INTRODUCTION

La naissance de son enfant est pour la mère une épreuve toujours pénible. Elle est précédée de plusieurs heures de souffrances souvent violentes qui laissent la femme anéantie.

Le fait que les phénomènes du travail, pour pénibles qu'ils soient, trouvent le plus souvent un aboutissant favorable pour la mère et pour l'enfant, ont fait considérer les douleurs de l’accouchement comme « physiologiques » et pour cela même normales. Le célèbre adage biblique a traduit et a longtemps fait respecter cette croyance.

À notre époque où les sciences biologiques ont permis les plus grandes hardiesses en médecine et en chirurgie, l’obstétrique, qui laisse persister les phénomènes douloureux de l’accouchement avec toute leur acuité, peut être considérée comme retardataire par rapport aux autres branches de l’art médical: Et notre siècle qui vit l’essor de la grande chirurgie, où le malade subit les plus grandioses interventions, plongé dans le calme absolu que lui dispense l’anesthésie, notre siècle du confort qui nous a procuré les moyens de vivre et de travailler avec le minimum de fatigue (les philosophes nous diront si c’est un bien ou un mal), ce siècle qui a assisté au développement accéléré du machinisme et de l'hygiène, a permis à l’homme de s’épargner bien des efforts, bien des dangers, lui fait éviter plus souvent les infirmités et la mort prématurée; mais dans le domaine de la reproduction de son espèce, l'être humain, qui a su pourtant faire de l’accouchement une épreuve bénigne, en

-est encore à admettre que les souffrances qui l’accompagnent

sont absolument normales et doivent être respectées. Nous verfons, en parcourant l’Obstétrique dans l'Histoire,

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que les efforts tentés pour rendre l’accouchement moins peni- - ble ont été insignifiants par rapport aux procédés opératoires destinés à extraire le fœtus retenu dans l’utérus maternel.

Au siècle dernier, la mise en pratique de l’asepsie eût pour

. conséquence la disparition presque totale de la mortalité mater- * nelle. DE.

La découverte de l’anesthésie fit littéralement fortune en Chirurgie, où la douleur est radicalement supprimée, mais ses Br. applications en Obstétrique n’ont guère visé que les opérations... L'accouchement est donc devenu moins dangereux pour la mère, 7 Fi

mais il demeure aussi pénible que de tous temps. #4

Les raisons de cette fidélité à une « tradition jugée respec- à table » sont faciles à retrouver.

La première est liée au respect de la Nature, qui fait bien n ce qu'elle fait. Il ne convient pas de se substituer à elle si aucune anomalie flagrante ne nous oblige à intervenir. Les conseils de ce vieil auteur du xvi° siècle gardent toujours leur valeur aux yeux des classiques : « Jettez du tout vostre confiance en vostre . mère gouvernante, nature, écrit-il, laquelle est fournie de fil et L d’esguille, pour satisfaire à vostre nécessité, sans ne de per- < sonne ».

À ce premier argument d'ordre philosophique, il n’est guère difficile de répondre en citant bon nombre des fautes et imperfections qu'apporte souvent la « mère gouvernante nature » en ses œuvres. | à

Plus objectif est l'argument qui dénonce le danger possible d’une intervention que ne commande pas une indication précise. Nous verrons plus loin à quelles diséussions ont donné lieu les méthodes que nous allons étudier. Mais là encore, nous pour-

rons répondre que les indications d'intervenir sont beaucoup plus fréquentes qu’on n’a pu le croire. | (#2 k

D'ailleurs, nous verrons combien minime est le danger de Ga: : l’action thérapeutique en regard des avantages considérables 4 que présente toute méthode aboutissant à raccourcir la durée

s de l'accouchement et à en diminuer les phénomènes douloureux. “4 Ê un Tout d’abord, rendre le travail plus court et plus supportable SL 7x: est un acte d'humanité incontestable. « Sedare dolorem divi-

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num. » En dehors de cet argument d'ordre sentimental, il en est de plus objectifs, d'ordre obstétrical.

Du côté maternel, il est incontestable que les risques d’infection augmentent avec la durée du travail, ainsi que les chances de fatigue du muscle utérin et par suite, le nombre des interventions et des hémorragies de la délivrance.

Du côté fætal, l'accélération du travail présente un intérêt encore plus considérable. Actuellement, la mortalité infantile pendant l’accouchement et les premiers jours qui suivent la

naissance reste élevée. Les statistiques apportées par Rous-

SEAU, VERRIER, ARNAL, COMMANDEUR, RHŒNTER donnent un pourcentage de 2 à 4 % selon les services; et ce pourcentage comprend un nombre important de morts fætales à la suite daccouchements spontanés. I] s’agit bien souvent dans ces cas d’accouchements qui traînent en longueur.

Nous n'avons pas à nous étendre ici sur les causes anatomiques de ces morts, souvent indéterminées. De toutes façons, il est incontestable que la prolongation du travail joue un rôle primordial dans la pathogénie de ces accidents. La mortalité fœtale doit donc diminuer si l’on met en pratique des procédés d'accélération du travail.

Mais il est bien entendu que ces procédés doivent présenter une innocuité totale à la fois pour la mère et pour l'enfant.

