V.. Henri, 54 ans
Père mort, hémorragie cérébrale à 70 ans.
Mère morte à 77 ans. Affection pulmonaire aigué.
Fièvre typhoïde à l’âge de 10 ans. Bronchite à 25 ans.
Affection actuelle débute vers le 25 avril par des douleurs violentes dans l'oreille droite, irradiées dans les deux yeux.
Vers le 29 avril, écoulement par l'oreille droite de pus épais fétide, mélangé de sang. Le malade entre le 2 mai à Lariboisière, :l y reste pendant deux ou trois jours dans le coma, L’écoulement purullent de l’oreille continue.
Il quitte l’hôpital le 6 mai.
Il entre de nouveau le 16 mai.
Etat actuel. — Amaigrissement considérable depuis trois semaines.
Se joie
Ecoulement purulent abondant de l’oreille droite.
Céphalée intense, paroxystique, diffuse, mais p'us violente dans la région temporale droite.
Douleur à la percussion dans cette même région temporale droite.
Parésie faciale gauche. Facial inférieur seulement pris.
Pas de paralysie oculaire.
Sensibilité de la cornée gauche.
Le malade a eu de l’eau sédative répandue sur l’œil gauche il y a quinze jours.
Pas de vomissements.
Pas de troubles respiratoires.
Ralentissement du pouls, 57.
Vertiges ne présentant pas de caractère giratoire; ils surviennent lorsque le malade est debout et même lorsqu'il est au lit, sans £aractères de localisation.
En dehors des accès de vertige, le malade peut se tenir debout.
Démarche hésitante, mais sans titubation ni chute. Le malade marche en écartant les jambes.
Pas de convuls'ons,
Pas de troubles de sensibilité.
lerpeur intellectuelle, Le malade répond brièvement, mais correctement aux questions posées à voix haute.
Myosis à gauche et un peu de photophobie.
Conservation des réflexes.
Pas de trouble de sensibilité.
Pas de fièvre.
Urines : normales.
Examen du fond d'œil. —— Rien.
La radiographie montre dans la fosse temporale une surface claire qui sera interprétée plus loin.
Examen du sang. — Légère leucocytose.
Numération des globules blancs: 10500.
Equilibre leucocytaire. TETE
NS cs vusralole leu vec ovine mate vlehel ee CC CN.
Ponction lombaire. —- Le liquide coule goutte à goutte. On en retire 4 centimètres cubes qui sont clairs, très transparents. Aucun élément figuré ne peut être découvert après centrifugation.
Ces examens ont été faïts avant la première intervention du 19 mai, Un deuxième examen de sang fait le 18 mai donme:
Numération des globulles blanes: 10.000.
Equilibre leucocytaire :
PolbyneeÆ Re a O0 D A] Manon: cuisse Ne ; PP Lymph. LD ee RTS DUR OS REA P'ECE nee es 1, Erliéh. 2020 Rare RP 0 Crandmonon- 2 tr Pie ea D EU XIE ER MER ER ss re OR 1 Diagnostic. — Otite subaiguë. Mastoïdite aiguë. Abcès du cer-
veau. Opéré le 19 maï.
Antre superficiel. Sinus très superficiel tout à fait sous-cortical et près de l’antre.
Ostéite mastoidienne, diffuse. Pus dans l’antre et dans toutes les cellules jusqu’à la pointe qui renferme une grande cellule remplie de pus.
Large découverte du sinus qui paraît sain.
Découverte dure-mérale, sur une étendue d’un carré de 1 em. 1/2 de côté.
Pas d’abcès extra-dural décelé par le soulèvement de la duremère tout autour de la fosse mise à nu,
Aspect normal de la dure-mère dont une petite veine méningée intéressée pendant la trépanation saigne assez longtemps.
Incision de la dure-mère; la corticalle du cerveau n’a pas l’air d’être en hypertension; au toucher, la SCIE paraît molle.
Incision du manteau cérébral.
À 1 em. 1/2 de profondeur, le bistouri découvre une collection qui sort sous tension forte avec caractère purement séreux.
