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Chez notre malade, l’amaigrissement, symptôme sur lequel a tant insisté Lermoyez, fut extrême.

La céphalée, parfois légère, parfois atroce, n’est pas exactement limitée à un seul côté: cependant, le malade

‘ accuse parfois une prédominance de la douleur au niveau

de la tempe gauche (douleur irradiée ou bien vestige du heurt à la suite du coup de pied du cheval). La céphalée donne au malade la sensation d’un étau qui encerele le crâne. «11 lui semblait, disait-il, que son pansement lui broyait la tête. » C’est le « signe du bandeau » de -Moure, élément important de diagnostic. Il semble que les maux de tête aient éte particulièrement violents la nuit et ses cris étaient parfois incessants.

Les vertiges, accusés par certains porteurs d’abcès du cerveau, trouvaient chez notre malade leur explication dans la lésion du canal semi-circulaire externe, lésion dont il était porteur.

Chez lui, les vomissements revétirent le caractère du vomissement cérébral, du vomissement sans effort, avec rejet de liquide gluant.

Au point de vue des troubles oculaires, on note chez B... Charles, comme lésion principale, de Îa stase papillaire avec hémorragies en flammèches.

Les troubles psychiques. sont ceux que l'on observe

| habituellement dans l’abcès cérébral : du délire doux,

tranquille ; de la carphologie ; des idées noires. Ces idées noires persistent encore, quoique fortement atténuées : les intentions de suicide qui s'étaient manifestées lors du début de la convalescence ont totalement disparu.

Nous n'avons pas noté chez B... de troubles moteurs ; mais, actuellement, on trouvede l’hyperesthésie du membre inférieur et du membre supérieur droits. Les réflexes rotuliens et achillens sont exagérés à droite.

Le malade a présenté, au cours de sa maladie, de la cécité verbale et de la surdité verbale. Tous ces troubles ont disparu depuis l’asséchement de la plaie. Nous devons dire, cependant, que la mémoire a considérablement diminué chez notre sujet. Exerçant la profession de jardinier, il reconnaît fort bien les fleurs qu'on lui présente, mais ne peut dire le nom de certaines d’entre elles.

L'examen du liquide céphalo-rachidien a été pratiqué à deux reprises différentes. La première fois, on a trouvé de très nombreux polynucléaires avec liquide louche. La . présence du signe de Kernig et de la raideur de la nuque font poser le diagnostic de méningite.

La deuxième fois, la sortie du liquide en « jet d’urine », sa polynucléose, les signes d’hypertension manifeste font penser à l’abcès du cerveau. (Voir notre schéma V.)

Nous ne discuterons pas la voie par laquelle s’est propagée l'infection. Est-elle veineuse, artérielle ou lymphatique ? Question difficile à résoudre, surtout lorsque l'issue est favorable.

Comme l'étiologie et la symptomatologie, tout à fait «type » a été l'intervention. On a utilisé comme «fil d'Ariane » les lésions d’ostéite et on a agrandi la brèche en haut, du côté de l’écaille. Ainsi que permettaient de s'y attendre les signes de méningite localisée, on a trouvé la dure-mère épaissie avec des fongosités et les méninges adhérentes à l'encéphale. On ponctionne, avec un trocart, à un centimètre et demi de profondeur, et constatant la présence du pus, on incise la dure-mère en croix. Il faut remarquer la grosseur extrême de cet abcès, plus gros qu'un œuf de poule et dont le pus, horriblement fétide, contenait des grumeaux de matière cérébrale sphacélée. Un drainage minutieux en a été fait, de façon à éviter toute rétention. Faisons remarquer que le système de la

pince introduite fermée et retirée les mors écartés s’est montré excellent.

Le malade a repris rapidement des couleurs et de l'embonpoint dès l'évacuation de son abcès. Il ne lui reste, à la date du 20 novembre, qu'une sensation vertigineuse due à la lésion de son canal semi-circulaire externe et un caractère plus émotif qu'auparavant. Proposé pour la réforme, B... Charles a été maintenu dans le service auxiliaire, le 25 novembre. |

Ainsi donc, à parcourir l'observation, on croirait lire un chapitre de pathologie : c'estle véritable schéma de l’abcès cérébral otitique, et c’est cette particularité, jointe au beau succès obtenu, qui nous ont poussé à la publier.

Observation II

(N° du tableau 215)

D' Cosrinin (Bucharest), Section d'otologie, otite moyenne droitepurulente, chronique, avec polype. Consécutivement, abcès cérèbral et hémiplégie gauche. Trépanation de la mastoïde, hémicraniectomie temporaire, antrectomie. Guérison. (Comm. par Fauvei in Th. Paris, 1904.)

