OBSERVATION XVI

Kyste sanguin de l'arrière-cavité des épiploons. Opération. Guérison. — Malade présenté à la Société de chirurgie le 17 mai 1911, par M. le docteur WALTHER,

Adolphe M..., 45 ans, entre Le 31 mai 1939 à l'hôpital de la Pitié, pavillon Michon, pour tumeur abdominale,

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires; dans son histoire, on ne relève que deux crises de rhumatisme articulaire aigu, localisé au genou droit la première fois (le malade avait 28 ans), au genou gauche la deuxième (à 36 ans). Il n’a jamais quitté la France.

Le 11 avril 1909, se promenant à bicyclette, le malade est renversé par une voiture dont le timon vient heurter son thorax, fracturant la 6e côte au niveau de la ligne mamillaire, un bandage thoracique -est appliqué pendant une huitaine de jours; il n’y a pas d’hémoptysie; mais, deux jours après l’accident, le malade doit s’aliter, et son médecin diagnostique un épanchement pleural: le liquide se résorbe peu à peu; ce n’est que huit jours avant son entrée à l'hôpital que l’on s’aperçoit de l'existence d’une saillie anormale dans la partie gauche de l'abdomen; cette tuméfaction est apparue sans aucune douleur, sans même aucune sensation de gêne ou de pesanteur du côté de l’abdomen.

À son arrivée, le malade n’est pas entièrement guéri de sa pleurésie, mais il attire d’abord l'attention du côté de

l'abdomen. Du côté gauche, l’on voit une saillie ovoïde dont le pôle supérieur semble soulever la paroi abdominale et dont le pôle inférieur bombe au-dessus de l’arcade crurale, Cette tuméfaction semble s’enfoncer sous le thorax et présente une direction oblique en bas et en dedans, oocupant à la fois l’hypochondre gauche, la partie inférieure et gauche de la région ombilicale, la fosse iliaque, pour aller se perdre dans l’hypogastre dont elle semble occuper la moitié supérieure.

La palpation assigne à la tumeur des limites analogues; les bords, en effet, nettement délimitables, sont obliques en bas et à droite: le pôle inférieur a un contour précis un peu plus élevé que l’inspection ne le faisait prévoir; la tumeur ne descend pas au-dessous du tiers supérieur de l’hypogastre; le contour du pôle supérieur est moins précis; la tumeur paraît se continuer sous la coupole diaphragmatique, où elle devient inaccessible à la palpation.

Les dimensions sont les suivantes : longueur, 17 centimètres; largeur : au pôle supérieur, 13 centimètres; au pôle inférieur, 9 centimètres; au tiers moyen, 19 centimètres. |

La tumeur est uniformément lisse; le contour en est régulier, et l’on ne sent pas d’arête tranchante ou festonnée; la surface présente une consistance élastique, sans déceler une fluctuation nette; enfin, l’on obtient une mobilité transversale évidente; la tumeur se déplace légèrement de bas en haut; elle suit les mouvements du diaphragme.

À la percussion, nous obtenons d’abord une matité uniforme: mais bientôt il est possible de discerner, à la percussion faible, l'existence d’une zone de sonorité audessous du rebord costa!; les dimensions et la topogra: phie de cette zone varient d’un examen à l’autre; peu a peu cependant, la sonorité devient plus nette, et à la zone supérieure que nous venons dé mentionner s'ajoute une

inférieure au-dessus de la crête iliaque, semblant dessiner la partie gauche du colon.

L'examen des divers appareils donne les renseignements suivants :

Du côté du poumon gauche, il y a abolition des vibrations dans la moitié inférieure ; la matité est absolue et le murmure vésiculaire complètement aboli dans cette région: à la partie moyenne, l’on perçoit un souffle doux en même temps que de l’'égophonie et de la pectoriloquie aphone; une ponction exploratrice pratiquée au début du séjour du malade à l'hôpital permet de retirer de la plèvre un liquide où l'analyse révèle du sang; peu à peu, les signes

physiques s’amendent et il reste ho une submatité peu étendue.

Les troubles digestifs sont au minimum; lappétit est diminué, mais il n’y a pas de vomissements. Le malade, généralement constipé, ne l’est pas davantage depuis l’accident; enfin, à aucun moment, il n’a ressenti de douleurs abdominales et 1a palpation ne révèle pas le moindre phénomène douloureux. La matité hépatique est très peu étendue, et on ne la révèle qu’au niveau du 7° espace intercostal; au-dessous, elle est remplacée par une sonorité qui se continue avec celle de l'intestin, due vraisemblablement à la présence au devant du foie d’anses grêles refoulées par la tumeur.

