OBSERVATION XVII

Kyste sanguin développé aux dépens d’un diverticule indestinal. Opération. Guérison. — Observation inédite observée par l’auteur dans le service de M. le Docteur Beurnier, et présentée à la Société anatomique, le 19 mai Toit.

Mie B. ., 24 ans, entrée le 28 août 1910 à l'hôpital Saint-Louis, salle Gosselin, pour une tumeur de la région renale droite.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires; ellemême ne se rappelle avoir eu aucune maladie; en insistant au point de vue d’un traumatisme possible, on obtient un renseisnement assez vague au sujet d’un coup de pied de veau reçu par la malade il y a 6 ans; elle ne peut d'ailleurs préciser le point du corps qui a été contusionné; c’est à peine si elle se rappelle un accident qui n’a occasionné qu’une douleur passagère.

Jusqu’à-il y à 3 mois la santé a été parfaite, et l’on ne peut révéler un trouble fonctionnel intéressant pas plus du côté de l’appareil urinaire que de l'appareil digestif. La malade à toujours été régulièrement réplées ses urines n'ont jamais été troublées et elle n’a pas remarqué qu'il y ait eu du sang, les digestions étaient parfaites et l’état général satisfaisant. Si nous insistons sur ces symptômes négatifs, c’est qu’en raison de sa nature il est fort possible que la tumeur était congénitale, et cependant elle n’a entraîné aucun trouble; c'est donc qu'elle a du augmenter subitement de volume; mais il est impossible de reconnaître sous qu’elle influence, car nous

n'avons pu retrouvér le moindre traumatisme à l’origine des accidents.

Ceux-ci ont débuté il y à 3 mois par des troubles digestifs vagues, consistant surtout en anorexie, pesanteurs après les repas; il n’y avait pas de douleurs à proprement parler, et nous n’avons pas noté de constipation vraie; ces symptômes ont persisté sans s’aggraver jusqu’au 12 août, et là, subitement se déclare une crise aïgue; des douleurs s'installent avec prédominance dans la fosse lombaire droite, mais irradiées dans l’abdomen; la malade présente ce jour là plusieurs vomissements alimentaires :’ la température s'élève un peu pour atteindre le soir 38: un médecin appelé découvre à ce moment une tumeur.

Puis, sous linfluence du traitement médical ces symptômes s’amendent un peu, mais persistent sous une forme

=— MOOL— assez intense pour motiver l’entrée de la malade à l’hôpital.

À ce moment, cette crise aïgue est passée; il n’y a pas de température, la malade ne vomit pas, mais elle conserve des douleurs à prédominance lombaire, et d’autre part l'examen objectif révèle l'existence d’une tumeur. Le premier diagnostic qui semble s’imposer est celui de tumeur rénale ou plutôt perirénale; la fosse lombaire est emplie en effet par une masse qui bombe aussi en avant mais qui présente le contact lombaire; on ne peut révèler de ballottement, on sent plutôt un empâtement de la région; au devant de la tumeur les anses intestinales refoulées forment une zone sonore.

D'autre part, l'appareil génital est reconnu sain.

L'absence de signes fonctionnels du côté du rein est un peu déroutant. L'examen des urines démontre en effet qu’elles sont absolument normales ; il n’y a pas de troubles de la miction, et le cathétérisme des urétères pratiqué par mon collègue M. Mascarenhas vient démontrer l'intégrité de l'appareil urinaire supérieur. En présence de ces symptômes, l’on porte le diagnostic de collection périrénale de nature indéterminée.

L'opération est pratiquée le 1% septembre par notre maître M. le docteur Beurnès, auquel nous servons d’aide. Incision lombaire classique. On aborde la loge rénale; le rein est reconnu sain; mais, au dessous et en avan tde lui, on reconnaît une tumeur dont ia main ne peut faire le tour; cette tumeur étant liquide on la ponctionne, et il s'écoule environ 1 litre 1/2 d’un liquide paraissant hématique, et dans lequel l’analyse a en effet révèlé la présence du sang. L’orifice est agrandiet la main fait le tour d’une vaste poche, dans laquelle flotte par son extrémité libre un conduit qui adhère d’antre part à sa paroi antérieure;, ce canal, excisé après ligature, et pris d’abord pour un débri Wolfien, est conservé ; l’on renonce à pra-

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tiquer l’extirpation totale de la poche, mais on en résèque la portion superficielle: le reste est abouché à la peau et un drainage est installé; fermeture en un plan.

