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La structure du muscle utérin telle que la décrit GOERTTLER, la distribttion des systèmes d’innervation à l’utérus telle que permettent de la soupconner les recherches physiologiques, fournissent quelques éléments précieux pour l'explication des phénomènes cliniques normaux et pathologiques.

D'ailleurs, il faut le reconnaître, c'est sur des faits clini-

ques que se justifiera la méthode, faits cliniques qu’une observation précise a pu mettre au jour.

L'existence et la fréquence des spasmes généralisés ou localisés, les rapports qui existent entre eux, l'influence bienfaisante du traitement antispasmodique, plaident éloquemment pour la méthode d’Accouchement dirigé.

En ce qui concerne la poche des eaux, nous restons entièrement de l’avis de KREIS, et nous la jugeons inutile dans les accouchements à présentation longitudinale; sa rupture artificielle nous semble justifiée dès que la femme est en travail, afin d'éviter les anomalies de la dilatation et de l'engagement dont elle peut se rendre coupable et souvent sans que l’on puisse les prévoir. .

Le temps d'arrêt qui suit parfois la rupture est de courte durée et les contractions reprennent bientôt leur vigueur et leur efficacité.

En ce qui concerne la menace d'infection maternelle, à la suite de la rupture précoce de la poche des eaux, nous avons dit plus haut que cette complication ne semblait guère liée à l'ouverture de l’œuf mais surtout à la longueur exagérée du travail. Si bien que cette menace assez problématique se trouve d'autant plus écartée par une méthode qui accélère le travail.

Enfin parmi ceux qui utilisent la méthode, il en est qui préfèrent la réserver aux accoucheurs de carrière, et qui demandent qu’on ne l'enseigne pas aux étudiants, alléguant que ceux-ci n’acquièrent qu’une instruction obstétricale insuffisante. La meilleure solution à apporter à l'ignorance des étudiants en matière d’obstétrique, c’est de leur apprendre correctement cet art.

L'Accouchement dirigé systématique peut-être pratiqué sans inconvénient par un bon accoucheur s’il peut consacrer à

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ses malades tout le temps nécessaire et s’il dispose d’un milieu = obstétrical suffisamment organisé; il est bien évident que le médecin praticien surchargé qui pourrait, de par sa compétence, pratiquer l’Accouchement dirigé, n’a pas le temps de le faire; es : mais la méthode met à sa disposition des armes thérapeutiques extrêmement précieuses qu’il pourra mettre en œuvre devant # des faits cliniques qu’il saura reconnaître. En un mot, le praticien qui n’a pas le temps ‘d’instituer systématiquement un traitement prophylactique pour tous ses accouchements, doit savoir diriger un accouchement qui a besoin d’être dirigé.

L’accoucheur de profession de son côté ne peut que tirer des avantages du traitement systématique; il est aussi facile de justifier cette conduite que celle qui consiste à vacciner un enfant contre la fièvre typhoïde, alors qu ‘il a assez peu de chances d’être contaminé.

Ceci posé, nous pouvons dire que si nous admettons fort bien l’Accouchement dirigé systématique, notre na À actuelle est d'appliquer la méthode selon les éventualités cliniques; mais la mise en œuvre d’un traitement prophylactique 5 au début du travail est une méthode à laquelle nous avons | souvent recours, et dont nous n'avons qu’à nous louer. :

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Ce chapitre est destiné à l'exposé de la technique de l’Accouchement Dirigé tel que nous le pratiquons.

Les conditions nécessaires à l'application de la méthode ont été d'emblée précisées par KREIS.

a) Tout d’abord la présentation doit être longitudinale; en effet l'intégrité de la poche des eaux est nécessaire lorsqu'on peut prévoir une version.

Le col doit être dilatable anatomiquement, c'est à dire qu’il ne doit présenter aucune lésion cicatricielle ou néoplasique susceptible d’entraver le mécanisme de la dilatation.

- b) Seconde condition : La femme doit être réellement en travail, c'est-à-dire que le col doit être effacé, et que les contractions doivent être nettes et bien rythmées.

c) Presque tous les auteurs ont insisté sur l'obligation de disposer pour l'application de la méthode d’un personnel qualifié; d'autre part le médecin doit être suffisamment instruit cliniquement pour savoir distinguer au cours du travail le normal du pathologique.

