CHAPITRE I

De l'expulsion dite lente.

Sous le nom d'expulsion lente, il convient d'’entendre une expulsion fœtale dont la durée dépasse les limites habituelles des expulsions normales. Celles-ci se terminent généraiement en 25, 30 ou 35 minutes si la durée en est calculée sur un certain nombre de cas dont on fait la moyenne. |

C’est ce que nous nous sommes proposé de faire en notant pour 1000 femmes prises au hasard, c’està-dire à la suite, dans les volumes d'observations de la clinique Baudelocque (années 1903-1904) les durées de la période d'expulsion; qu'il s’agisse de primipares ou de multipares, de cas normaux ou dystociques. Notre moyenne obtenue est de 36 minutes par expulsion. ;

Ce chiffre, sensiblement égal aux moyennes admises, nous permet une idée approchée de lexpulsion normale, mais il ne nous permettra point d'affirmer que toute expulsion dépassant en pareil laps de temps devra être considérée forcément comme lente. On a coutume d'admettre en effet qu’une expulsion dont la durée s’étend à une heure n’a rien de fort anormal, ni même au delà, surtout si la tête fœtale est en progression continue vers la vulve. Cette progression fût-elle même arrêtée ou ralentie pour

quelques instants par suite de la faiblesse des contractions utérines ou de la résistance des parties molles, il est de règle dans les services d’obstétrique et dans les traités spéciaux, de ne pas songer à l’application du forceps, c’est-à-dire, de considérer encore le cas comme devant avoir une issue naturelle favorable tant que la tête n’est pas restée deux heures sans progression.

Mais l'expulsion est souvent bien plus lente que cela et le praticien peut être, dans certains cas, fort embarrassé : Le travail a marché régulièrement pendant un certain temps, la dilatation a eu lieu plus ou moins rapidement, la tête a progressé, la rotation s'est faite, et l’on croit que la femme va accoucher pour peu qu’elle veuille pousser. La tête fœtale apparaît au moment de la contraction, puis rentre quand celle-ci à cessé. On a beau essayer (c'est inutile) de distendre le périnée avec le doigt, de faire la dilatation pré-fœtale, rien n’y fait ; il faut intervenir.

Varnier (1) a bien fait ressortir la nature de l’obstacle à cette période delaccouchement ; iln’est point constitué par la résistance du périnée, c’est-à-dire de cette couche musculo-aponévrotique qu’on appelle le périnée ; mais bien par la résistance du coccyx à

se laisser rétropulser ; c’est là la véritable cause du

1. Varnier. Du détroit inférieur musculaire du bassin obstétrical. Th. Paris. 1888.

nn) — « retardement de la sortie de l'enfant à terme et vivant (1) ».

Farabeuf (2) a proposé la coccytomie dans le cas où cette résistance est insurmontable. € Il peut arriver, dit-il, qu’au moment où la tête fœtale, rotation faite, sollicite de la boutonnière pubo-coccygienne un agrandissement qui l’égale à ses diamètres sousoccipito-bregmatique d’abord, sous-occipito-frontal ensuite, le coceyx soit, par rigidité, incapable de se laisser rétropulser. La distance pubo-coccygienne qui est en moyenne de 85 millimètres à l’état de repos, doit augmenter d'environ 30 millimètres au moment du passage du front. Il n’est pas indispensable que l’articulation sacro-coccygienne jouisse de mouvements étendus, mais il faut que les deux premières ou grosses pièces du coccyx ne soient pas ankylosées, afin que la seconde joue librement d’avant en arrière, emportant avec elle les petites pièces terminales. Que faire en cas de rigidité ? Assouplir, forcer le coccyx en arrière à l’aide du pouce introduit dans le vagin ou dans le rectum. En cas d’ankylose ou de raideur invincible ? la coccytomie ».

On voit donc le rôle considérable joué par cette rigidité ; il est évident que la faiblesse des contractions utérines est un facteur important de la lenteur

d'expulsion. La barrure enfin, due à ce que la vulve

1. Ribemont-Dessaignes et Lepage. Précis d'obstétrique, be édition, page 1104.