Le 25 mars, je fus appelé chez M. H. Ci pour une otite qui le faisait souffrir depuis quelque temps.

Antécédents héréditaires. — Cet homme, âgé de 36 ans, boucher, me dit qu'il avait cette maladie depu’s 12 ans.

Pas d’antécédents héréditaires; ses parents, bien portants, sont encore en vie, le père âgé de 80 ans et la mère de 70. Chez les collatéraux, rien non plus.

Antécédents personnels. — Il à eu la fièvre palustre à 8 ans, à 16 ans, des rhumatismes articulaires. Depuïs 12 ans, il souffre de l’oreille droîte: au commencement, il a eu ide grandes douleurs dans cette oreïille, avec des maux die tête, vertiges et bourdonnements. Une fois que l’écoulement du pus commence, les douleurs de tête et les vertiges cessent.

A partir du moment où l’otorrhée s’est établ'e, il n’a plus entendu de cette oreille.

Depuis qu’il à commencé à se soigner, l’écoulemepit cessa pour un temps quelconque; pendant cet intervalle, il souffrait de maux de tête très intenses.

Il y à deux ans, revenant d'Afrique, il a ew une tuméfaction douloureuse autour de l'oreille idroïte et à la joue du même côté.

Il ne se rappelle pas à ce moment s’il a eu un écoulement purulent du mez; il n’a pas eu la syphilis.

L'hiver 1899, il a eu l’influenza pendant un mois: pendant cette maladie, il observa, sans cependant y attacher grande importance, qu'avec le pus de l’oreïlle, il coulait en même temps du sang, et qu’il avait de temps en temps des douleurs dans la région temporo-frontale droite.

Les bourdonnements de l'oreille, qui ne l’ont pas quitté depuis le commencement de sa maladie, continuent et même avec plus d'intensité.

Examen du malade. — Lie malade est d’une taille moyenne, bien conformé, le système pileux très développé. En examimant l’oreïlle droïte, je constate, du pus qui coule em quantité, fétide et verdâtre; en nettoyant le conduit, je remarque qu’il est rempli d’un gros polype, sale, rouge, violacé, qui saïignait au moindre attouchement.

TL n’entend pas le tice-tac d’une montre, même appliquée sur l'oreille ; il entend le parler à haute voix, à une distance de deux mètres.

Je n’observe rien du côté dk la mastoïde, et le malade non plus ne s’en plaint pas.

Rien dans le nez, ni dans le pharynx, seulement la muqueuse un peu plus hyperhémiée; l’odorat est diminué.

Le malade se plaint de légers maux de tête et d’une faiblesse générale.

Rien aux poumons et au cœur; le foïe et la rate ne semblent pas agrandis. Pas de température: le patient vaquait à ses occupations. |

Il devait venir chez moi le lendemain, 26 mars, pour se faire enlever le polype; mais ce même jour, je fus subitement appelé

NM

| + > Le É s

chez lui et je le trouvai couché, à peine prononçant quelques paroles, ne pouvant plus bouger, la main et le pied gauches inertes. Ptosis à l’œil droit. Lies membres gauches fimertes, flasques. Les mouvements réflexes sont abolis; cependamit le réflexe patellaire est conservé au p'ed gauche comme au pied droit, La bouche est déviée à gauche.

La respiration est normale; le. pouls est plein, 56 par minute. Température 38°.

L'intelligence est conservée. Le malade me montre la partie droite de la région temporo-frontalle, où il avait des douleurs

atroces et des élancements. Les pressions sur cette région lui —augmentaient la douleur.

Pas.de douleur ni autres symptômes dans la région mastoidienne ou ailleurs. Pas de vomissements, pas ide raïdeur dans la nuque, pas de torticolis.

Devant ces phénomènes, le déagnostic: abcès cérébral et hémiplégie gauche otitique s’imposait.

Je l’envoie d’urgence à l’hôpital Filantropia, dans le service chirurgical de M. le D' G. Namo; là on l’examine encore une fois et cet examen donne le même résultat. L'’urime ne contient pas d’albumine. La vessie (distendue contient 300 grammes d’urine qui sont retirés à la sonde; le sphineter anal n’est pas relâché.

Intervention chirurgicale. — Tie 27 mars, quoique la région temporale fût indiquée pour être le champ opératoïre, afin de se conformer au principe qui dit que, dans de tels cas, il est bien d'intervenir d’abord à la mastoïde, M. le D' Nano fait la trépanation de la mastoïde à l’endroit ‘ndiqué, l’os et dur; on me trouva pas de pus.