Devant cet aspect du ‘iquide, on pense être dans le ventricule rempli de liquide de méningite récente (aucun écoulement ne
s’était fait pendant l’incision arachnoïdienmée), et on n’agrandit pas la ponction faite par l'instrument.
Après l’opération, le pouls qui était à 58 oaie à 70.
20 mañ 1904. — Pansement fat le lendemain. Odeur fétide tout à fait inhabituelle après eurettage. complet de la mastoïde Tdès le lendenraüin).
- Une pipette est introduite dans la plaie cérébrale, d’où il ne s’est rien écoulé. Elle reiire de la sérosité et du pus; mais ceuxei ne sont pas mélangés. Le pus vient de la profondeur, la sérosité est superficielle, La pipette ne retire du pus que quand elle est enfoncée. On incise alors largement la substance du manteau cérébral, verticalement, dams toute la hauteur ide la mise à nu dure-mérale.
Issue d’une grande quantité (au moins quatre cuillerées à potage) de sérosité d’abord, puis de pus plus épais, fétide, dans lequel surnagent une grandke quantité de petits corps étrangers blanes, pareiïls à des lambeaux de matière cérébra!e.
Injection à l’eau bouillie sous pression faible, Large drainage,
Le sinus latéral qui, hier, avait été ouvert à la fin de l’opération avec la pince gouge au moment où on finissait de le mettre largement à nu, avait cessé de couler.
L'état général est excellent, l’inte’ligence redevient peu à peu lucide, le malade n’a plus cet air inquiet des jours précédents, le pouls remonte et bat à 85 pu'sations.
L’audition est meilleure, le malade devient gai, se nourrit volontiers ; ses traits se détendent. C’est en quelques jours un retour à la vie toujours plus accentué.
Les pansements sont faits tous les jours.
Du 19 au 25 mai, c’est un progrès énorme et le PARTS s’éclaire considérablement.
9rF
Mais le 25 mai, au soir, le malade semble fort inquiet à nouveau ; il se plaint de la tête, ne mange pas, tend à vomir; il reste couché, le visage au mur
Une ponction lombaire est pratiquée, ainsi qu’un examen du sang. Ils sont édifianis et il n’y a plus à douter qu’une méningite aiguë se déclare. Les phénomènies s1 succède, s’aggravent et, malvré les enveloppements, la quinine, le sérum, les ponetions lombaires, le malade meurt au bout de cinq jours de ménüngite.
A l’autopsie, on rencontre:
De l'infection méningée par traînées le long. des vaisseaux surtout.
Dans le lobe temporal, dans sa moitié antérieure, on trouve une cavité grandi comme. un œuf de poule, mais cloisonnée en deux par une barrière cérébrale à la partie inférieure de la cavité. On trouve dans la partie la plus superficielle de la poche de la sérosité louche, qui est le résidu du premier jjet clair de l’intervention. Au fond de cette poche, et! idans toute la seconde, des grumeaux purulents et du pus épais.
L’abcès est enkysté dans une membrane épaisse de 3 millimètres, très dense à sa face intérieure, se perdant dans la substance cérébrale et molle par sa face extérieure, Il ne communique absolument qu'avec la plaie opératoire qui le draine parfaitement,
La méningite a débuté au pourtour de la plaie et, de là, s’est généralisée.
Le 20 maï, l’abcès cérébral vient d’être bien évacué chirurgicalement, l’état général est très amélioré; on pratique un examen du sang le 21 maï qui donne les résultats suivants:
Numération des globules blanes : 10.000.
Equilibre leucocytaire :
Polyn es es RER re
Monon ...... Te As FRE DES GyMphEMPEMACRER STE La COR RES de 2 Hosni enr ES ts RL PR 0 Erhches, 7000 RARES te er 1 Grand mon Pr TURQUIE EX RÉ ER COREARES 3
x OPCECROMC MONO COOL ORTS QUO 12 O0 …. CARO Chr . . .
