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lée du périoste doit déborder d’un centimètre environ les limites du futur volet osseux. Le décollement est rendu très facile par ce fait que le périoste n'adhère, à l'os sousjacent, qu'au niveau des sutures.

3° La résection osseuse se fait par trois sections : deux horizontales. La première coupant la base de l’apophyse zygomatique du frontal ; la seconde, traverse à sa base l’apophyse frontale du malaire — et une oblique allant de la profondeur de la section osseuse horizontale supérieure jusqu'à la fente ptérygo-maxillaire. Les sections sont faites avec un ciseau plat, ou mieux encore avec une scie rotative. |

4° Le lambeau est renversé en dehors. Il est cunéiforme et comprend l'os recouvert de ses parties molles. On incise alors le périoste orbitaire d'avant en arrière. L'ouverture ainsi pratiquée dans la paroi externe, met largement à jour le contenu rétrobulbaire, permettant ainsi de pratiquer sur les formations qui le composent, toutes les manœuvres que l’on peut désirer, cela sous le contrôle de la vue. Ce dernier avantage est d’ailleurs plus apparent que réel : les résultats incontestables obtenus avant Krœænlein par des chirurgiens qui n'opéraient qu'à bout de doigt. à bout d'instruments pour mieux dire, ne prouvent-ils pas surabondamment que point n’est nécessaire de voir et que les renseignements fournis par le seul toucher sont amplement suffisants, sous la condition d’avoir une connaissance parfaite de l'anatomie de la région sur laquelle l’intervention doit porter. De Wecker n’a-t-il pas écrit : « Il importe aussi de ne pas oublier qu’en ayant luxé le globe de l’œil en dedans et en haut pour enlever une tumeur de

l'orbite, nous devons forcément atteindre le nerf optique

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dès que notre instrument pénètre à une profondeur de À centimètres et est dirigé suivant un plan tangentiel au rebord orbitaire supérieur et à quelques millimètres audessous.

Chaillous signale entre autres inconvénients pouvant se produire assez fréquemment : la section du nerf lacrymal, les lésions du ganglion ophtalmique, enfin les lésions du droit externe très souvent paralysé par des brides cicatricielles.

D'après une statistique de Domela, portant sur 35 cas on a observé :

7 fois (20 %) des lésions du releveur de la paupière, dont 4 fois (11 %) un ptosis complet.

Dans 25 % des cas du strabisme plus ou moins accusé.

Une abolition de la mobilité en dehors g fois (25 %), de la mobilité totale, 2 fois (6 %).

Statistique, on le voit, assez chargée d’insuccès partiels, causant des lésions souvent assez importantes, telles que ptosis complet ou mobilité complètenient abolie. On ne parle pas en outre des cicatrices qui ne sont nullement dissimulées par les cheveux ou les sourcils après leur repousse : elles s'étendent sur les parties les plus visibles de la face, sur une longueur d'au moins 6 centimètres. On ne parle pas davantage des rétractions cicatricielles au voisinage de la commissure externe, elles la tiraillent, la déforment, créant ainsi entre les deux yeux une asymétrie tout à fait inesthétique.

Chaillous fait remarquer en outre que des kératites sont fréquentes après l'intervention, elles seraient dues à la

section inévitable des nerfs ciliaires et du nerf optique.

== SYl =

Les modifications apportées à la technique primitive du

Krœnlein sont nombreuses

Jonesco (in Raff. T. de Bucarest 1899) décrit un nouveau tracé de lambeau ostéocutané. Il le fait quadrangulaire à pédicule postérieur, cela pour éviter d'être gêné pendant l'intervention par des écarteurs. Ils sont nécessaires avec

l’incision de Krœnlein.

Parinaud (Ann. d'ocul., oct. 1901) recommande une incision des téguments et un volet osseux également quadrangulaire. Il se récline cette fois d'avant en arrière sur un pédicule formant une sorte de charnière verticale. Cette disposition particulière présente le grand avantage d'éviter une cicatrice rétractée à l’angle externe de l’ouverture palpébrale. Elle permet ensuite d'obtenir une cica-

trice presque entièrement dissimulée par les cheveux.