En tombant sur le sinus latéral droit, on abandonne cette révion. Dans la même séance, on fait l’hémicranieetomie temporaïre, on découvre les méninges et on fait une ponction avec la seringue, vers la partie inférieure de la scissure de Rolando: n’y trouvant rien, on fait une deuxième ponetion dans la partie inférieure, au niveau du lobe temporal. Tei, om a la sensation que l’aiguille de la seringue a pénétré dans une cavité, et, en effet, on retire du pus, fétide, de couleur gris-verdâtre, en quantité de 110 grammes.

On incise les méninges à de niveau et on introduit dans la cavité un tube de drainage, qui est mis ensuite dans un trou fait ad hoc, dans la portion inférieure (de l'extrémité postérieure du Jambeau osseux. On lave abondamment la cavité avec du sublimé à 1/1000, on ferme la plaie en suturant les téguments sur toute l'étendue de l’incidon courbe; on met de la mèche stérilisée dans la cavité de la mastoïde : les deux opéraitions ont duré une heure.

Une demi-heure après l’opération, le malade recouvre les mouvements réflexes des membres gauiches; le lendemain, il peut répondre très bien à toutes les questions, la bouche n’est pas déviée, ‘es mouvements volontaires des membres gauches sont complets. Le pouls est à 70 et la température à 37°.

On change les pansements tous les jours.

Par le tube de drainage on injecte une solution d’acide phénique à 5 pour 100, des lavages abondants avec du sublimé à 1 pour 100 et l’on termine par le sérum artificiel.

Le 30 mars. — On voit que par le tube de draïnage, par le conduit auditif externe dt même par la mastoïde opérée, il sort ne grande quantité de pus verdâtre, sale at fétide.

En injectant une solution colorée par le tube de drainage, on constate que la cavité sous-méningienne communique avec l’orelle moyenne et l’incision de la mastoïde.

Le 5 avril. — On enlève Îles points de suture, la cicatrice étant complète.

Le 18 aval. — Pemdant qu’on faisait le panmsement, le malade

se plaint de maux de tête; il sent des fourmillements dans les membres supéreur et inférieur gauches; le pouls est faible et fréquent: aussitôt après, le malade perd connaissance pendant 24 heures: température 38°: nous avons cru que cela tenait au fait que la pression avec laquelle on injectait Ile liquide était trop forte; et c’est pourquoi nous supprimons les imjections.

Cependant, le 21 avril, le malaide tombe dans le coma ; la température est élevée et lle pouls varie entre 50 et 60 par minute.

Cet état dure trois jours.

Enfin, il se remet de nouveau: le 26 avril, quand on lui enlève le de on frouve une coïlection purulente entre les téguments et l’os: a) autour du tube de drainage, sur une surface

comme une pièce de 5 francs; b) au niveau de la partie moyenne de l’incision courbe de l’hém'craniectomie.

Ces collections mie communiquent pas entre elles. On ouvre la collection supérieure et on da Idraïne. La suppuration ne diminuant pas, et le polype étant toujours dans le même état, le 28 avril, M. le D' Nano intervient pout la troisième fois. On reprend la trépanation die la mastoïde et on fait l’antrectomie. On enlève le polype, on excise aussi là partie osseuse où on a logé le tube de drainage. Ni dans cet enidroït, ni dans la maëStoïdke, on ne trouve unie nouvelle collection purulente, mais seulement une grande quantité de fongosiés qui couvrañent les méninges et qui ont

été raclées.

La portion moyenne (de la cicatrice supérieure des téguments défaite, om y trouve, sur une étendue de 10 centimètres, l’os dénudé sur une largeur d’un cenitimètre.

Le lambeau osseux pour hémicrâniectomie est séparé du reste de la boîte cranienne par des fongosités. Toutes sont raclées et on draine la plaie avec mèches stérilisées.

Après cette dernière intervention, om continue avec les pansements, régulièrement, et, désormais, les suites sont des plus heureuses. Le malade reprend ses forces; 11 peut quitter le lit, mange d’un bon appétit, l’écoulement diminue, la cicatrisation avance, les douleurs m’existent plus, et l’otorrhée disparaît complètement.

Le 2 juin. — On examine de nouveau le malade, on observe un léger écoulement de l’oreille moyenne, pas de traces de polvpe. La membrane du tympan est perforée juste au mikeu. Il entend le tic-tac de la montre à deux centimètres ide l’orcille, et quand: on lui parle à haute voix, il entend aussi à cinq mètres.

L’amosmie est complète.

Le 14 juin. —— Il sort de l’hôpital complètement guéri.

Le malade 4 été revu depuis, plusieurs fois, et pour la dernière fois le 20 juillet.

Il est bien portant; l’otorrhée a complètement disparu. Il entend le tic-tac de la montre à cinq centimètres et la voix mihaute à six mètres. Les bourdonnements ont complètement disparu.

