VOIE D'ABORD INGUINALE
L'incision inguinale de Reynier et Mazzoni est une variante en quelque sorte de cette incision de Gibson.
Incision classique, ouverture de la paroi antérieure du canal ; il suffit de repérer le déférent et de le suivre dans le ventre jusqu’au croisement avec la vésicule.
Cette incision ne permet l’abord que sur la partie basse de l’uretère, à l’entrée de la vessie ; elle ne remonte pas assez en dehors pour permettre l’accès de l’uretère pariétal. Pour celà, il faut agrandir et décoller le péritoine, ce qui nous ramène à la technique précédente. C’est en réali-
té bien pius la voie de découverte des vésicules par en haut que celle de l’uretère.
Voie para-vésicale, sous péritonéale médiane
L'incision est variable soit celle de la taille, soit Pfannenstiel complet ou unilatéral. Elle mène sur la face antérieure de la vessie et ie cul-de-sac péritonéal antérieur qu'il faut refouler haut et loin, la vessie étant vide.
L'ouraque est dégagé. Et, à partir de lui, le décollement du péritoine est poussé jusqu'à la face postérieure de la vessie. La section de l’ouraque entre deux ligatures est pratiquée dans un temps spécial en prenant bien soin de ne pas ouvrir le péritoine en haut, le dôme vésical en bas. Le décollement est terminé sur la face postérieure jusqu'aux vésicules séminales et au déférent. L'état de vacuité de la vessie facilite beaucoup toutes ces manœuvres, car il est possible d’exercer sur elle les tractions nécessaires. en pinçant ses bords pour la décoller sur les côtés, et sa face supérieure qu’on attire en avant et en haut pour décoller la face postérieure.
La découverte de l’uretère se fera suivant les mêmes principes directeurs que dans la voie sous péritonéale latérale pour l’abord direct de la portion basse, soit directement à l'entrée de la vessie, entre la face antérieure du recturn en arrière, la vésicule séminale en dedans, la base de la vessie en avant, le pédicule vasculo-nerveux en arrière, le déférent oblique de haut en bas, du dehors en dedans ; soit même à la paroi pelvienne là où l’uretère la quitte, en suivant pour cela l’artère ombilicale.
B. CHEZ LA FEMME, l’abord peut se faire de même par
Voie Transpéritonéale
(Incision de Pfannenstiel)
1 — Canal Déférent.
2 — Vésicale Séminale.
83 — Uretère.
4 — Vessie.
5 — Rectum.
6 — Incision du Péritoine Vésico-Rectal.
7 — Muscles Grands Droits Antérieurs.
de US
voie intra ou extra péritonéale. Mais ici deux faits sont bien particuliers :
L'abord intra péritonéal, qui exposera la totalité de l’uretère pelvien, après découverte au détroit supérieur, peut nécessiter la castration unilatérale, ou la ligature de l’utérine ;
L'abord sous péritonéal n’est possible que par une intervention limitée visant la partie basse de l’uretère dans son trajet pré-ligamentaire. Le ligament rond jouera le rôle de repère, mais indirectement.
VOIE INTRAPÉRITONÉALE.
Position de Trendenlenburg.
La parotomie sous ombilicale ou pfannemstiel. Dégagement du champ opératoire.
La découverte de l’uretère, comme dans le premier temps d’un Wertheim, est d’une technique bien réglée. Section du ligament suspenseur de l'ovaire ; recherche de l’uretère sous la lèvre interne de l’incision en se basant sur ses rapports avec les vaisseaux iliaques, variant suivant le côté.
Reste à suivre l’uretère sur tout son trajet. Pour cela il faut agrandir en haut et en bas l’incision péritonéale (perpendiculairement au grand axe du ligament large) sectionner le ligament rond, tirer l’utérus du côté opposé.
L'abord direct de la portion viscérale est cependant possible par cette voie :
Mettre un pince à traction sur l'utérus ; le luxer en arrière et en haut pour tendre le cul-de-sac vésico-utérin. Inciser transversalement le péritoine sur la ligne médiane, sur la vessie, en prolongeant de chaque côté jusqu’à 2 ou
