2 pancréas; en bas se trouve le colon transverse et l'espace virtuel compris entre les feuillets du grand épiploon; à gauche l’arrière-cavité : se prolonge vers la rate; à droite un orifice la fait communiquer avec la grande cavité péritonéale: l'hiatus de Vinslow.

Etant donnée la pathogénie que nous avons admise pour les kystes de cette région, il ne saurait exister ici de paroi propre; ce sont les organes —limites qui constituent les parois de l’hématome; ce détail a son importance au point de vue de intervention, et l’on ne comprend pas bien que certains auteurs aient parlé de la dissection d’une paroi, de l’ablation totale d’un pseudokyste.

Mais si le liquide acquiert une certaine abondance, 1l va avoir tendance à franchir les limites

qui lui sont assignées: on peut remarquer avec Villar que la disnosition de l'hiatus de Vinslow ne favorise nas le vassage dans la grande cavité. Auvray, dans une intervention récente, à cherché à forcer cet orifice soit de dedans en dehors, soit en sens inverse, sahs pouvoir y arriver; il se demande s'il s'agissait d'une absence congénitale ou d’une cblitération pathologique par des adhérences de nouvelle formation. Quoi qu ‘il en soit, c'est plutôt en avant que le kyste se développe, et il peut le faire suivant deux types décrits par Korte; dans l’un, le plus Îr équent, 1l s'insinue entre la grande courbure de l'estomac qu'il refoule en haut et le colon transverse qu'il refoule en bas; le grand épiploon se trouve refoulé en avant; c'est le type le plus fréquent inter gastro-colique. Dans le deuxième, inter hépato-gastriaue, moins fréquent, la tumeur vient saillir entre la petite courbure et le foie, refoulant en avant le petit épiploon.

Le contenu présente les variétés de coloration que nous avons signalées: parfois le liquide est jaune par présence de bile (mal. de Savariaud); il peut présenter des grumeaux PR Au- Vray).

L'analyse chimiaue peut révéler la présence de sucre (Hadra, Lazarus), plus fréquemment d'éléments pancréatiques (Kuster, Lloyd, Schwartz, Haynes, Savariaud): enfin 1l peut aussi présenter les traces d’une petite quantité de bile.

: SYMPTOMATOLOGIE

I) Wésentère. — Elle est essentiellement variable suivant le volume et l’origine du kyste, d’où la nécessité de décrire séparément quelques types cliniques. Nous étudierons d’abord .la forme la plus fréquente et dont la symptomatologie est la plus nette: un kyste sanguin de moyen volume développé lentement, après un traumatisme, dans le mésentère.

A) Période de début. — T’origine des accidents est généralement facile à oréciser; c’est peu de temps après le traumatisme qu'un symntôme net a attiré l'attention du malade du côté de l’abdomen; mais il sen faut que le premier signe en date soit toujours le même; aussi doit-on décrire plusieurs formes de début.

a) La douleur peut être le symptôme révélateur; généralement, 1l s’agit d’une douleur vague sièveant vers la partie médiane de l’abdomen, douleur sourde avec exaspérations; elle peut se développer ainsi reu à peu, n'attirant pas au début l’attention du malade, ou au contraire succéder à la douleur intense qui n’était au moment

de l'accident que l’un des symptômes d’une violente contusion de l'abdomen (cas de Cheyron, Gilbert Smith).

b) Maus cette douleur est inconstante, et l’on a vu des cas dans lesquels le malade avait remarqué d'abord la présence d’une tumeur abdominale, à moins que cette découverte n’ait été faite par le chirurgien qu'il +tait venu consulter pour un tout autre motif, Ce mode de début par une tumeur, pour être moins fréquent, a été noté par Richet, Michatski. |

e) Le mode de début le plus fréquent est peutêtre celui dans lequel on assiste au développewent progressif de troubles digestifs qui revé-

tent des modalités très variables. Généralement la symptomatologie est alors constituée par trois signes: coliques, vomissements, constipation: ce ce dernier étant le plus constant (malades de Le du, Bianchi, Mauclaire êt Désarnaux, ete.);

