VOIE D'ABORD SOUS PÉRITONÉALE LATÉRALE

Diverses incisions ont été proposées, car cette voie est de beaucoup la plus logique.

Suivant qu’on veut découvrir l’uretère plus ou moins haut, l’incision, parallèle à l’arcade crurale dépassera plus ou moins haut l’épine iliaque, en devenant verticale. Pour Israël et Albarran : de trois bons travers de doigt —

par la voie classique de ligature de l’iliaque primitive ou

Incision d’Albarran

1 — Uretère

2 — Vx. Spermatiques

3 — Art, Ombilicale

4 — Canal Déférent

s — Artère Epigastrique

6 — Muscle Grand Droit 7 — Artère Hypogastrique

8 — Veine Hypogastrique / 9 — Artère Iliaque Externe 10 — Veine Iliaque Externe 11 — Muscle Psoas-Iliaque 12 — Péritoine récliné

de l'hypogastrique : un travers de doigt au-dessus — par l’incision décrite par Gibson, et qui s'arrête en regard de l’épine — par la voie inguinale de Reynier.

En réalité, la longueur de l’incision correspond à une découverte haute ou basse de l’uretère, et les divergences sont plus marquées qu'on ne le croirait.

1°) Incision d’'Albarran

Elle commence ou se termine, suivant le côté, verticalement, à trois travers de doigt au-dessus de l’épine, descend parallèle à l’arcade, à un centimètre au-dessus, empiète plus où moins sur le relief du bord externe du droit, se relevant légèrement en dehors pour éviter l’anneau inguinal.

Section des divers plans, suivant la ligne d’incision cutanée : aponévrose du grand oblique, petit oblique et transverse avec précaution.

Derrière le transverse, il faut inciser légèrement le fascia transversalis, feuillet postérieur de sa gaine, le bistouri incliné dans un plan tangentiel, la pointe dirigée vers la fosse iliaque.

A l’angle interne de la plaie, se trouvent ainsi tendus, d'une part la crosse des vaisseaux épigastriques qu'on sectionnera entre deux ligatures, d’autre part le déférent et les vaisseaux spermatiques, déférent qu’on disséquera sur deux cm. avant de le récliner avec le péritoine.

Le décollement du péritoine est aisé ; il se fait au doigt, progressivement de dehors en dedans et de bas en haut, en suivant en quelque sorte l’iliaque externe qui mènera sur la bifurcation.

La recherche de l’uretère se fera sur le péritoine dé-

Incision de Gibson (I)

1 — Muscle Grand Oblique.

re — Muscle Petit Oblique.

3 — Muscle Grand Droit dans sa gaine.

4 — Muscle Transverse.

5 — Ligne d’Incision.

SAONE À OP

collé, après incision, et non contre la paroi. Il faut prendre garde de ne pas le récliner sous l’uretère qui soulève la lèvre interne de cette incision.

Reste à le dégager un peu en le suivant de haut en bas ; on l’isole, au doigt ou à la sonde cannelée. Pour faciliter la manœuvre, il est de bonne pratique de le soulever sur un fil de soie qui fait office de tracteur.

Le dégagement deviendra malaisé sitôt que l’uretère a quitté les parois. Il faut ménager les pédicules vasculaires en restant le plus possible au contact de sa paroi et en arrivant près de la vessie, refouler le déférent en haut et la vésicule séminale vers la ligne médiane. La traction sur l’uretère montra qu'on a atteint l'embouchure vésicale par la perception au doigt d’un cône charnu caractéristique.

2°) Incision de la ligature hypogastrique.

L'incision à la forme d’un croissant allant du bord externe du droit à un travers de doigt au-dessus de l’arcade. Elle est parallèle à l’arcade jusqu'à mi-trajet puis se recourbe jusqu'à l'ombilic pour s'arrêter à 2 cm du bord externe du droit. Il faut ménager avec soin les nerfs du droit, lier en bas, dans l’angle interne les vaisseaux épigastriques ;

3°) Incision de Gibson.

Elle est la voie d’abord type sur l’uretère bas, car elle use à utiliser, non plus la bifurcation iliaque, pour le découvrir, mais bien plutôt, guidé par le déférent et l'artère ombilicale, aller droit sur la portion viscérale de l'uretère, et limiter à ce segment l’exploration chirurgicale.

L'incision commence sur la ligne médiane à un travers