L'examen des urines na donne pas de renseignements appréciables; il y a des traces d’albumine; pas de sucre,

ni urobiline, ni pigments biliaires.

On ne trouve rien à l’auscultation du cœur; le pouls est régulier, bien frappé.

L'examen du sang donne : 4.399.099 hématies, 16.000: leucocytes, dont 20 pour 100 de polynucléaires, le reste étant presque exclusivement composé de lymphocytes (éosinophilie négligeable).

Le malade a maigri, et cette émaciation est surtout

âccentuée au niveau des régions sus et sous-claviculaires et de la paroi thoracique.

On trouve des ganglions hypertrophiés dans les régions sous-maxillaire et inguinale.

En somme, nous nous trouvions en présence d’une tumeur abdominale volumineuse, apparue après un traumatisme et ne s’accompaznant d'aucun signe fonctionnel caractéristique; au moment de l’arrivée du malade, les diagnostics les plus divers avaient été posés, et ceci s’explique par la variabilité des signes physiques qui permettaient difficilement de situer la tumeur.

En effet, si vers la fin de la période d'observation, il paraissait à peu près certain que la tumeur se fût développée en arrière de l'intestin, soit dans l’arrière-cavité même, soit aux dépens de l’un des organes qui la limitent immédiatement, et cela, en raison de la présence au devant d'elle d’une zone de sonorité, il n’en était pas de même au début; si cette zone existait alors, elle devait être fort peu étendue, car elle avait pu passer inaperçue.

A ce nomént, on pouvait discuter le diagnostic de toutes les tumeurs abdominales. La sensation de résistance et de régularité que l’on observait, orientait toutefois le diagnostic vers une tumeur liquide et d'emblée nous avions pensé à un kyste, quitte à déterminer ultérieurement sa nature.

Mais la plupart des organes abdominaux sont susceptibles de se prêter au développement d’un kyste, et, avant d’avoir constaté une zone de sonorité antérieure, on pouvait discuter la possibilité d’un kyste du mésentère ou de lépiploon, qui sont souvent des kystes hématiques d’origine traumatique; ici, les troubles dyspeptiques, les vomissements, la constipation sont fréquents, mais surtout, le siège de la tumeur est différent : on voit une saillie médiane au voisinage dé l’ombilic, allongée suivant l’axe du mésentère; la tumeur jouit d’une grande mobilité

— 9$ “2 dans le sens transversal, et l’on peut la déplacer d’un côté à l’autre de la ligne médiane; ici, la tumeur est franchement développée à gauche et peu mobile.

Ces caractères répondent plutôt à une tumeur de la rate. et comme les kystes hydatiques de cet organe sont relativement fréquents, c’est à ce diagnostic que nous nous rallions volontiers au début.

Lorsque le kyste se développe en bas, il donne lieu à des symptômes à peu près analogues à ceux que nous observons. Le siège latéral gauche, avec cette sorte de prolongement que forme la tumeur vers les fausses côtes, est bien celui d’une rate; la tumeur, dans les deux cas, est lisse et de consistance élastique. Elle est, ici, un peu mobile, sans toutefois se déplacer avec la facilité que l’on observe dans certains kystes de la rate (cas de Hartmann : Congrès de chirurgie, 1897). La matité est évidente. ch je le répète, au début, nous n'avions pas perçu de zone sonore en avant de la tumeur. Nous ne pouvions, il est vrai, déceler de frémissement hydatiaue au niveau de la tumeur; mais l’on sait combien ce signe ést infidèle, plus peut-être ici qu’au niveau du foie, et son absence ne saurait infirmer le diagnostic; nous ne retrouvions pas non plus dans la tumeur la forme de la rate, et en particulier son bord tranchant et coupé d’incisures; mais ce n’est pas là non plus un signe essentiel.

De signes fonctionnels, il est vrai, nous ne trouvions pas de traces, ét il était même assez étonnant que, vu le développement de la tumeur, il n’y eût pas de troubles intestinaux, ni douleurs, ni constipation; c’est par hasard que le malade avait remarqué l’augmentation de volume du ventre; il fallait admettre que la tumeur se iñt développée en arrière, dans l’arrière-cavité des épiploons; on sait, en effet, que, dans ce cas, les symptômes sont fort estompés.

À ce moment, M. Weinberg pratiqua la réaction de la

noie fixation du complément; sans être absolument affirmatif, il penchait vers l'hypothèse d'un kyste hydatique.

Mais un changement parut alors survenir dans les rap ports de la tumeur avec les organes voisins ; au lieu d’une matité uniforme, l’on percevait une sonorité à la partie supérieure, sous le rebord costal et cette zone dessinait le trajet du colon, plus ou moins nette suivant Pétat de réplétion ou de vacuité de cet organe.