Le 23 mai, l’examen du sang donne: Globules blancs, 8.500. Equilibre leucocytaire :
PORT PAM MER AMEN RE Meet ni ET: C7 NTONONER MR EE TI ET lieues 27 TER TON ER ES PACNE BTP NE 3 OS A CR Re ie ire 0 DCR an Reese ou 2 DC at CE SR OUT DETTE RES 0 CFO NON A tes inner en ae 1
Le 25 mai. Globules blancs: 15.500.
Le 27 mai. — Globules blancs : 19.000.
Avec l'équilibre leucocytaire suivant :
POLE ARRET ANT MN 92 POIDS ES ANNEE re CT EEE 2 ARDENNE Se Do te 0 PROS RO De eme er DAS OS Ne ecse (à 1e Ne M Re RE PT RUES PE De il ÉD MOMENT ne on M Ne 2 AN EN l D ET LR RL EN A QUE Renan uets 21 4
L'observation de V. Henri est extrêmement intéressante au point de vue du diagnostic, car c'est sur les indications de l’examen du sang et de la ponction que l'intervention sur Le cerveau a été pratiquée. De plus, une radiographie, faite le matin même avant l'opération, montre au-dessus du rocher, dans la fosse moyenne du crâne, une tache plus blanche qui dénote que la lumière passe là plus facilement qu'ailleurs, ce qu'on ne trouve pas sur des radiographies de crâne et encéphale normaux. Le siège présumé de l’abeès du cerveau (lobe temporal) est ainsi précisé et c'est de propos délibéré, mathématiquement, que le bistouri est enfoncé vers la partie antérieure du lobe temporal. Un flot de liquide clair s'échappe : l'autopsie démontre qu'il s'agissait d'une partie du liquide
d'un vieil abcès, dont l’autre partie, purulente, plus épaisse est conglomérée en un point déclive. Le lendemain, ce pus s'écoule. Il y avait là un abcès du cerveau, isolé, enkysté, difficile à diagnostiquer, puisqu'il datait d'un mois au moins, que le malade était sorti de l'hôpital en cours d'abcès, et qu'il pouvait marcher. A ce vieil abcès, bien isolé, correspond une formule qu'il faudra retenir: de 9.000 à 11.000 globules blancs, sans élément figuré dans la ponction lombaire, avec des signes cliniques particuliers, et une opacilé moindre pour les rayons X.
Ceci est fort différent de la formule terniinale, caractéristique de l'infection méningée subaiguë et saisie sur le vif par 15.500, puis 19.000 globules blancs, etc.
Observation IV (de Lombard-Bloch-Moulonguet)
(N° du tableau: 21)
Ann. otorhin., 8° livraison. — Un cas d’abcès frontal du côté opposé à une otite suppurée chronique.
Ber... (Benjamin), 28 ans, tailleur, entre le 11 février 1914. Malade opéré, il y a cinq ans, à Lariboisière, par M. Lombard (évidement pétro-mastoïldien), pour une otorrhée chronique gauche. L'épidermisation fut obtenue en six semaines et, depuis, l’oreille n'a Jamais suppuré. On ne relève aucun antécédent de tuberculose ou de syphilis. $
Le mercredi soir 4 février, en rentrant de son travail, à 8 heures, le malade présente une crise d'épilepsie. Les convulsions étaient égales des deux côtés ; pas de morsure de langue, pas d'émission d'urine ; yeux révulsés. La crise dure cinq minutes. Amnésie consécutive. Cette crise a été précédée, pendant huit jours, de fatigue, de dépression mentale et physique, de tristesse.
Le lundi 9 février, le malade se sent assez bien pour retourner à son travail ; mais, en rentrant de son atelier, il se trompe de che-
min, fait un assez long détour et rentre près d'une heure en retard chez lui ; quelques instants après, deuxième crise identique à la première. Les jours suivants, le malade se plaint de céphalée, continue, diurne et nocturne, frontale et occipitale, de vertiges accompagnés de nausées, aussi bien dans la station debout que
dans le décubitus ; oreille gauche douloureuse, avec bourdonne-
ments. à
Ces symptômes s’aggravant, le malade entre dans le service de M. Lombard, le 41 février.