L'examen du pus de l’abcès, et plus tard du pus qui s’écoulait par le conduit auditif, a été fait par M. Robin, Le de laboratoire de l’hôpital. Voici le résultat :

Le pus provenant die l’abcès cérébral, d’une odeur intense: fécaloïde, contenait en grande partie un mélange de microbes :

1° Un bacïlle fin, prenant le Gram.

20 Des bacilles plus gros, aux extrémités arrondies, se diécolorant par le Gram ;

3° Des bactéries courtes ou Ides cocci oblongs se décolorant par le procédé de Gram ;

4° Des filaments fins, ondulés, ne prenant pas le Gram.

Les ensemencements faits dans l’agar, avec glucose, d’après le procédé de Ve’llon et Zuber pour les anaérobies, nous ont donné:

Dans toutes les dilutions faites dans une série de dix tubes d’agar-glucose, des nombreuses colonies, remontant jusqu'à la surface de la colonne d’agar (10 centimètres de hauteur), accompagnées d’abondantes productions de gaz qui avait produit le brisement de l’agar, même après 24 heures d’étuve (37° C.), nous empêchant de continuer l’observation et de pouvoir faire l’isolement des colonies.

Par les ensemencemen*s à la surface de l’agar glycériné, nous avons pu cultiver et noter deux bacilles.

Bacille n° 1. — Sur l’agar, il produit des colonïes ou un enduit presque transparent, assez minee, qui, en quelques jours, envahit toute la surface du milieu nutritif. Au microscope, on voit un bacille de 0,6 à 0,7 de grosseur et de longueur variable, avec prédominance des formes courtes; on trouve parfos des filaments assez longs et contournés. Bacille très mobi'e, se décolorant par le procédé de Gram; ül fermente la glucose, peu ou pas la lactose, coagulle le lait, produit de l’indol en abondance, liquéfie la gé'atine, Toutes les cultures (le ce mirobe dégagent une odeur forte, piquante, un peu fécaloïde.

Bacille n° 2. — Produit des colonies, plus épaisses, blamehtres, un peu transluc'des, où un.endtuit du) même aspect. Bacille plus gros, mobile, maïs um peu moins que le bacille n° 1; il ne prend pas le Gram, fermente la glucose ainsi que la lactose, coagule le lait, ne liquéfie pas la gélatine, produit aussi de l’in-

dol, trouble umiformément le bouillon. L’odeur dégagée par les cultures «est un peu différente et moins forte que celle produite par les cultures du bacille n° 1.

Conclusions. — Quoique nous croyons que le pus contenaït des anaérobies (le bacille fin prenant le Gram), nous n'avons pu cultiver que les bacilles décrits. Le baëille n° 1 d’après les caractères étudiés, peut être identifié au « Bacillus proteus vulgaris » (Hauser). Le baciïle n° 2 est un bacille du groupe « coli communis ».

Le 2 juin, nous avons fait des ensemencements de la sécrétion séro-purulente qui s’écoulait «encore en petite quantité (de son “oreille malade, et nous avons obtenu d'emblée, en culture pure,

“un bacille absolument identique au bacïle n° 1, c’est-à-dire le

« proteus vulgaris ».

De cette observalion, nous pouvons tirer les conelusions suivantes : )

Les paroles de Wilde que « toute suppuration chronique de l'oreille peut devenir mortelle » doivent être toujours présentes à notre esprit.

Nous croyons que l’abcès cérébral s'est formé petit à petit, et que les périodes de suppression de l'écoulement qui coïncidaient avec les maux de tête, coïncidaient aussi avec la formation du pus.

L'influenza qu'il a eue a été le coup de fouet.

Quant à la pathogénie, nous croyons que la propagation de l’abcès s'est produite de la caisse dans le lobe temporal, par l'intermédiaire des petites veines et des vaisseaux lymphatiques, en s'enkystant, et qu'une partie de la substance blanche du cerveau a été saine.

Le siège de l'abcès a été dans le lobe temporal, et la paralysie survenue a été provoquée par la compression

à distance.

Un autre fait intéressant, c'est qu'on n'a pas trouvé

les microbes de la suppuration, ni des streptocopes,. ni des staphylocoques, mais des microbes anaérobies qui peuvent être le « proteus vulgaris » et les bacilles du groupe de « coli communis ».

Le diagnostic de l'abcès cérébral a été fait sur les symptômes subjectifs et objectifs que présentait le malade.

L'intervention chirurgicale a été des plus heureuses et faite d’après toutes les règles, en commençant avec la trépanation de la mastoïde, où on trouve quelquefois le mal, sans avoir aucun signe qu'elle est malade, et en terminant avec l’antrectomie, qui, dans ce cas, a été nécessaire pour faire nettoyer toutes les fongosités et extraire le polype.

Observation III (N° du tableau : 106)

(In thèse Vicart, Paris.)