Il ne s’agit pas de faire surgir un danger grave, alors qu’il

s’agit d’accouchements où ni le fœtus ni le canal pelvi-génital

ne constituent un obstacle à la terminaison spontanée du travail.

Nous sommes donc forcés d'éliminer un certain nombre de procédés mis en pratique récemment et visant à l’accouchement absolument sans douleur. Le principe de ces méthodes est d’anesthésier complètement le muscle utérin, et d'extraire l’enfant en supprimant tout travail. Ainsi le procédé de POTTEP (version après dilatation), le procédé de DELMAS (extraction après dilatation sous rachi-anesthésie), présentent certaines difficultés techniques, et ne sont pas exempts de danger. D’ai'-

- leurs il faut remarquer que ces méthodes sont réservées à cer-

taines indications précises. Leurs auteurs n’entendent pas les

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appliquer à tout accouchement et l’accouchement sans douleur à heure fixe, dont la presse a annoncé prématurément l’avènement, n’est pas encore entré dans la pratique.

Il nous faut de même abandonner —— à regret — dans ce travail d’autres méthodes, combien séduisantes, mais se rapprochant tout de même des procédés « mécaniques » cités plus haut. | ; |

Ainsi le procédé d'OSTRCIL (de Prague) qui, sous demi-anesthésie (sommeil crépusculaire), dilate le col, rompt les membranes et provoque les contractions par une injection intraveineuse d’hypophyse; la méthode de DELALANDE (de Brest), basée sur la rupture de la poche des eaux et l’administration d'extrait hypophysaire, sous anesthésie générale au Chlorokélène; enfin, toute une variété de procédés « d’aceouchements artificiels » sous anesthésie par inhalation, par injection intraveineuse ou intrarectale, par infiltration du sympathique lombaire; nous sommes bien obligés de considérer ces méthodes comme dangereuses et devant être utilisées selon des indications très précises, et rejetées lorsqu'il s’agit simplement d'’aider un accouchement que rien n'empêche de se faire spontanément.

L’analgésie dite « à la reine », employée depuis longtemps et consistant à donner quelques bouffées d'’anesthésie au moment des fortes douleurs, rend bien des services, mais constitue, il faut bien l’avouer, un moyen thérapeutique bien faible n'ayant pour but que d’atténuer les douleurs lorsqu' elles sue é trop fortes.

Aussi la majorité des accoucheurs s’en tient-elle toujours à un sage scepticisme, garde confiance en la nature et reste fidèle à l’expectative armée.

Cependant les travaux de l'Ecole de Strasbourg, dont la publication commença en 1925, ont éveillé bien des espoirs. La mise en évidence des causes qui rendent pénibles un grand nombre d’accouchements, même réputés normaux, et l'application de la méthode « d'accouchement dirigé » qui en est résultée a

fourni aux accoucheurs un procédé efficace et sans danger,

grâce auquel le travail devient plus rapide et plus supportable,

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et cela non pas en brusquant et contrariant la nature, mais en ramenant à un acte physiologique l'accouchement qui se montre très souvent troublé par des phénomènes pathologiques; par cela même, l'accouchement « spontané » n'étant plus considéré comme accouchement « normal », l'intervention du médecin devient donc nécessaire pour reconnaître les éléments anormaux du travail, les traiter et même les prévenir.

L’ « Accouchement dirigé » constitue un grand progrès vers l’Accouchement simple et indolore que nous devons connaître un jour. Mais il faut reconnaître qu’il n’est qu’une étape dans cette évolution, sinon un point de départ, et il est à prévoir que dans quelques années le procédé que nous étudions ne sera plus considéré que comme un souvenir, mais marquant dans l’histoire obstétricale.

L’ « Accouchement dirigé » est pratiqué de plus en plus en France. Après Strasbourg, Lyon et Bordeaux le préconisent. De nombreux accoucheurs isolés ont étudié la méthode et l’emploient journellement. &

Pendant notre séjour à la maternité de l'Hôpital Rothschild, nous avons eu l’occasion d’être initié à l’ « Accouchement dirigé », que pratique depuis plusieurs années notre maître le Docteur P. WALTHER. C’est das ce service que nous eûmes l’idée de ce travail, et nous prions le Docteur P. WALTHER de bien vouloir trouver ici l'expression de toute notre affectueuse reconnaissance pour l’enseignement qu’il a bien voulu nous donner.

Nous n'avons pas la prétention d'apporter « du nouveau » à une méthode qui a fait ses preuves. Nous voulons simplement

exposer l’état actuel de la question, et les résultats obtenus.

Les discussions à ce sujet restent vives et nous devrons considérer sérieusement les arguments opposés au principe et à la pratique du procédé strasbourgeois.

D'autre part, séduit par les résultats obtenus dans son service par notre Maître, nous serions heureux de faire profiter nos confrères praticiens d’une méthode qu'ils peuvent fort bien utiliser pour le plus grand bien des parturientes.

Nous nous permettons enfin de prendre position, et nous déclarerons dès à présent que si l'application systématique de

x tx la méthode à tous les accouchements a été défendue par que Es ques auteurs et se justifie d’ailleurs pleinement, il nous para it À surtout que l'Accouchement dirigé rendra de grands services | en traitant les phénomènes pathologiques du travail lorsq sont reconnus. L'observation clinique garde là, comme parto ailleurs, sa valeur primordiale.