11 février. — Malade abattu, indifférent à ce qui se passe autour de lui, couché en chien de fusil ; idéation lente, mais pas d'aphasie, pas de troubles nets de la mémoire ; il parle très lentement, d’un air ennuyé.
Température : 36°8. Pouls bien frappé à 58. Pas de vomissements ni de constipation, pas de raideur de la nuque. Pas de Kærnig. Réflexes tendineux légèrement diminués des deux côtés.
Ni sucre, ni albumine dans les urines.
Légère douleur à la pression des globes oculaires, pas de troubles des réflexes pupillaires.
Etat local : épidermisation complète de l'oreille ; douleur à la pression de la mastoïde ; pas de douleur à la pression du crâne.
Examen acoumétrique : W. latéralisé à gauche. S. prolongé; les sons de tonalité élevée G5 (monocorde de Struyken) sont perçus. L'audition aérienne pour les sons de tonalité grave commence avec le À. de Benzold
Examen vestibulaire : avec 30 centimètres cubes d'eau à 27°. Du côté gauche, nystagmus horizontal très violent et nausées aboutissant à un vomissement qui empêche depratiquer l'examen à droite. Ponction lombaire : légère hypertension, liquide clair, contenant une certaine quantité d'albumine, pas d'éléments figurés.
Examen des poumons, du cœur, du foie négatifs.
12 février. — Pouls à 52. Torpeur plus accentuée ; ponction lombaire donne liquide hypertendu clair. Sans éléments figurés, mais avec albumine ; ensemencement sur gélose et bouillon ne donne rien,
14 février. — Torpeur très accentuée, mais pas d'aphasie, pas de troubles de l'écriture : le malade lit bien à haute voix: il réussit les multiplications, reconnaît les objets qu’on lui présente et les
nomme correctement, mais avec une légère hésitation. Pas de troubles de l’olfaction.
Intervention sous chloroforme ; trépanation de la fosse temporale au-dessus et un peu en arrière du conduil auditif externe. Incision de la dure-mère ; le liquide céphalo-rachidien hypertendu s'échappe. Avec une sonde cannelée, quatre ponctions dans des directions différentes n'amènent rien. Suture de la dure-mère au catgut. On consolide ce premier plan par un plan musculoaponévrotique constitué parle muscle temporal et son aponévrose. Petite mèche drainant la partie inférieure de la plaie.
45 février. — Apparition d'une hémiparésie gauche avec hypoesthésie. Du côté gauche, on observe encore : Babinski en extension.
Réflexes cutanés abdominaux disparus, crémastérien diminué, patellaire très diminué.
Torpeur, idéation lente, mais pas d’aphasie ; pas de nystagmus spontané, pas de sensation de vertige.
17 février. — L'hémiparésie persiste ; légère raideur de la nuque; pas de Kærnig ; pas de température. Pouls à 60.
20 février. — Les symptômesse sont aggravés : le malade est presque dans le coma, incontinent, répond mal aux questions qu’on lui pose. Déviation des yeux conjuguée vers la droite. Pas de nystagmus, température toujours à 37°. Deuxième intervention à quelques bouffées de chloroforme ; incision verticale rétro-auriculaire gauche. On trouve dans la partie postérieure de la cavité d'évidement, sous le revêtement qui paraissait sain, un petit foyer de cholestéatome ; on trépane à la gouge derrière le sinus, au niveau de son genou. Incision de la dure-mère ; le liquide céphalorachidien jaillit, hypertendu ; ponctions répétées et blanches du cervelet ; suture de la dure-mère. Tamponnement de la plaie à la gaze.
21 février. — Mort dans le coma.
Autopsie. — Abcès du lobe frontal droit gros comme une grosse prune, encapsulé, placé en plein centre ovale, affleurant cependant l'écorce au niveau de la partie moyenne de F, qui est recouverte d'une plaque de méningite circonscrite. Le pus de l'abcès est stérile.
Au niveau de la face externe du lobe temporal gauche, petite hernie cérébrale grosse comme une amande ; les coupes faitesà ce
niveau ne permettent guère de retrouver les traces des ponctions faites à la sonde cannelée.
