CHAPITRE II

L'aponévrose Orbito-Oculaire

La technique de l'orbitotomie marginale étant évidemment commandée par la disposition anatomique des divers organes qui constituent la région orbitaire, leurs rapports réciproques, il nous semble indispensable d'essayer d’en donner ici une description sommaire. Les aponévroses de l'orbite nous paraissant être le point capital, nous tâcherons d'en bien préciser la constitution, leurs rapports avec les parois orbitaires d’une part, d'autre part avec le contenu de l'orbite.

Nous en trouvons dans le Traité d'Anatomie chirurgicale de Richet une description très schématique, attirante parce que simple. Cette manière de concevoir l’aponévrose orbito-oculaire, ou aponévrose de Tenon, est adoptée par presque tous les anatomistes. Plus ou moins modifiée, il est vrai, sur des points de détail, la description primitive est, somme toute, restée semblable à elle-même dans ses grandes lignes, au hasard des nombreux traités où elle est étudiée.

La médecine opératoire de l'orbite n’était pas venue controuver les résultats obtenus sur la table de dissection, jusqu'au jour où M. le professeur Rollet, par la pratique d'une nouvelle opération, s’aperçut qu'il se trouvait en présence d’une disposition anatomique non encore décrite bien qu'il la retrouvât régulièrement. Dans plusieurs observations

que nous publions est relatée cette particularité que le

périoste orbitaire étant laissé adhérent à l'os sous-jacent, les muscles moteurs du globe oculaire, ies vaisseaux et les nerfs de l'orbite sont encore séparés du doigt du chirurgien par une sorte d'aponévrose bien distincte du périoste (obs. XVI, page 63 ; obs. XVII, page 65).

Au cours de l'opération déjà, quand l'opérateur insinue son doigt dans la profondeur de l'orbite, il a la sensation bien nette qu'il existe un plan de clivage (obs. IX, page 57), sensation qu'il ne pourrait à coup sür'avoir s'il évoluait dans la graisse orbitaire à demi-fluide chez le vivant.

Nous avons effectué au laboratoire d'anatomie de la Faculté de médecine, sous la haute direction, et nous aidant des conseils éclairés de M. le professeur agrégé Latarget, une série de coupes d’orbites congelées. Après avoir lu et traduit les coupes, nous avons procédé à leur dissection.

Nous sommes ainsi arrivés à une interprétation de l’aponévrose orbito-oculaire un peu différente de l’interprétation classique. Elle concorde parfaitement — c'est là son seul mérite — avec les données de la chirurgie de la région.

La graisse orbitaire ne se trouve pas en rapport immédiat avec le périoste. Elle en est séparée sur toute l'étendue de la surface interne de l'orbite par une lame aponévrotique d'épaisseur variable suivant les points où nous la considérons. Elle est en quelques endroits réduite à l’état de simple lame celluleuse, dans d’autres au contraire elle peut atteindre une épaisseur assez considérable. Nous allons la suivre depuis les parties les plus reculées de l’orbite jusqu’à sa base.

La dure-mère cranienne se continue à travers le trou

optique et tapisse la face interne des parois orbitaires (pé-

rioste orbitaire). Plus en dedans et intimement accolée à elle, on peut constater la présence d'une toile celluleuse très mince, assez adhérente. Elle est cependant suffisamment isolable du périoste qui la supporte pour que son individualité, sa réalité ne puissent être contestées. Au niveau du trou optique ces deux formations déjà anatomiquement distinctes n'ont pas la même destinée : le périoste, passant dans l’endocrâne, s’épanouit au sortir de l’étranglement qu'il subit lors de sa traversée du trou optique et recouvre la face interne du crâne, formant la dure-mère cranienne. La fine aponévrose qui lui est accolée se perd, elle, sur la gaine externe du nerf optique, se confond avec

elle au point qu'il devient impossible de l’en séparer.

Au niveau des insertions musculaires, elle se laisse déprimer en doigt de gant, repousser en avant par les muscles. Elle les accompagne en les enveloppant jusqu’à leurs insertions sur le globe où nous la retrouverons. Tout en n'atteignant jamais une grande épaisseur sur les corps musculaires, elle devient néanmoins plus distincte à mesure qu’elle est située sur un plan plus antérieur. C’est cette sorte d’aponévrose d’enveloppe des muscles qui fournit, dans sa partie la plus voisine du globe, adjacente à ce dernier, les ailerons ligamenteux rattachant le globe de l'œil aux aponévroses de la région antérieure de l'orbite. On sait qu'ils ont entre autres actions celle de limiter les mouvements du globe. Deux surtout sont bien différenciés : l’aileron interne et l’aileron externe. Les muscles de l'orbite sont donc en réalité situés tout à fait en dehors de la graisse orbitaire, à peu près de la même façon que le tube digestif, dans sa portion abdominale, se trouve situé en

dehors du péritoine.