est difficile à ce moment d'expliquer la or tion par la compression exercée par la tumeur:

celle-c1 est encore en effet trop peu volumineuse ;

il est plus rationnel de voir Ià un Dhénonne d'ordre réflexe, à moins que la légère inflammation péritonéale suscitée par l’hémorragie du début ne soit venue paralyser les tuniques intestinales; on à cependant signalé quelques cas où la constipation faisait place à de la diarrhée (malades ae Binaud et de Lauenstein): il s'agissait plutôt en réalité d’alternatives de diarrhée et de

AE

constipation, si bien que l’on peut voir là une de ces formes d’entérites qui surviennent souvent au cours des constipations prolongées.

B) Période d'état. — 1) Ces signes fonctionnels pe se modifient guère à ce moment que pour s’accentuer.

a) La douleur est un des symptômes prédominants; son siège le nlus fréquent est la région ombilicale, mais elle peut s'irradier, vers l'épigastre, l’hyvogastre, les flancs, les cuisses; parfois sourde et continue, elle présente plus souvent des paroxysmes très pènibles pour les malades; ceux-ci sont parfois réveillés par [à position couchée et le malade en est réduit à se tenir assis dans son lit. L'évolution générale de la douleur est variable; le plus souvent elle augmente de façon progressive suivant le développement de la tumeur, mais on l’a vue diminuer au contraire (cas de Menziès et Nœver); d’autres fois, elle présente des périodes de rémission assez lonoues, pour augmenter ensuite: enfin nous devons signaler les cas où l’on n’a pas noté la moindre douleur. La péritonite de voisinage ne saurait l'exphiquer, puisaw’elle n’a jamais été constatée au cours des interventions : elle semble due putôt aux tiraillements exercés sur les plexus mésentériques, toujours plus grands à mesure que la tumeur descend dans l’abdomen.

b) Les troubles digestifs sont restés les mêmes

et nous retrouvons les vomissements et la constipation; ce dernier smptôme est le plus constant et le plus accentué: aux causes que nous avons indiquées plus haut, l’on peut joindre à cette période le volume de la tumeur et la compression qu'elle exerce sur l’intestin: la compression sur l'estomac pourrait expliquer aussi les vomissements qui surviennent souvent par crises; enfin l’'anorexie est très marquée, et l’ensemble de ces troubles digestifs joints à la douleur ne tardera pas à retentir sur l’état général.

c) Signalons enfin comme troubles fonctionnels l'atteinte, chez la femme, des fonctions génitales : la plupart des observations mentionnent en efiet . des troubles menstruels pouvant aller de la dysménorrhée à l’'aménorrhée complète; la compression directe par la tumeur permet dans quelques cas de les expliauer; pour les autres l’on fait intervenir l’anémie des organes pelviens due à la compression de l’aorte (Braquehaye). À ce moment de son évolution, la tumeur a acquis un volume suffisant pour être décelée par l'examen direct.

Il) Signes Physiques, Suivant l’ordre de la clinique a) l’insvection montre au premier Coup d'œil l'augmentation de volume de l'abdomen:

dans le cas qui nous occupe où la tumeur est mésentérique, elle forme une saillie médiane et péri-ombilicale, Tillaux a dès longtemps insisté sur

nn. ae des

— Al — l'importance de ce caractère qui se trouve réalisé dans la plupart des cas; dans quelques observations cependant, la saillie maxima est notée à droite où à gauche; il est évident que suivant son

développement la tumeur pourra déborder la ré-

gion ombilicale, et emplir plus ou moins l’abdomen; mais presque toujours, la plus forte saillie est au centre; quant à sa forme, elle ne rappelle pas celle de l’ascite avec étalement de la paroi ; c'est le ventre saillant, en obusier des tumeurs; op ne voit pas de circulation veineuse collatérale.

b) La palpation permet de préciser ces caractères ; elle circonscrit une tumeur de forme généralement ovoide, de volume variable qui dans le cas que nous envisageons, est à peu près celui d'une tête de fœtus. Généralement, la tumeur est lisse, bien que dans certains cas on äit décelé des inégalités sur sa surface; indolore à la palpation, elle est de consistance variable: dans de nombreuses observations, la fluctuation était nette; elle peut disparaître var excès de tension du liquide; on a noté d’auileurs toutes les sensations, depuis la fluctuation vraie jusqu’à l’élasticité et à l’extrême dureté.