Enfin nous noterons les contre-indications particulières de l'administration de posthypophyse, l'hypertension et les néphropathies gravidiques.

La technique d'application des différents éléments de la méthode est simple :

a) La rupture artificielle de la poche des eaux ne sera pas

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pratiquée si le col est insuffisamment’ effacé; l’on attendra de. plus que le col soit perméable à deux doigts. Les membranes doivent être largement dilacérées, au moyen d’un perce-membranes ou d’une branche de pince de Kocher, instrument que l’on introduit guidé par l’index gauche. Ceci naturellement sous le couvert d’une asepsie irréprochable.

b) La spasmalgine s’administre sous forme de suppositoires (peu employés dans notre service; intéressants surtout lorsqu'il s’agit d'éliminer un « faux travail »), ou, par ampoules de 1 ce, eE : le produit s’injecte sous la peau ou dans les muscles de la fesse ou de la cuisse. L’injection peut être répétée six, sept fois. L’'injection intraveineuse de spasmalgine est réservée à certaines éventualités qui nécessitent un traitement urgent et énergique.

c) L’extrait post-hypophysaire se donne sous forme d’injections dont la dose ne doit pas dépasser à chaque fois 2 U. I. | L'hypophyse peut être injectée en association avec la spas- \ malgine et dans la même seringue simultanément. Nous en arrivons à la pratique proprement dite de la méthode, au manuel opératoire. FOR a) Il est utile d'éliminer les cas de « faux travail », une femme « a des douleurs », mais les signes de travail ne sont : pas nets (col peu ou pas effacé, douleurs irrégulières..), ou injecte 1 cc. de spasmalgine, (ou on place un suppositoire à la spasmalgine dans le rectum) ; en cas de faux travail, les dou-. leurs cessent complètement. Si le travail est déclenché, la spas- x malgine ne diminue pas l'activité des contractions dont le rythme se précise, mais elle procure à la patiente un calme très à appréciable entre les contractions.

b) Technique de l'accouchement dirigé dès le début du travail (traitement prophylactique)

La femme est bien en travail.

Attendre alors que le col soit suffisamment effacé, c'est à. dire complètement ou ne persistant que légèrement sur un bord. Attendre que le col soit perméable à deux doigts (entre 1 et

2 f.). Rompre largement la poche des eaux et injecter 1 ce. de spasmalgine. ES

AUS, Es Renouveler la spasmalgine au besoin, en cas de phénomènes spasmodiques. Lui associer au besoin des doses de 2 U. I. de posthypophyse, selon les éventualités cliniques que nous allons envisager au paragraphe suivant.

L'expulsion sera aidée, si besoin est, d’une injection de 2 U. I. de posthypophyse.

Ce

c) Technique de l’accouchement dirigé, non systématique, selon les éventualités cliniques. Nous avons repris toutes les : observations des accouchements qui ont eu lieu: durant- trois pe ans dans notre service, et nous en avons dégagé les principaux types cliniques, en ce qui concerne l’accouchement dirigé. re

1) X pare, travail normal avancé. Voici tout d’abord un cas

où il n'y a rien à faire : une multipare arrive avec Hs une poche rompue, dilatation avancée, avec douleurs : normales et régulières. Ne faisons pas la « mouche du coche », laissons l’accouchement se finir seul, si tout continue à aller bien.

2) X pare au début du travail. Multipare vue au début du | travail, tête fixée, col en voie d’effacement, entr-- 50 ouvert, contractions nettes et déjà rapprochées. 42

ÿ Rupture artificielle de la poche des eaux à 1 f. + Bt

1 cc. de spasmalgine + 2 U. I. de posthypophyse. Un LS quart d’heure après souvent l’expuision commence l'as (ceci se rapproche de l'accouchement dirigé dès le fe début et systématiquement). |

3) I pare au début du travail. Primipare nettement en tra-

vail. On peut pratiquer l’accouchement dirigé systé- : matique (2), ou bien on attend que les douleurs soient ne. moins supportables; alors on rompt les membranes et on injecte 1 cc. de spasmalgine.

4) Travail en cours. Membranes intactes. Dilatation stationnaire. Contractions spasmodiques, col et corps. Accouchement en cours. Col spasmodique (se durcit à chaque contraction), spasmes du corps. Dilatation stationnaire 3/4 d'heure.

Rupture artificielle de la poche des eaux + 1 cc. de spasmalgine.