ABCÈS SPONTANÉS

Fréquence . — Les sinusites frontales sont le plus souvent longuement tolérées, ne se traduisant pendant des années que par un mouchage de pus plus ou moins intense, parfois compliqué de formations polypeuses et d’enchifrènement consécutif. Cependant cette torpeur peut faire place à de graves complications, l'infection pouvant, par des mécanismes que nous étudierons plus loin, franchir les limites de sa cavité originelle et se faire jour, soit au dehors vers les téguments de la région fronto-palpébrale, soit vers l'orbite, soit enfin vers la cavité cranienne. Cette dernière éventualité donnera

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naissance à la pachyméningite localisée (abcès extradural ou intra-dural), à la thrombo-phlébite des sinus craniens, à la lepto-méningite ou à l’abcès encéphalique.

Nous n'avons pas cherché à établir une statistique complète de tous les cas publiés d’abcès du lobe frontal d’origine sinusale. Qu'il nous suffise de savoir que cette affection n’est pas si rare qu'on le supposait il y a vingt ans, si on en juge d’après la littérature existante à ce moment là. Dreyfuss, par exemple, ne notait, en 1896, que 19 cas de sinusite s’accompagnant de complications intracraniennes ; en 1908, il arrive au chiffre de 88, dont 86 faits d’abcès cérébral. Luce donne le même nombre dans son rapport de 1909. La même année, Gerber peut en classer 66. La dernière statistique que nous connaissons est de Bonninghaus (1914), et comprend 87 cas d’abcès cérébral d’origine nasale.

Bien que ces statistiques soient forcément incompletes, on ne peut s'empêcher de trouver ce nombre plutôt restreint, relativement au nombre des sinusites frontoethmoïdales et des traumatismes de cette région. Néanmoins, il est suffisant pour que le chirurgien ait toujours à l'esprit la possibilité de pareilles complications.

Age. — À ce point de vue, les sujets jeunes sont certainement plus prédisposés : l’abcès du lobe frontal se rencontre surtout de 15 à 35 ans. On trouve un malade de 76 ans (Cisneros). Quant aux enfants, ils paraissent indemnes, jusqu’à un certain âge, ce qui est compréhensible, les sinus frontaux ne se développant généralement qu'à partir de 1? ans. Ainsi Van den Wildenberg (1911), étudiant les complications des sinusites frontales chez

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les enfants, ne trouve aucun cas d'abcès cérébral. Cependant Mac Coy en rapporte deux cas : l’un chez un enfant de 1 an 1/2 (peut-être s'agit-il là d’un abcès métastatique, suite de pneumonie), l’autre chez un enfant de 0 ans. Manasse (1913) en publie également un cas chez une petite fille de 10 ans.

Les jeunes sujets sont plus exposés à l’ostéomyélite cranienne.

Dispositions anatomiques favorisantes.— L'étude anatomique des sinus frontaux et du labyrinthe ethmoïdal nous explique la possibilité de ces complications et nous éclaire sur la marche de l'infection.

Les recherches de Zuckerkandl, Sieur et Jacob, Mouret, ont largement contribué à nous fixer sur cette anatemie complexe. Avec Sieur et Jacob, ct la plupart des anatomistes, nous distinguerons trois variétés de sinus : petits, moyens, grands.

a) Petits sinus. — Ils auraient plutôt l'avantage de ne pas prédisposer aux complications : de leur moindre volume résulte en général une plus grande épaisseur des parois qui, par suite, offrent une plus grande résistance à l'infection. Mais aussi, ils peuvent être si réduits qu’au cours d’une trépanation, l'instrument peut pénétrer directement dans la cavité cranienne, comme l'ont eonstaté divers auteurs : Luc, Durand, Delies, Breyre, Wright. 5

b) Grands sinus. — Les sinus frontaux peuvent atteindre des dimensions vraiment considérables et, dans ce cas, présenter une très mince paroi postérieure, ce qui les rend bien plus dangereux au point de vue des complications. Cette paroi, dont l'épaisseur ne dépasse guère

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habituellement un millimètre, peut, dans le cas de grands sinus, être encore plus mince, et, si on la regarde par transparence après macération, on la voit souvent « percée de nombreux pertuis qui livrent passage aux rameaux vasculaires anastomosant le réseau muqueux avec le réseau méningé » (Sieur et Rouvillois). Elle peut rnême offrir des déhiscences, d’où contact direct entre la muqueuse de l'antre et les méninges. Zuckerkandi, Jacques, Mouret, en ont relaté des exemples, et dans un ‘as de Van Gehuchten, il faut lui attribuer une valeur étiologique indéniable : « Le sinus était ouvert du côté de la cavité crânienne; la dure-mère s’arrêtait au pourtour de ce hiatus, de sorte que la face inférieure du lobe orbitaire gauche, recouvert par la pie-mère et l’arachnoïde, n'était séparée de la cavité des sinus que par une mince lamelle conjonctive. » Dans ce cas, Van Gehuchten notait de plus la présence d’un volumineux prolongement du sinus frontal au-dessus de l'orbite. Ces prolongements, orbitaires et sourciliers, ne sont pas rares : ils peuvent échapper au cours d’une interventon, occasionner de la rétention et favoriser les accidents intracraniens (Luce, Gerber, de Stella).

c) Moyens sinus. — Beaucoup moins dangereux quant &ux complications endocraniennes, les moyens sinus, « en raison de leur diploé, ont surtout le monopole des complications veineuses et ostéomyéltiques » (Sieur et iouvillois) ; l'ostéomyélite peut amener par la suite un abcès du lobe frontal (par exemple faits de Botey, Ropke, Herbert Tilley, Roth, Coffin, Paunz).

Cellules ethmoïdales. — En général, l’'empyème ne se Emite pas au sinus frontal, mais atteint aussi les cel-