La mobilité du kyste est généralement très grande surtout dans le sens latéral, et Tillaux a insisté sur la facilité avec laquelle on le déplace à droite ou à gauche. La vlupart des observations ont vérifié ce symptôme, et dans certains cas, même la tumeur se déplace en tous sens, semblant

ne présenter aucune connexion avec les organes abdominaux; néanmoins la mobilité est moins grande dans le sens vertical, la tumeur suit peu les mouvements respiratoires; dans un cas seulement, celui de Binaud, elle se déplacait facilement de haut en bas; d’ailleurs le volume du kysté en augmentant, vient atténuer sa mobilité, et dans d'autre cas, le même résultat est produit par des adhérences en particulier à l'intestin; enfin, comme signes négatifs, la palpation renseigne sur l’absence de battementset d'expansion ; dans quelques cas cependant on peut observer des battements, la tumeur étant soulevée par l'aorte.

€) La Percussion forte permet de constater l'existence d’une matité absolue, hydrique sur toute l'étendue de la tumeur ; tout autour, on trouve de la sonorité due au refoulement de l’intestin, et cette recherche a une grande importance pour le diagnostic: en haut, cette zone sonore sépare la tumeur du foie;sur les côtés, de la rate et des reins :en bas ilexiste une zone de sonorité inférieure sur laquelle insistent tous les auteurs, séparant la matité du pubis; elle permet d'affirmer que la tumeur est née sur place, et

n'a pas eu un développement ascendant, aux dépens d’un organe du petit bassin.

On ne doit pas négliger la percussion faible; clle dénote, en effet, au devant de la tumeur l’existence d’une zone de sonorité transversale, due à l’interposition d’une anse grêle; elle augmente

ou diminue suivant le degré de réplétion de l’intestin; on peut ia rendre plus évidente par certains artifices, tels que l’insufflation de l'intestin ou l’ingestion de poudres gazogènes.

d) Le toucher vaginal sera toujours pratiqué: l'utérus sera perçu en situation normale, et le double palper ne permettra pas de le mobiliser en agissant sur la tumeur: si cependant celle-ci est assez volumineuse pour devenir pelvienne, “elle pourra modifier la situation de l'utérus, qui sera dévié à droite ou à gauche, en avantouen arrière, mais en restant toujours indépendant du kyste.

e) L'auscultation enfin ne saurait donner que des rensignements négatifs: absence de souffles, éliminant toute idée d’ectasie artérielle.

Evolution. — Dans le cas qui nous occupe de kyste sanguin, développé après un traumatisme, la tumeur est généralement assez rapidement constituée, et d'emblée elle atteint un moyen volume. Dès lors, son évolution sera progressive et fatale.

Néanmoins on observe assez fréquemment des périodes d’amélicration durant lesquelles la tumeur reste stationnaire, et les troubles digestifs semblent s’amender; mais bientôt apparaît une crise aigue qui amène une recrudescence des acciie aussi si le volume du kyste n'est pas d'emblée assez considérable pour imposer une intervention chirurgicale, voit-on le malade dépérir

AE à ASS | rapidement. Nous devons signaler cependant, bien qu'il soit très rare, le processus de guérison observé deux fois, par Menziès et Albutt; des adhérences 5e forment entre l'intestin et la tumeur dont lé contenu s'ouvre dans cet organe; on assiste alors à une débâcle de diarrhée noiràtre, qui peu à peu s'espace et se tarit, et le malade revient à la santé.

