IV. — Radiographie

La radiographie n’a pas été faite systématiquement dans les abcès du cerveau. D'après Sébileau elle ne donne que des résultats peu précis, ce qui s'explique par la minime différence de perméabilité aux rayons X entre le parenchyme cérébral et le pus. Peut-être l'amélioration de l'outillage radiologique permettra-t-elle d'utiliser un jour cette méthode. |

Voss a radiographié un cas déjà opéré et obtenu sur l'épreuve une zone obscure beaucoup plus étendue que l'abcès et due, comme le montre l’autopsie, à un ramollissement hémorragique (Moulonguet).

Nous sommes arrivés à poser, sinon avec certitude, du moins avec probabilité, le diagnostic d'abcès de l’encéphale.

F. — Dracnosric DE SIÈGE

Il est de la plus haute importance de connaître son siège de façon à choisir l'endroitoù s'effectuera la tré-

ronge panation Mais, comment distinguer l’abcès du lobe

temporo sphénoïdal de l'abcès du cervelet ou des abcès des lobes frontal, occipital, etc. ?

a) Syndrome cérébelleux. — Le syndrome cérébelleux de Brissaud est constitué par trois éléments : céphalée cervico-occipitale, attitude forcée (rétraction de la tête et déviation conjuguée de la tête et des yeux), troubles de l’équilibration. À ces signes classiques, H. Bourgeois ajoute une grande importance à la paralysie de la sixième paire.

Nous croyons que ce signe a, au fond, peu de valeur, car le moteur oculaire externe est le plus souvent atteint soit dans la carie de la pointe du rocher, soit dans l’hypertension du liquide céphalo-rachidien.

b) Etude des réflexes et de la motilité. — On peut avoir de bons éléments de diagnostic par l'étude de la motilité et des réflexes. « L’exagération du réflexe rotulien du côté de la lésion seulement, la parésie du membre inférieur du même côté, la déviation conjuguée du côté opposé, constituent pour Achard et Balance un véritable syndrome cérébelleux Nous considérons que ce sont les plus sûrs éléments du diagnostic différentiel avec l’abcès cérébral. La rareté seule en diminue la valeur. » (H. Bourgeois.)

c) Epreuves de Babinsky. - À ces signes-là on pourra Joindre les trois genres d'épreuves exposées par Babinsky au Congrès de Londres.

Recherche des mouvements démesurés : on prie Île malade de porter le doigt sur son nez : le doigt, après avoir touché le but, ne s'y arrête pas, mais le dépasse ;

Eee rie de même, si le malade accomplit un mouvement important, la flexion de la cuisse.

Pour rechercher l’asynergie des mouvements de la tête et des yeux, on ordonne au malade de regarder à ‘ droite; il tourne d’abord la tête à droite, puis, dans un deuxième temps, une ou deux secondes après, tourne les yeux. L’asynergie peut être bilatérale ou unilatérale du côté de la lésion. »

Recherche de l’adiadococinésie. C’est l'impossibilité pour un malade d'exécuter rapidement des mouvements de pronation et de supination avec rapidité (mouvements de marionnettes).

Toutes ces méthodes peuvent donner d'excellents résultats pour l'établissement du diagnostic de localisation. Il est évident que chez un malade où tous ces signes se trouveraient rassemblés, il n’y aurait guère de doutes à avoir. Il faut se rappeler cependant, avec Barany, que la corticalité cérébelleuse est extrêmement sensible et peut réagir à des excitations nées loin du cervelet, par exemple, abcès ou méningite séreuse de la zone cérébrale postérieure.

Au cours de l’opération, on pourra être guidé par l'intégrité de l’antre et de lésions prédominant autour du sinus, argument en faveur de l’abcès cérébelleux.

Barker recommande de mettre à nu la veine mastoïdienne; si elle contenait du pus, hypothèse d’abcès cérébelleux deviendrait probable (Moulonguet). On a cependant signalé quelques cas, rares 1l est vrai, où l'abcès siégeait dans le lobe temporal avec intégrité osseuse.

Disons enfin que, chez un même malade, peuvent coexister un abcès cérébral et un abcès cérébelleux.: On ne pourra établir de diagnostic que si, l'abcès cérébral opéré, on note encore des troubles cérébelleux.

Re

Mais lorsque l'abcès est cérébral {et c’est le cas le plus fréquent), où le localiser? Au niveau de quelle région faudra-t-il aller le chercher ? Sur quels signes se baser ?

Il faut d’abord faire une distinction entre les abcès des hémisphères droit et gauche. Les abcès du lobe droit, particulièrement de la région temporo-sphénoïdale sont presque muets, tandis que ceux de la même région localisés du côté gauche sont plus faciles à reconnaître à cause des troubles psychiques dont ils déterminent souvent l'apparition dès le début de l'infection. Quand l’abcès siège dans la scissure de Rolando, il peut comprimer —certains centres moteurs et déterminer des attaques d’épilepsie jacksonnienne; mais on trouve rarement des abcès d’origine otitique ‘dans cette région. Nous savons qu’on les rencontre le plus souvent dans le lobe temporosphénoïdal. On le trouve surtout dans cette région que Barker appelle l'aire dangereuse, aire comprise dans un cercle de 3 centimètres de rayon, ayant son centre à 3 centimètres au-dessus et en arrière du méat auditif.