De ce fait, le cadre du diaunostic se trouvait encore élargi : on pouvait discuter l'hypothèse d'une tumeur rénale : hydronéphrose ou peut-être kyste hydatique; mais, outre qu’il n'existait aucun signe fonctionnel rc poudant à une atteinte de l’appareil urinaire, on ne retrouvait pas les signes fondamentaux des tumeurs rénales : il n'existe pas de contact lombaire; on ne peut révéler le ballottement. :

Il était plus difficile d'éliminer les tumeurs du pancréas, surtout une tumeur développée au niveau de la queue de cet organe; et, devant les caractères physiques que l’on constatait, on pouvait penser à un kyste pancréatique, l’absence de signe fonctionnel n’éliminant pas ce diagnostic; nous avons dit qu'ils peuvent être très vagues : troubles dyspeptiques, vomissements. Les signes d’insuffisance pancréatique peuvent manquer; la tumeur est lisse, peu mobile, et ménage généralement au devant d'elle une zone de sonorité, par refoulement de l'estomac ou du colon, le siège seul est un peu différent : une tumeur développée dans la queue du pancréas est ordinairement médiane ou para-médiane; ici, elle est franchement latérale. |

En dernière analyse, et en faisant abstraction de l’action du traumatisme, l’on se trouvait amené à hésiter entre un kyste du pancréas et un kyste hydatique de la rate, avec une préférence pour ce second diagnostic, en raison de la plus grande fréquence, et aussi à cause de

la réaction de son action, qui sans affirmer le kyste hydatique, penchait vers l’affirmative.

Mais, ainsi que nous le fit remarquer M. Walther, cette hypothèse no tenait pas un compte suffisant du traumatisme ; celui-ci avait été un coup violent, agissant en un point limité, capable de fracturer une côte ; la rapidité du développement devait aussi faire discuter hypothèse d’un hématome de l’arrière-cavité.

Opération, le 16 juin 1909. — M. Walther. Aide : M. Lévêque ; chloroformisateur, M. Arnaudon. Anesthésie chloroformique une heure après injection de scopolamine-morphine.

Incision sur la partie la plus saillante de la tumeur, mesurant 15 centimètres, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, commençant à deux travers de doigt audessous de l’ombilic et à un travers de doigt de la ligne médiane.

Ligature de deux petites artérioles sSous-cutanées. fncision de l’aponévrose du grand oblique, du petit oblique et du transverse; ouverture de la gaîne du droit, qui est récliné.

À l’ouverture du péritoine, on aperçoit immédiatement une tumeur volumineuse arrondie, recouverte par le péritoine postérieur. Sur cette tumeur, à la partie st périeure, on voit l’estomac intimement fusionné avec la paroi. En bas, le colon transverse passe en écharpe sur la face antérieure à laquelle il est, lui aussi, intimement fusionné.

Sur la partie saillante, rampe l’artère gastro-épiploïque gauche ; au-dessous'de cette artère, on pratique une ponction avec le gros trocart à kyste. Cette ponction donne issue à quatre litres enviton de liquide de couleur brunâtre, évidemment de nature hématique.

Sur lorifice de ponction comme centre est pratiquée une incision au bistouri; la poche uniloculaire a une paroi très épaisse dont la consistance est celle du cuir. Il n'y

a pas de rride à l’intérieur, et la face interne a la couleur et l’aspect d’une paroi de vieil hématome.

Le doigt introduit dans la cavité pénètre en arrière entre l’estumac et le diaphragme. |

Sur la paroi postérieure, on sent nettement le pancréas, qui forme pour ainsi dire paroi de la poche, et peut être exploré dans toute son étendue; on n'y trouve pas trace de rupture; nulle part, on ne rencontre de vaisseaux saignants, et il est impossible de reconnaître l’origine de l’hématome. La cavité de la poche s'élève jusqu’à la gme côte, à 27 centimètres de l’orifice de ponction.

La poche est suturée par quatre points de catgut en RUE Un drain y est placé.

Le péritoine est suturé à sa partie inférieure, le grand droit remis en place dans sa gaîne.

Suture au catgut de l’aponévrose du grand oblique; suture de la poche aux crins, au-dessus et au-dessous de l’orifice de drainage.

Durée totale : 1 heure 05.

Suites opératoires excellentes.

Le malade a été revu à plusieurs reprises ; le 15 ma; 1911, son état est excellent; les digestions restent seules un peu pénibles, comme elles l’étaient avant l’accident. La paroi est très résistante au niveau de la suture.