Les suites opératoires sont normales; le drain est raccourci peu à peu; car l’on peut l'enlever le huitième jour; la malade quitte l’hôpital, guérie, trois semaines après l'intervention.

Examen de la poche et du conduit qui lui était annexé, par M. le docteur Letulle, à qui nous sommes heureux d’exprimer, ici, notre reconnaissance.

A) La Poche. — « La surface interne de la poche est recouverte d’une épaisse couche de sang bien reconnaissable à ses globules rouges tassés les uns contre les autres, et au petit nombre de globules blancs, mononucléaires pour la plupart, épars sur la coupe du caillot sanguin. Des fibrilles de fibrine, des blocs rosâtres hyalins (hématoxyline-éosine) complètent la masse presque anhyste qui tapisse la cavité.

« Immédiatement au-dessous, s'étale une masse assez épaisse, lâche et franchement counectivo-vasculuire. Là, les capillaires sanguins et les veinules s’anastomosant, forment de larges réseaux, dans les mailles desquels on aperçoit une proportion assez élevée d'éléments cellulaires macrophages, plutôt volumineux, et le plus souvent, pigmentés.

« D'une facon générale, le plus grand nombre des vaisseaux se dirigent perpendiculairement à la surface interne de la poche; au contact même de la masse hématique décrite plus haut, ces vaisseaux semblent plus nombreux, plus pressés et ont l’air d'envoyer dans les caillots des pointes d’accroissement plus ou moins ténues, néoformées à coup sur. En même temps, et disposés en tous sens, mais plutôt obliques à la surface interne du kyste hémor-

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ragique, apparaissent de nombreuses cellules piriformes qui s'efforcent de prendre possession de la couche profonde des caillots sanguins.

« Plus profondément, dans cette zone aux vaisseaux en réseaux lâches, les cellules ne sont plus des fibroblastes, mais de gros éléments arrondis, polygonaux, à noyau volumineux avide de matières colorantes basiques, et à protoplasma foncé, bourré de granulations à pigment ocre (rubigine).Le reste des espaces intercapillaires y est infiltré d'innombrables globules rouges encore reconnaissables ou très décolorés; les veines de cette couche sont très larges et à parois fort minces.

« Au-dessous de cette zone néo-vasculaire et encore hémorragipare existe enfin un tissu fondamental : troisième couche constituée par des tractus consécutifs fibreux, souvent même d’apect lamellaire; elle est richement vasculaire, elle aussi; mais ses vaisseaux ont des parois plus denses, mieux organisées; on y reconnaît souvent une couche de fibres musculaires lisses, comme dans les artérioles ou les vésicules ordinaires.

« De place en place, on trouve parmi cette couche fibreuse fondamentale de petits îlots de leucocytes mononucléaires, véritables lymphocytes peu abondants, réunis au hasard, et sans rapport aucun avec les vaisseaux de la région.

« Enfin, en dehors de la couche susdite, existe une atmosphère cellulo-adipeuse, très riche en gros vaisseaux artériels et veineux. Au milieu des pelotons adipeux, de larges travées fibreuses s’étalent sans ordre aucun; des lobules de graisse viennent se fixer sur quelques tractus fibreux, lamellaires, d'apparence aponévrotique, très denses, et au milieu desquels on voit circuler de grosses artères, des veines gorgées de sang et des lymphatiques distendus.

« En plusieurs points, une foule de leucocytes mono-

nucléaires forment, non loin de tel ou tel de ces trois ordres de vaisseaux, des îlots hyperdiapédétiques d’apparence vraiment inflammatoire.

« Une interprétation satisfaisante de ces lésions est fort malaisée; on n’y trouve aucune trace d’un kyste soit séreux, soit épithélial, formel; tout ce que l’on peut affirmer, c’est que la paroi interne de cette ( poche kystique hémorragique » est en état de bourgeonnement inflammatoire et qu’elle subissait un processus né0-vasculaire identique à celui qui caractérise l’inflammation végétante d’une séreuse.