La trace des ponctions est visible dans le cervelet. L'exploration des sinus frontaux maxillaires et ethmoïdaux est négative. Les sinus veineux sont normaux. L’exploration de la paroi de l’abcès montre un type d'abcès limité. è
Voilà donc un malade ayant présenté tout d’abord les signes d’un abcès du lobe sphéno-temporal, puis ceux d'un abcès du cervelet et chez qui, finalement, on trouva, à l’autopsie, un abcès du lobe frontal droit !!
Car, dans ce cas, laclinique a faitfaillite. Nous trouvons, en effet, une parésie des membres du côté opposé à l’abcès, l'absence de lésions du fond d'œil, lésions données comme constantes dans l’abcès frontal, l'absence également complète de lésions auriculaires du côté droit Ce. qui contribuait à rendre particulièrement difficile le diagnostic du siège, c’est la présence d'une parésie des membres du côté gauche, alors que l’abcès siégeait loin de la zone motrice. Mais nous savons que l’abcès du cerveau agit surtout par compression des fibres nerveuses et non par leur destruction. Or, comme le dit Lombard, « l’œdème cérébral peut s'étendre très loin du foyer abcédé » et provoquer soit des troubles au niveau de la corticalité, soit une compression au niveau de la capsule
ue
interne.
Chez ce malade, on note également la dissociation albumino-cytologique, c'est-à-dire présence d’albumine avec absence d'éléments figurés. Ce fait montre « qu'entre la simple hydrocéphalie, hydropisie méningée et la méningite purulente septique, on peut trouver une échelle ininterrompue de réactions méningées au contact du foyer cérébral abcédé ».
Comment expliquer maintenant cette lésion à distance
du foyer primitif d'infection ? On peut penser que, dans ce cas, les voies vasculaires, artérielles,veineuses ou lymphatiques ont joué un rôle primordial. Une embolie a pu se produire, progressant jusqu'au lobe frontal droit. Ce cas n'est pas unique, et Nager, Voss, Lossen ont publié des cas d’abcès cérébraux du côté opposé à l'otite. De même récemment Schwabach.
Mais pareille pathogénie est niée par Kærner, ainsi que nous l'avons exposé au cours de notre travail. Pour lui, ces abcès éloignés du foyer primitif sont: ou bien des abcès métastatiques, consécutifs à des abcès du poumon ou à des bronchites chroniques ; ou bien des tubercules ramollis ; ou bien des abcès consécutifs à la tuberculose ou à l'ostéomyélite des os du crâne ou aux infections du sinus.
Enfin, dernier intérêt de cette observation, on n'a pas retrouvé trace, à l’autopsie, des divers trajets suivis par la sonde cannelée, lors de la recherche de l’abcès.
Observation V
(No du tableau : 71)
Lermoyez. — Abcès otogène du cerveau. Opération. Guérison. (Communication à l'Association française de Chirurgie, session d'octobre 1902). In Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx (Lermoyez, Sébileau). Tome XXIX n° 1, janvier 1903, page 46.
T.. Gustave 27 ans, institutenr, hôpütal Saint-Antoine. Salle Ithard, n° 4.
Un fait important dans son passé pathologique: il y a 10 ans, aux colonies, abcès malariques pernicieux.
Vers cette époque, il eut un écoulement de l'oreille gauche, qui passa inaperçu et guérit sans soins.
Il y a 4 mois, fièvre typhoïde grave, à la suite de laquelle 1°6-
coulement de l’ore:l'e repart Tæ malade, n’y prêtait encore aucune attention, quand vers le 20 janvier, il se sent mal à l’aise, et bientôt éprouve des maux de tête intolérables, avec maximum occipital. Néanmoins, il continue à vaquer à ses occupations, quand souffrant de plus en plus, il se rend le 2 février chez un pharmacien pour acheter de l’antipyrine.
Arrivé là, :l ne trouve plus ses mots, et présente nettement de la paraphas'e. Il essaie encore de travailler, mais le 4 février éclate un très violent frisson.