® Mais le plus souvent la mort est la terminaison du kyste; elle reconnait deux causes: Parfois c’est l’'anémie; chez ces malades des numérations de globules opérées en série, permettent de constater une diminution progressive des hématies, coïncidant avec un affaiblissement dé plus en plus marqué de l’état général ; plus rarement, les symptômes éclatent beaucoup plus brusquement, et. comme chez la malade de Walther, on assiste au tableau d’une némorragie interne grave, avec décoloration des tégments et des muqueuses, petiesse du pouls, tendance à la syncope, et mort rapide, si l’on n'intervient immédiatement: mais ceci est plutôt une complication due à la rupture du kyste. Plus fréquente est la terminaison par les progrès de la cachexie, due à l'intensité des troubles digestifs, à lamaigrissement et la dénutrition extrême qui en résultent pour le malade.

Formes cliniques. — Telles sont la symptomatologie et l’évolution ordinaires d’un kyste sangum d'origine traumatique, siégeant dans le:

mésentère, de moyen volume, et non compliqué. Le tableau clinique peut présenter des modalités différentes comme nous l'avons exposé plus haut; après le type ordinaire, nous devons donc décrire quelques formes moins fi fquentes.

a) Suivant l'origine. — Le kyste que nous avons décrit survient de façon progressive après le traumatisme, et les divers Symptômes s'installent : lentement. Le début peut être au contraire brus- - que et dramatique; d'emblée l’on observe les signes classiques d’une hémorragie interne, mais si pour une raison muelconque on n’a pu intervenir à ce moment, il se peut que les symptômes s'amendent et que l'épanchement s'enkyste, par le même processus qu'une hématocèle rétro-utérine succédant à la rupture d’une grossesse tubaire.

Dans d’autres cas très fréquents, le kyste ne reconnaît pas une origine traumatique; il s’agit d'un kyste séreux transformé. Le moment de cette transformation peut être assez facile à dénister ; le kyste nréexistant à l’hémorragie a une évolution des plus variables; 1l peut acquérir un grand dévelopoement sans déterminer de troubles fonctionnels, ou provoquer au contraire dès le début des désordres digestifs ou une intense douleur; dans le premier cas on peut saisir le moment de la transformation; les troubles apparaissent à ce moment, ou, s'ils étaient peu marqués, ils prennent une intensité nouvelle; de fugaces, ils deviennent fréquents pour s'installer bientôt de fa-

Li Aer

con définitive; les signes physiques suivent la même marche, et l'augmentation rapide du volume de la tumeur fait songer à la transformation Sanguine. : .

Dans le cas contraire, où le kyste encore sé- reux à déjà pris un orand volume et a déterminé, des troubles fonctionnels, il n’en est plus ainsi; on peut seulement la présumer et parfois, c'est fortuitement, au cours d’une ponction ou d’une. intervention que l’on recueille un ne hématique.

b) Suivant le volume. — Celui-ci est très. Variable; 1l est des kystes très petits qui ne donnent lieu à aucun trouble et qui sont de véritables trouvailles d’autopsie; il en est qui emplissent de lur masse la cavité abdominale; tous les symptômes sont alors exagérés par compression des organes: les vomissements sont plus fréquents, la constipation plus erande; le kyste peut descendre dans le petit bassin et comprimer le rectum ct la vessie; enfin on peut observer dans ces cas extrêmes des troubles respiratoires; la dyspnée est intense par suite du refoulement du diaphragme; Ja circulation se-trouve aussi entravée, et l'æœdème des membres inférieurs fait son apparition. Ces accidents veuvent être l’oricine de er1ses d’asytolie; mais il s'agit plutôt dans ces cas de complications.