B) Le conduit d'apparence intestinale. — Sur les coupes transversales, l'aspect des parties est des plus caractéristiques. Le cordon est composé, tout d’abord, d’une région centrale rappelant trait pour trait la coupe d’un minime appendice vermiforme du cœcum typique, et à quelques détails près, normal. Autour de ce centre, une coque connectivo-vasculaire existe, qui parfait, pour ainsi parler, la gaîne fibreuse du canal en question.

« Le cordon est donc creusé, à peu près en son centre, d'une cavité circülaire, remplie de cellules épithéliales cylindriques, desquamées, presque toutes sans exception, sauf au niveau de quelques dépressions correspondant à l'embouchure de glandes en tubes que nous allons voir enchassées dans le chorion de la muqueuse, limitant la cavité centrale en question.

« Déjà d’ailleurs, dans cette cavité ainsi remplie de cellules cylindriques et souvent mucipares, on voit des sortes de moules épithéliaux de cavités glandulaires, sectionnées trausversalement ; ce sont des cellules cylindriques réunies côte à côte en rayons’ et délimitant un petit orifice glandulaire, lui-même obstruë par du mucus. Ces formations. circulaires sont nombreuses. au milieu du mucus qui occupe la lumière de l'intestin anormal auquel nous avons affaire,

« Une véritable muqueuse intestinale s'étend donc, en bordure, au pourtour de la lumière du canal, ainsi comblé de cellules desquamées. Cette muqueuse consiste d’abord en un chorion riche en cellules fixes et en leucocytes épars dans les mailles très ténues d’un tissu fibrillaire, abondamment pourvu de vaisseaux sanguins.

« De place en place, ce chorion est découpé par de longs conduits glandulaires, perpendiculaires à la lumière de l’intestin; ces glandes sont tubulées simples et ressemblent absolument aux glandes de Lieberkühn de l’intestin; on en compte, sur une coupe transversale, de vingt-deux à vingt-six environ. Leur couche épithéliale cylindrique est remarquable par sa richesse en ceilules muciparés. Les noyaux de ces épithéliums sont abondants, plutôt petits, à l’état de repos.

« D’assez nombreux leucocytes polÿynucléaires se sont infiltrés entre les épithéliums glandulaires.

« Enfin, çà et là, le chorion est occupé par un îlot de tissu réticulé, follicule clos muqueux ou même mucosous-muqueux, à l'instar de la muqueuse du vrai appendice vermiforme. Il faut cependant noter le petit nombre de ces follicules lymphatiqqges (on en voit deux sur chaque coupe) et leurs proportions. souvent considérables ; l’un des deux follicules, en effet, après avoir envoyé dans toute la hauteur du chorion un îlot (qui ne dépasse guère le volume d'une ou deux glandes de Lieberkühn), s’enfonce dans la sous-muqueuse où 1l s'étale de part et d’autre jusqu’à sous-tendre plus du quart de la circonférence du chorion, et, par conséquent, de la lumière de l'intestin.

« Ces follicules, quel qu’en soit le volume, sont, au reste, normalement composés, et leurs capillaires, ainsi que leurs centres germinatifs multiples se détachent de la meilleure façon sur l’uniformité lymphocytaire du reste du tissu lymphoïde.

« La muscularis mucosæ est incomplètement dévelop-

pée : à peine se marque-t-elle, en de très rares endroits, Par quelques faisceaux fort grêles de fibres musculaires lisses, autour desquels l’orcéine a la plus grande peine à mettre en valeur quelques rares réseaux de fibrilles élastiques très ténues.