Et le lendemain 5, le malade souffrant de plus en plus se rend à pied à l’hôpital Saïn!t-Amtoïne, où je l’admets dans mon service. — Au moment de son arrivée, T..., quie je rencontre dans la cour de l’hôpital, a toute sa lucidité d'esprit, s'exprime très couramment et remplit très bien toutes les formalités de l’admission; je suis seulemenit ‘frappé de la fatigue profonde que dénotent ses traits: on dirait un homme profondément atteint. Vers 5 heures du soir, se promenant dans la salle, il pousse un cri, tombe à la renverse sans convullsion, et quand après 3 ou 4 minutes, il sort du coma, il demeure un certain temps sans pouvoïr trouver ses mots.
6 février, temp. 40°.
Le malade est un peu prostré, quoïque répondant très nettement.Facies amaïgri, tiré, terreux. Impression de souffrance, et
surtout d'extrême fatiguiel
Céphalée intense diffuse, Raïdeur de la nuque et du dos assez marquée. Reflexes rotuliens ‘un peu exagérés, surtout à droite. Pas de trépidation épilleptoïide provoquée. Pas de Kerniïg. Pas de Romberg, pas de tituibation dans la marche. Pas de paralysie musculaire; pas de ‘troubles de la sens'bilité. Pas d’Argyl Robertson. Pas d’inégalité pupillaire. Nystagmus horizontal! assez marqué sur les deux yeux.
Localement, — Oreille droite : normale.
Oreille gauche. Conduit plein de pus fétide, avec bourgeons masquant le tympan, téguments mastoïdiens normaux, sans rou-
geur ni empâtement, Douleur très mette à la pression seulement
au niveau de l’antre, maïs pas à la pointe ni am bord postérieur de Tl’apophyse. Cou souple.
Rien au cœur ni à l’abdomen. Légère submaïtité et quelques craquements, au sommet droit, en arrière.
Sans vouloir m'’arrêter au diagnostic de syphilis cérébral, mis en avant par quelques assistants, en raison de Ta céphalée intense, coupée de crises de coma, et de paraphasie, je n’hésite pas à mettre en cause l’oreille qui suppure, et séance tenante, Je procède à l’ouverture de la mastoïlde suspecte.
Première opération. — (Ouverture d’un abcès extra-dural, et évidement pétro-mastoïdien) .
Incision rétroaniriculaire: périoste Entact Trépanation d’une apophyse scléreuse. À un demi-centimètre de profondeur, la gouge ouvre une cavité con‘enant une cuillerée à soupe de pus fétide. Celle-ci n’est autre que le foyer d’un vaste abcès extra-dural, communiquant avec l’antre par une perforation externe du toit, Pas de cholestéaitiome.
L’abcès extra-dural est largement mis à nu, en faisant sauter l’écaille temporale, sur ume étendue d’environ 3 centimètres. de diamètre ; on s’abstient de curetter la dure-mère très fongueuse, mais on constate que le cerveau présente ses baittements normaux. Achèvement de l’évidement pétro-mastoidien.
7 février. — T. m. 3822. T.s. 3828,
Nuit calme, dimimution notable des maux de tête. Un peu de raïdeur de la nuque. Pouils 80, régulier.
8 février. — Tm, 37°9. PS -88%-RPouls 00
Mêmes symptômes.
10 février. — T. m. 37°. Ne souffre plus, bon état général.
12 février. — Pas de fièvre. Depuis hier, retour des maux de tête, Pas de Kernig. P. 64, régulier, égal.
= Le malade répond bien aux questions qu'on lui pose, mais il margrit et semble frès absorbé. Le mauvais état général tranche - Sur la chute de Ïn température et sur lle bon état de la plaie qui se déterge et ne montre aucune rétention de pus.
Soudain, tandis que je change /le pansement, brusquement apparaît de l’aphasie, qui persiste. Il y a cécité verbale, sans surdité verbale, aphasie motrice incomplète ow plutôt paraphasie, et enfin agraphie.
Ce fait, joint aux renseignements que mous donne la surveil-
lanite que, toute la journée d’hier, le malade a été somnolent, et qu'il a eu quelque peine à s'exprimer, donne à penser qu’il existe un abcès cérébral, masqué jusqu'ici par les symptômes de l’ahcès extra-diurail.