Les signes physiques sont peu modifiés par cette augmentation de volume; seule la mobilité latérale de la tumeur a disparu.

c) Suivant l’évolution. — Nous avons étudié la marche ordinaire vers la terminaison fatale par cachexie ou anémie :; nous avons dit les rares cas où une ouverture dans l'intestin amenait une issue favorable. Il en est d’autres où le cours chronique de la maladie est interrompu par l'apparition d'une complication. Il en est qui ne sont pas spéciales aux kystes sanguins et que l’on observe au cours de l’évolution des tumeurs abdominales volumineuses, en particulier des kystes de l'ovaire: elles sont dues à la compression des divers organes; nous avons parlé déià des troubles respiratoires-et circulatoires:ajoutons-y l’ascite, complication très ra re, et qui semble résulter aussi bien de linflammation du péritoine que de la gêne apportée à la cireulation. Signalons aussi la dysurie et la pollakiurie dues à la compression de la vessie; exceptionnellement on poHTrai observer de la rétention d'urine.

Beaucoup plus fréquente et plus orave est l’oc- . clusion intestinale, Souvent. cet accident a été le premier symptôme de la maladie, et Timbal rapporte une observation de Jeannel siogmiticative à cet égard: on voit alors éclater brusquement les symptômes cardinaux de l’occlusion: arrêt absolu des matières et des gaz, vomissements alimentaires bilieux, puis fécaloïdes, ballonnement croissant du ventre avec tympanisme dont les progrès entraînent la disparition de la matité hépatique, petitesse du pouls et abaissement de la

uses |

température; on peut uifficilement explorer l’abdomen à cause du météorisme; néanmoins, on peut dans certains cas reconnaître la tumeur qui a donné naissance aux accidents, elle devient généralement percevtible si un traitement médical énergique, tel que le lavement électrique à réussi à amener une débâcle: mais presque toujours 1 intervention seule permet d'obtenir ce résultat:

D’autres fois, c’est au cours de la maladie, nette tement constituée et diagnostiquée, qu'apparaissent les accidents; ils peuvent alors présenter ce caractère aigu, mais plus souvent, ils revêtent la forme chronique de l’obstruction, servant de trait d'union entre les trouble$ digestifs et la constipation qui sont des symptômes de la maladie, et l’occlusion vraie; ces crises peuvent se répéter, augmenter d'intensité et hâter l’intervention. :

Enfin, rous nous contenterons de signaler l’occlusion qui survient après l'opération; elle est due à des adhérences des parois du sac marsupialisé avec l'intestin et rentre dans la classe générale des occlusions post-opératoires.

Lorsqu'elle survient pendant l’évolution du kyste, l’occlusion vourrait être expliquée par la compression de l'intestin, mais l’on sait combien l2s lésions de péritonite sont fréquentes dans ces cas, et ce sont elles qui le plus souvent occasionvent l'arrêt des matières en paralysant la tunique musculaire de l'intestin. Dans le cas particu-

lier, la péritonite veut être provoquée par l'issue d'une petite quantité de sang dans la séreuse. c'est cette seule pathogénié que l’on admettra lorsque l’occlusion est le symptôme initial, alors que la tumeur est à peine constituée.

. À côté de ces cas, notons en passant ceux plus rares où l’hématome du mésentère vient compliquer une occlusion/intestinale. Lorsaue celle-ci, dure longtemps, les troubles cireulatoires peuvent être assez intenses pour produire cet accident : dans l’invagination par exemnle, le mésentère est tiraillé entre les cylindres moyen et interne, et tiré par le collier; dans le volvulus, il est tordu et boursoufflé; ses vaisseaux dilatés peuvent se rompre. , + | Une autre ---ve complication est la rupture du kyste; dans quelaues cas rares que nous avons signalés d'ouverture à l’intestin elle peut être un processus de guérison. Mais plus souvent la tumeur s’oùvre dans le péritoine; mis à part les signes d’'hémorragie interne dont nous avons parlé, on peut voir s'installer les signes d’une péritonite, si le contenu du kyste n’est pas stérile, La mort est fatale, si l’on n'intervient alors immédiatement. | ê L'influence de la tumeur sur l’évolution d’une grossesse est la même que celle des kystes de l’ovaire; si elle est peu volumineuse, elle veut être bien tolérée et la grossesse suit son cours normal: l'accouchement s'opère sans difficulté ; dans le cas

contraire, il est fréruent que la grossesse n'arrive pas à terme, et si elle l'atteint, la présence de la tumeur neut être un obstacle insurmontable à l'accouchement.

