CHAPITRE II

$ 1 — Les voies d’abord supérieures

Nous envisagerons les voies d’abord supérieures puis les voies d’abord inférieures dans l’un et l’autre sexe. C'est là une disposition schématique nécessaire pour la clarté du sujet. En réalité, comme nous le verrons, si les voies d’abord basses sont toutes dirigées contre la portion viscérale, terminale, de l’uretère, parmi les voies d’abord hautes qui restent les plus intéressantes, les unes visent à la découverte de l’uretère pelvien dans sa totalité (voie sous-péritonéale d’Albarran, voie intrapéritonéale mise au point par P. Duval), d’autres tendent à ne l’aborder qu’en

un point limité de son trajet, là où sa découverte est nécessaire.

VOIE D'ABORD TRANSPÉRITONÉALE.

Position de Trendenlenburg.

Incision Laparotomie médiane sous ombilicale. Refoulement des anses. La découverte de l'uretère se fait d’après les données anatomiques que nous avons rappelées, de la manière la plus simple, c’est-à-dire au détroit supérieur, sur les vaisseaux iliaques, à droite à un centimètre après la bifurcation, reconnaissable d’ailleurs à la simple palpation, à gauche, sur la bifurcation même, ou un peu avant et de manière différente suivant que le mésosigmoïde

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se laisse relever, ou qu'il faut le traverser (3 feuillets) l’ureière répondant à la sigmoïde gauche, ou le décoller. Si le relèvement est impossible, la bifurcation ne peut servir de repère, il faut se porter approximativement à 4 cm 5 de la ligne médiane pour inciser le méso.

De toute façon, après incision du péritoine, il faut en disséquer les deux lèvres, car l’uretère y est adhérent. La libération doit être prudente sur sa face profonde pour éviter de blesser la grosse veine ‘liaque primitive. L’exploration de l’uretère pelvien se fera par incision du péritoine pelvien jusqu’au bord externe de la vessie. Il faut veiller à ne pas blesser le déférent, en arrivant à la partie toute terminale, car il arrive lui-aussi sous le péritoine, mais supérieur par rapport à l’uretère. Rochet propose d'aller d'emblée à la découverte de l’uretère à son entrée dans la vessie et de le suivre de bas en haut. Il faut, pour ce faire, récliner la vessie en haut et en avant pour tendre le cul-desac recto-vésical, l’inciser au milieu, soit longitudinalement sur 3 à 4 centimètres ; soit mieux transversalement et largement au niveau du feuillet antérieur, un peu audessous du fond du cul-de-sac, vers la base des vésicules séminales.