LA PORTION PRÉ LIGAMENTAIRE

Portion de terminaison, dite encore portion vaginale, où l’uretère change de direction pour obliquer davantage en-dedans, elle est très variable comme longueur : toutes les fois que le cul de sac vésico-utérin dépasse l’isthme (multipare), la majeure partie de cette portion se trouve être sous le ligament large. Ce qui l’individualise bien plus, c’est le fait qu'elle fait suite au croisement, sa direction, plus oblique, les rapports qu’elle va présenter avec la vessie en avant, le vagin en arrière et l’épaississement du feutrage celluleux qui double l’uretère dans ce trajet.

Il répond d’abord au cul-de-sac latéral du vagin situé à 1 em 5 en dehors, puis il atteint le cul-de-sac antérieur auquel il va être accolé sur le dernier centimètre de son trajet.

Les rameaux cervico-vaginaux que nous avons vu naître après le croisement viennent s’épanouir en pluie au dessus du cul-de-sac antérieur, ils sont accompagnés de quelques rameaux nerveux émanés du ganglion hypogastrique. Enfin en dedans de l’uretère sont encore les lymphatiques tortueux qui sortent du col (Poirier).

La gaine qui l’entoure s’épaissit. Le tissu fibro-celluleux se densifie et rend malaisé sa libération dans le feutrage cellulo-ganglionnaire qui le double. Cependant, Waldeyer a décrit une véritable gaine lymphatique qui séparerait la musculature propre de l’uretère de cette gaine qui l'entoure, où viennent s'épanouir quelques fibres mus-

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culaires lisses. Ainsi serait facilitée la dissection des quatre derniers centimètres de l’uretère. En réalité, à la partie toute terminale, l’uretère est solidaire de la vessie et du vagin, accolé à celui-ci (cul-de-sac antérieur) avant sa pénétration dans la vessie, entre la face inférieure de la vessie et la face supérieure du vagin. La dissection en serait impossible (Hallé). L'uretère adhère donc au vagin et à la vessie et, lorsqu'on tire sur le col au cours des manœuvres tendant à le découvrir, on l’abaisse notablement.

Enfin, l’uretère dont l'embouchure dans la vessie répond à l'union du tiers supérieur et des 2/3 inférieurs du vagin, se projette sur cette paroi au niveau du triangle de Pawlick, répondant sur la face endo-vésicale au trigone de Lieutaud. Ce triangle de Pawlick est formé par la bifurcation de la colonne antérieure du vagin. Le sommet de l'angle ainsi formé répond au col de la vessie c’est-àdire à l’extrémité vésicale de l’urètre. La base est formée par un repli presque transversal, musqueux, biconcave en arrière, situé à 25 ou 30 "/® au-dessus de l’orifice externe du col. Le point de rencontre avec les deux bords latéraux correspondrait à peu près à l’embouchure vésicale de l’uretère. En réalité, l’orifice urétéral serait légèrement décalé en avant.

La terminaison de l'uretère dans la vessie nécessite quelques précisions. Après une course oblique en bas en dedans et en avant sur 8 "/" environ, il se termine par un orifice en coup d'ongle arciforme ou ponctiforme, qui siège à l'extrémité de la saillie inter-urétérale, sur son versant antérieur ou postérieur. Les fibres musculaires propres de l'uretère sont restées séparées du muscle vésical environnant par du tissu conjonctif (Glantenay). Pour

Delbet au contraire, le trigone doit être considéré comme l'expansion des fibres musculaires de l’uretère : les fibres longitudinales passent à travers la paroi vésicale. Les unes s’intriquent avec la couche interne plexiforme du muscle vésical. Les autres plus nombreuses, passent au travers et s’étalent comme un éventail devant la paroi vésicale pour former le trigone. Les fibres postérieures passent transversalement en dedans et se continuent avec les fibres de l’uretère opposé formant ainsi le muscle inter-urétéral. Ce sont là des fibres épaisses, qui passent au-devant des fibres propres de la vessie dont elles sont séparées par une couche de tissu cellulaire. Les fibres antérieures passent obliquement en avant et en dedans, décrivent des courbes concentriques, prennent part à la formation du sphineter vésical. Quelques fibres plus superficielles courent dans une direction presque antéro-postérieure et glissent sous la muqueuse du col vésical se continuant avec la couche interne longitudinale de l’urètre.

De tout ceci, il résulte que les orifices sont solidement attachés à la vessie, et maintenus dans leur course oblique. La surdistension vésicale, même considérable, n'écartera pas ses orifices Enfin, les fibres du muscle trigonal, encerclant l’orifice, lui tiennent en quelque sorte lieu de sphincter, ce qui explique qu'un reflux du liquide de la vessie dans l’uretère est impossible dans les conditions anatomiques et physiologiques normales.

La vascularisation de l’uretère pelvien est réalisée par des sources multiples. Les rapports vasculaires qu'il présente sur tout son trajet expliquent cette vascularisation étagée, dont l'intérêt est qu'elle permet l'isolement du conduit sur une assez grande étendue. Les vaisseaux nais-

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sent pour la portion pelvienne, de l'iliaque primitive, de l’hypogastrique, puis des vésicales chez l'homme, de l’utérine ou de ses branches chez la femme.

Les nerfs naissent du plexus hypogastrique : nerf urétéral, externe et interne, formant une anse péri-urétérique, et par un nerf urétéral principal. Il faut en retenir que, au niveau du détroit supérieur, recevant ces vaisseaux à la fois de la paroi (par l'iliaque primitive) et du péritoine (par les spermatiques), on peut indifféremment le séparer de l’une ou de l’autre. Au contraire dans la portion précisément pelvienne, les vaisseaux viennent par le côté externe, des artères pariétales. Il faudra donc s’efforcer de conserver le plus possible les connexions de l’uretère avec la paroi.

De cette longue étude anatomique, on peut conclure que :

1°) Il existe dans les deux sexes un mode de découverte absolument sûr de l’uretère, qui consiste à l'aller chercher au niveau du croisement des vaisseaux iliaques ;

2°) Chez la femme c’est encore là le meilleur repère. Mais ici la découverte de l’uretère et son isolement peuvent nécessiter l’ablation des annexes correspondantes. Les rapports intimes qu'ils présentent avec les vaisseaux autrement plus considérables que chez l’homme croisant sa face antérieure rendront plus difficile, plus malaisé son abord dans la portion basse ;

3°) Chez l’homme, le déférent constitue un repère de découverte de premier ordre, soit qu’il mène sur l’artère ombilicale, c'est-à-dire vers l’uretère, soit à la vésicule séminale, c'est-à-dire directement sur la portion basse du conduit.