2) L'on peut rapprocher des kystes du mésentère ceux qui se développent au niveau d'autres replis péritonéaux. Ces kystes sanguins ont même étiologie, même anatomie pathologique que les précédents; ils n’en diffèrent que par quelques détails dans la symptomatologie.

Les kystes sanguins du grand épliploon forment aussi des tumeurs ab mobiles latéralement; plus superficielles, elles sont en rapport immédiat avec la paroi, et l’on ne trouve pas au devant d'elle une zone de sonorité due à linterposition de l'intestin.

On connaît un seul exemple de kyste sanguin du petit épiploon; il est du à Richet (1877). La tumeur n’est pas mobile; elle vient faire saillie au dessous du foie et sa matité est difficilement distinguée de celle de cet organe.

Plus fréquentes sont les re du mésocolon, ascendant, descendant ou transverse. Seul le siège de la matité diffère dans ce cas; ces tumeurs sont mobiles.

3) Arrière cavité. — Les signes ne diffèrent que par quelques nuances. En général l'apparition des premiers symptômes suit plus ou moins tardivement le traumatisme: 3 semaines (Hadra), 2

Lie

mois (Kulenkampf), 4 mois (Savariaud), jusqu’à » ans (Richardson); dans le câs que nous avons pu observer à la Pitié, il s'écoula environ deux semaines. Cette date d'apparition est du reste sous la dépendance de l’abondance de l’hémorragie; mais le plus souvent, pour permettre l’apparition de Flhématome, celle-ci doit être assez peu intense; dans le cas contraire on assistérait au tableau clinique d’une grave contusion de l’abdomen ; 1l y a done une période latente entre les signes-de début, et ceux qui caractérisent la tu: ineur constituée.

À ce moment ce sont les troubles fonctionnels qui ouvrent la scène. La douleur est très varliable; généralement elle siège dans la région épi-

gastrique elle peut présenter les irradiations les

plus diverses et avoir son maximum dans le dos au niveau des vertèbres lombaires comme chez la malade d'Auvray; continue ou paroxystique, cile peut faire complètement défaut: c'était le cas de notre malade. Les troubles digestifs sont presque la règle; néanmoins la constipation est moins fréquente iei oue dans les tumeurs du mésentère, le kyste n’exerçant pas toujours une forte compression sur l'intestin; en revanche, surtout dans la variété inter-hépato-gastrique on peut noter des vomisse nents, l'estomac étant refoulé en avant par la tumeur. Notons enfin l'absence complète de troubles digestifs. ù

La tumeur est le dernier symptôme en date,

Es 52 Su à :

et ses caractères sont différents suivant le volume du kyste; c'est ainsi que les signes physiques sont susceptibles de se modifier tout les jours, jusqu à œ que le volme maximum soit atteint; c'est ainsi que d'abord perceptible à l'épigastre, la tumeur peut envahir successivement les hypochondres et les flancs, dépasser plus où moins l'ombilie par en bas.

En général la tumeur est lisse et l'on sent souvent de la fluctuation: cependant on peut avoir une sensation de résistance, où même de dureté ligneuse; la percussion ne révèle une matité étendue que lorsque le kyste à aequis un volume sui- : fisant pour se faire jour soit au dessus soit au dessous de l'estomac: dans le prenrer cas cette zone mate se continue en haut avec celle du foie: dans le deuxième cas, elle est comprise entre les . deux sonorités de l'estomac et du colon transverse ; la tumeur encore petite est recouverte par la sonorité gastrique. Enfin on a noté quelques symptômes exceptionnels: c'est ainsi que Mauelaire a noté de la crépitation sanguine à la palpation: | chez la malade de Savariaud, la tumeur paraissait animée de mouvements pé sristaktiques, probablement à cause de la présence de l'intestin : vide au devant de la tumeur. Cushing à observé une tumeur pulsatile. Enfin, on a pu obtenir une sensation de ballottement, comme on l'observe au niveau des tumeurs rénales (malade d'Auvray).