Morax (Société d’'Opht. de Paris, 2 déc. 1913), déclare s'être servi dans trois cas de tumeurs intraorbitaires de la technique de MM. Maginot et Landrieu. Il en a obtenu les

meilleurs résultats.

On sait que dans le Krœænlein, la résection de la paroi orbitaire externe effectuée soit par le ciseau, soit par la scie rotative, offre toujours de grandes difficultés. Morax incise le périoste sur le rebord orbitaire, décolle les fibres musculaires du temporal et, par le puits ainsi formé, peut passer une sonde jusque dans la fente ptérygo-maxillaire. Se guidant sur cette sonde cannelée flexible, dont l’extrémité présente un dispositif capable de retenir le fil-scie, il fait pénétrer ce fil-scie chargé sur la sonde dans l'orbite, le ramène au voisinage du rebord orbitaire où il le

saisit avec une pince. Il procède alors à une section os-

LL ÉOD EE

seuse de dedans en dehors. Les tissus voisins sont protégés par des écarteurs.

La paroi supérieure de l'orbite, après l'ouverture du crâne et des tissus frontaux à permis elle aussi d'aborder la région rétrobulbaire de l'orbite. (Cahen, Centralblatt f. Ghirurgie, S. 737.) |

Franke, abordant aussi l'orbite par son plafond, fait sauter à la gouge et au marteau le rebord sourcilier. Il fait porter son incision cutanée sur la saillie du sourcil. (Deutsche Zeitschrift f. Chir., 1901.)

La paroi inférieure aussi fut utilisée après résection temporaire du maxillaire supérieur, la paroi interne pour l'ouverture simultanée des deux orbites dans le but d'y poursuivre les prolongements de lésions à point de départ dans les cellules ethmoïdales (Gussenbauer, Wiener klin, Wochenschrift, 1895), ou pour l'ouverture d’une seule. (Moure, Journal de Médecine de Bordeaux, juillet 1902.)

Gangolphe (Société de Chirurgie de Lyon, 21 février 1901), rapporte une observation d'ostéosarcome du malaire et de l'orbite, faisant saillie à sa partie externe, qu'il enleva après avoir pratiqué une résection du malaire :

Incision en YŸ couché (>=) sur l’apophyse zygomatique. Une branche passe dans le sourcil, la seconde dans le pli palpébral inférieur. Chacune de ces branches mesure environ 5 centimètres. Section à la cisaille de Liston de l’apophyse orbitaire, de l’arcade zygomatique, de l’angle antéro-inférieur du malaire. On fait le sacrifice de cet os, car la tumeur s’y implante.

De Becker (Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie), pose les

indications de cette technique. Il la préconise pour les

Don =

tumeurs de la cavité orbitaire et du nerf optique qui auraient pris un développement trop grand pour être enlevées par l'opération de Krœænlein.

Dans les Annales d'oculistique (nov. 1901), M. le profeseur Rollet (qui avait été un des premiers en France à pratiquer le Krænlein), décrit une incision curviligne allant du ligament angulaire externe à la partie médiane du pourtour orbitaire inférieur avec deux petits débridements : l’un horizontal vers la tempe, le second vertical, sous-orbitaire. Il coupe à la cisaille et au maillet le bord inférieur du malaire, puis l’apophyse orbitaire et l'angle postérieur du malaire. Le malaire ainsi mobilisé, non détaché, permet un facile accès sur le plancher de l'orbite. Bon résultat chez un malade atteint d’exophtalmie.

Pour en terminer enfin avec les nombreuses voies d'accès transosseuses, à signaler (Semaine médicale, 27/12 1905) le procédé de Guisez, il se rapproche beaucoup de celui de Franke. L'avantage qu'y trouve son auteur, outre la facilité de l’accès sur la tumeur, est que « la cicatrice est cachée « dans l'épaisseur du sourcil après un certain temps et « qu'il devient presque impossible de reconnaître le côté «( opéré. »

La voie transpalpébrale fut aussi souvent employée pour aborder le contenu de l'orbite. Depuis Maisonneuve et ses quatre lambeaux palpébraux, nous trouvons d’abord dans Demarquay (Traité des tumeurs de l'orbite) l'opération d’Acrel : Incision curviligne à la base des paupières.