Séance tenante, je vais à sa recherche.
Deuxième opération. — (Ouverture d’un abcès cérébral par : voie temporale).
À travers la brèche osseuse femporale déjà faite, et qui donne un jour très suffisant, j’incise la dure-mère, très épaisse et comme lardacée, ele adhère légèrement à l'écorce.
Pas de lepto-méningite, La surface cérébrale semble normale, pas d’exsudat, pas de conigestion pie-mérienne.
Les battements cérébraux, très nets, lors de la première opération, ont disparu. Je pratique alors avec un bistouri mince une ponction du cerveau, à 4 centimètres de profondeur, direc-
tement en dedans, parallèlement aw toit du rocher.
Quelques instants après que le bistouri à été retiré, il s’écoule environ deux cuillerées à café de pus brunâtre, mal lié, très fétide.
Lorsque cet écoulement semble s’arrêter, je dilate ce trajet en y introduisant une pnee de Kocher, dont j’écarte doutcement les branches, L’écoulement recommente alors, et donne encore une bonne cuillerée à dessert de pus jaune et mieux lié que le précédent, qui semble venir de la partie postérieure du cerveau. Drainage avec um gros tube de caoutchouc, pansement à la gaze jodoformée, sans sutures de la dure-mère, à travers le large orifice par lequel le cerveau fait une légère saillie en bouchon qui protège la cavité méningée.
Le pouls n’a faiïbli à aucun moment de l’opération, il reste
bien plein à 60.
A midi, au réveil, l’aphasie persiste encore, et le malade se plaint de la tête. Mais, dans l’après-midi, ïl recommence à parler et se rend très bien compte de l’endroit où il se trouve. T. Mm..87°2
13 février. — T. m. 37°. -T. «. 37°2, Pouls 64.
Ce matin, le malade a bonne figure, l’air reposé, il ne souffre plus de la tête et s’expriine bien.
Voici quel changement l'intervention a apporté en 24 heures à J’aphasie:
1° Pas de surdité verbale;
2 Disparition de la cécité verbale;
3° Persistance de l'aphasie motrice, mais à un bien ie degré qu’hier, Il n’y a plus que quelques mots que le malade ne peut trouver (tel Saint-Antoine), mais qu'il épèle nettement quand on les lui dit;
4 L’agraphie a disparu.
Aucune parésie droite. Pas de lésion de la pupülle Nystagmus, rotation bilatérale assez accentuée.
Examen bactériologiqua. — Le pus de la collection extra-durale et celni de l’abcès cérébral se montrent à l’examen direct excessivement riches en microbes. Les espèces microbiennes sont multiples. L'élément prédominant est um tout petit diplocoque qui ne prend pas Te Gram. On constate aussi la présence de nombreux bâtonnets fins, les uns courts, les autres allongés, qui ne prennent pas le Gram. Il y en a, en outre, des chaînettes qui semblent être, du streptocoque (prennent le Gram) et des éléments arrondis plus volumineux que les petits diplocoques, isolés ou groupés par deux, prenant le Gram (peut-être des staphylocoques-. Enfin, quelques groupements de tétragènes.
Les cultures ‘en bouïllon donnent, au bout de 24 heures, une odeur fétide intense.
16 février. —- Depuis trois jours, état excellent. Température normale. Aueune douleur. La plaie est em très bon était, Chaque jour, le pansement est fait en deux temps: 1° pansement du cerveau, complètement indolore. La surface cérébrale bourgeonne bien, sans présenter de tendance à la hernie. Le drain cérébral donne peu de pus Sans odeur. I1 tend à être expulsé. Chaque matin, on le trouve presque sorti de son trajet; en dilaant celui-ci avec ume pince de Kocher, om voit, avee le miroir de Clar, un bourgeon au fond du trajet, derrière lequel sort un peu de pus quand on le soulève avec un stylet; 2°. pansement de l’oreille très douloureux.
à gauche.
Les tampons de gaze iodoformée qui remplissent Ja cavité d’évidement sont imprégnés d’une sécrétion verdâtre très