« La couche sous-muqueuse est composée, comme dans un nombre considérable d'appendices réputés sains, par des pelotons de cellules adipeuses énormes, entourés de larges placards de tissu fibreux, isolés, ou plus souvent réunis et condensés au pourtour des gros vaisseaux sanguins de la région. De ces gros vaisseaux, les uns, tant artériels que veineux, sont normaux, bien engaînés dans leurs armatures élastiques saines, les autres, surtout certaines artères, montrent des signes évidents d’endovascularité ‘chronique végétante ancienne. Nous avons même découvert une artériole tout à fait oblitérée par des placards, fibroïdes hyalins. S'il s'agissait d’un appendice vrai, nul doute ne subsisterait sur l'existence préalable de lésions inflammatoires anciennes, sous-muqueuse et muqueuse ayant laissé trace de leur passage dans l'épaisseur des parois; mais nous avons affaire à une malformation congénitale.

« En dehors de la sous-muqueuse (densifiée à sa partie externe), on aperçoit une couche concentrique à la muqueuse et de structure plus serrrée, rappelant les couches musculeuses de l’appendice. Les bonnes préparations montrent, en effet, que cette région extérieure. est surtout composée de placards fibreux-conglomérés, mais au milieu desquels on reconnaît çà et là deux séries discontinues et assez éloignées l’une de l’autre de fibres musculaires mal réparties et plus mal orientées encore. Ce sont, à la suite, quelques minces faisceaux de fibres contractiles très rares, reconnaissables cependant à leurs noyaux allongés et cylindroïdes, et aux réseaux de très fines fibrilles élastiques qui leur servent de tuteurs. Dans

cette couche musculeuse atypique, les vaisseaux sont moins volumineux, semble-t-il, et moins nombreux que dans la sous-muqueuse proprement dite.

« On arrive de la sorte à la bordure du conduit, bordure qui a été, je crois, disséquée, isolée du reste des tissus environnants. Cette bordure fibroïde et mince se continue avec les fibres musculaires les plus externes. Elle est peu vasculaire par elle-même, et n’offrirait aucun intérêt histologique, si sur un point, je n’avais trouvé, et cela sur six coupes successives, un élement bizarre dont l'interprétation ne laisse pas d'être fort discutable.

« Il s’agit d’une sorte de coupe (transversale ou peu oblique) d’une glande ou du moins d’un amas d'éléments cylindriques, minces, pourvus, chacun, d’un noyau. Ces noyaux, violemment teintés par l’hématoxyline, et arrondis, apparaissent très serrés les uns contre les autres, de façon à dessiner une vaste couronne dont les dimensions et le relief sont beaucoup moins accusés que ceux des glandes en tube persemant, très loin de là, le chorion de la muqueuse. Aucune connexion ne peut être établie entre cette de glande aberrante (dout je ne vois que des coupes transversales) et la muqueuse intestinale.

« Aucune erreur technique ne saurait d'avantage être suspectée. La glande atypique (métatypique) dontil s’agit, est fixée, incrustée solidement dans le tissu fibreux extramusculaire. Il n’y a pas à songer à un gauglion nerveux, pas plus qu’à un vaisseau lymphatique, c'est bien à une glande que nous avons affaire, bien que sa lumière soit difficile à reconnaître, comblée qu’elle est, sembl-t-il, par la masse des protoplasmas épithéliaux. Ces amas protoplasmisques distincts se détachent individuellement de la couronne des noyaux. Je ne puis, songer, non plus, à une simple cellule géante dont la masse protoplasmique centrale aurait pris, par hasard, une disposition radiée :

«€ 1 n’y a aucune trace de protoplasma en dehors des noyaux, et sur deux coupes, au moins, la technique a disloqué quelque peu l'organe et mis en liberté plusieurs cellules cylindriques, et minces, typiques. Enfin, en un point, tout à côté de la glande coupée, j'ai pu tronver une seconde glande également sectionnée transversalement, et munie, elle aussi, de cellules allongées, riches en protoplasma.

« Il faut donc conclure qu’au pourtour du conduit in-\ tesnal malformé et surnuméraire dont il s’agit, d’autres « débris » d’origine dysembryoplastique eux aussi, se trouvaient enchatonnés non loin du kyste hémorragique. Seul le hasard nous permit d’en relever les traces. Ces quelques éléments, ces glandes + aberrantes » sont des plus ntiles à la démonstration de l’origine embryonnaire de l’ensemble des lésions soumises à notre examen, »

(M. LETULLE.)