« L'ouverture qui en est le résultat donne un facile accès « et quelle que soit leur nature toutes les tumeurs orbitaires « peuvent être attaquées par cette voie. » Il n’est pas dit du

reste si la section d’un tendon de l’un quelconque des mus-

or

cles moteurs du globe est nécessaire ou simplement utile dans quelques cas particuliers. Le plus gros inconvénient du procédé serait, d'après Demarquay, qu'il expose à une certaine rétractation des paupières. Malgaigne (Traité de Médecine opératoire, t. ID) cite le procédé de Halpin : Incision courbe, à concavité inférieure pratiquée sur le sourcil fortement attiré en bas par un aide. On dissèque les lambeaux ainsi délimités et la pénétration dans l'orbite est ainsi assurée. Cunier reconnaît à cette manière de faire l’avantage d'obtenir une cicatrice cachée dans le sourcil. Les sutures, prétend-il, sont à surveiller à cause d’une suppuration facile qui peut s'étendre au tissu cellulaire de l'orbite. Cet accident ne serait d’ailleurs plus à craindre avec l’asepsie moderne.

En 1903, le professeur Lagrange faisait connaître devant la Société française d'Ophialmologie le procédé dont il est l’auteur. Il emploie la VOIE TRANSPALPÉBRO-CONJONCTIVALE avec section du canthus externe et dissection des paupières. Son mode opératoire est le suivant :

1° Section de l'angle externe des paupières ; 2° dissection de la conjonctive bulbaire dans son tiers externe. Lagrange fait délibérément la section du droit externe ; il en pratique toujours la ténotomie. Pour éviter de perdre, au cours de l'opération, le tendon qui est attiré dans la profondeur par la rétraction musculaire, il le repère avec un long fil de soie. 3° L’œil peut alors être légèrement luxé en dedans. S'il s’agit d’une tumeur du nerf optique, on passe un fil autour du nerf, le plus près possible du bulbe, avec des ciseaux courbes on le sectionne au ras de son émergence du trou optique. Le fil passé autour du nerf

permet de faire basculer l'œil très en dedans au travers de

no

la plaie conjonctivale. On peut done sectionner la tumeur à ciel ouvert, l'œil est remis en place, le droit externe suturé, après lui la conjonctive et la plaie cutanée. Telle est dans ses grandes lignes l'opération de Lagrange. Elle présente de grands avantages dans bien des cas de tumeur volumineuse du nerf optique, à cause de la facilité même avec laquelle on peut mobiliser le globe. Ainsi rejeté sur le côté, il découvre et met à nu tout ce qui est situé derrière lui. Lagrange lui-même reconnaît cependant qu'il y a indication au Krœnlein pour toutes les tumeurs très volumineuses situées au voisinage de la paroi externe de l’orbite. Son procédé, par conséquent, loin de pouvoir être appliqué à tous les cas de tumeurs, ne peut trouver que des applications en nombre assez restreint. En outre, la cicatrisation de la section tendineuse qui est nécessaire, n'aboutit jamais ou presque à la restitution ad integrum, un malade ainsi opéré présentera bien souvent une mobilité très défectueuse de son globe, quand il n'aura pas à se plaindre d’un strabisme paralytique par suite de lésions nerveuses presque fatales.

Les choses en étaient là quand, en 1907, M. le professeur Rollet publiait dans les Archives d’Ophtalmologie trois observations de tumeurs rétrobulbaires extirpées avec un succès complet, avec conservation de l'œil et de sa mobilité, par la méthode des incisions curvilignes marginales (c’est la VOIE MARGINALE SOUS-APONÉVROTIQUE). En 1909, toujours dans les Archives d'Ophtalmologie, paraissaient 13 nouvelles observations aussi démonstratives que les précédentes.

Yvert, en 1911, dans un chaud plaidoyer, fait part de

cette technique qu'il a employée lui aussi avec le plus