1l arrive assez souvent qu'ils ne soient pas en relation directe avec la lésion génératrice qui peut être séparée d'eux par une couche de tissu cérébral variant de 2 à 3 centimètres. On peut parfois noter à cet endroit-là une élévation de température locale, plus haute que sur toute autre partie du corps. D’après Miligan, une aphasie sensorielle indique une lésion de la circonvolution temporosphénoïdale, une aphasie motrice indique une lésion de la troisième circonvolution frontale gauche, ou une pression exercée sur elle par un abcès voisin du lobe temporosphénoïdal. Une paralysie de quelques muscles isolés ou de groupes de muscles indique la lésion d'un centre cortical ou son irritation par la pression croissante d’un foyer de suppuration. L’hémiplégie signifie que l’abcès

5 3.2 comprime la capsule interne ; la paralysie de la troisième paire est l'indice d'un abcès temporo-sphénoïdal. Souvent la sixième paire est touchée par la même lésion. Malgré cela, on n'arrive souvent qu'à un diagnostic d'à peu près et « cela par exclusion ou par une sorte d’intuition ».

Cependant, on peut, dans beaucoup de cas, porter un diagnostic précis du siège, car il est un symptôme relatif aux abcès temporo-sphénoïdaux du côté gauche, sur lequel on n’a pas assez insisté. Il s'agit de l'aphasie sensorielle, particulièrement de la surdité verbale, qui n'est pas notée dans les observations aussi souvent qu'elle le devrait. C'est que ce symptôme ne saute pas aux yeux ; il faut le rechercher; le malade semble parler normalement, ils’exprime clairement, et ce n’est que si le médecin l'interroge lui-même, lui pose des questions spéciales, demandant des réponses précises, qu'il arrive à mettre en lumière une aphasie sensorielle partielle qui estun symptôme très important, carilne peut y avoir d'abcès temporo sphénoïdal de quelque étendue du côté gauche sans lui. Il faut demander au malade l'accomplissement de certains actes. qu'il n’a pasl'habitude de faire ; on est alors étonné de voir que, bien qu'il est la parole absolumentnormale, il estincapable d'accomplir l’acte demandé, parce qu'il n’a pas compris. C’est, nous le répétons, un symptôme très important. On relève dans la littérature otologique, plusieurs cas où la lésion auriculaire siégeant à droite, l’abcès était à gauche et fut diagnostiqué par l’aphasie sensorielle. Kœrner lui doit d'avoir posé exactement le diagnostic d’abcès cérébral du lobe temporosphénoïdal gauche. Il s'agissait d'un garçon de 14 ans alteint d'otite moyenne aiguë de l'oreille gauche avec mastoiïdile non compliquée. Un abcès se développant, l'enfant devint sourd des deux oreilles. Du côté gauche,

cés troubles de l’ouïe s’expliquaient, paisque c'était là que siégeait l'otorrhée, mais du côté droit, l'oreille était saine. On rapporta la cause des troubles à un abcès du lobe temporal gauche, qui comprimait les voies acoustiques de la capsule interne ou même le centre auditif lui-même. L'aphasie sensorielle acheva d'emporter le diagnostie ; le malade fut opéré et guéri.

Mais si la surdité verbale est peu recherchée, nous croyons que l'anosmie ne l’est presque jamais.

Et cependant, on sait depuis longtemps que le centre de

- l'affection siège dans les lobes temporaux.

Le seul cas trouvé dans la littérature par Kærnerest celui de Stoker. Il y a un second cas d’anosmie observé par Hobermann. Bloch rapporte un troisième cas observé par lui-même, chez une femme de vingt-trois ans qui, à la suite d’une otite suppurée consécutive à une scarlatine avec diphtérie, eut un abcès du lobe temporal gauche, et il passe en revue ces trois cas au point de vue clinique.

Dans le premier, un abcès du lobe temporal droit causa une anosmie à droite ; dans le second, l’abcès du lobe temporal droit amena l’anosmie à gauche ; dans le troisième, cas de Bloch, l'abcès du lobe temporal gauche produisit l’anosmie à gauche. Les cas 1 et 3 corroborent les données des physiologistes, pour qui le centre de l'olfaction siège dans les deux lobes temporaux. Le cas 2 montre une anosmie croisée, symptôme qui n'avait jamais été observé avant Hobermann, mais qui avait élé pressentie par Kœrner.

Hobermann pense que dans son cas, l’anosmie croisée était due à un trouble des voies de conduction dans la capsule interne, par une section, à distance, de l'abcès cérébral. Il y aurait là une distinction permettant le diagnostic du siège de l'abcès. Mais le trop petit nombre