A MES AUTRES MAITRES

MESSIEURS MERKLEN, BRAULT, FAISANS, THIBIERGE, GALLIARD, CHAPUT

Médecins des hôpitaux

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https://archive.org/details/1A41553815 0072

DE

Depuis notre séjour dans le service de M. le professeur Hayem, qui a porté ces derniers temps plus particulièérement son attention sur les troubles fonctionnels de l’estomac, nous avons été frappés de la fréquence de ces derniers créés, le plus souvent de toutes pièces par des médications diverses dont l'estomac est la voie d’introduction la plus habituelle.

Si l’on ne considère que les affections gastriques, on est surpris de la quantité de principes actifs administrés à ce sujet. De plus dans la pratique journalière on n’a pas volontiers recours à l’examen chimique, on se base sur les symptômes accusès par le malade, et l’on épuise sans résultats la sèrie des médicaments dits eupeptiques.

Or, si un malade est soupçonné d’être atteint d’une affection rénale, on suspend son diagnostic et on attend

le résultat de l'examen des urines pour formuler un traitement.

De même pour les affections du foie, on dose les productions normales et pathologiques de cet organe et l’on vérifie expérimentalement son pouvoir biligénique et glycogénique.

Nous aurions tort de nous priver des renseignements qui peuvent être tirès de l’examen du suc gastrique lorsque nous avons à soigner un estomac.

Nous savons par des observations bien établies que dans le cours d’une digestion normale, le liquide préesente des caractères qui sont déterminés, qu’il renferme au bout d’une heure des éléments chlorès à un titre défini; examinons avec ces renseignements le liquide stomacal du malade qui nous est soumis, comparons-le au type normal, nous verrons en quoi il en différe et comment il s’en rapproche; nous aurons ainsi des données certaines sur lirrégularité de son évolution physiologique et par suite de son état morbide, nous pourrons alors tirer de là des indications utiles pour le traitement.

Si dans l’administration des médicaments dits antidyspeptiques, on avait établi préalablement le type chimique de la digestion du malade, et qu'après une médication plus ou moins prolongée, avec ou sans résultats, on eût à nouveau cherché à établir la courbe de cette digestion, on se serait renseigné sur les modifications bonnes ou mauvaises apportées par les médicaments; on possèderait ainsi une abondance de connaissances sur l’ac— tion de ces derniers.

. «Rienne serait plus utile à connaitre que les effets des

médicaments les plus usuels sur la digestion, il y a là un vaste champ d’études encore inexplorè et que je vous recommande, tels sont les propres termes de M. Hayem.

C'est en nous appuyant sur les conseils de notre maitre que nous avons résolu d'aborder un petit coin de cette vaste question.

Les observations et expérimentations faites à ce propos ont déjà quelque ancienneté ; de plus les résultats en sont contradictoires : si en général on s'accorde à faire de l'acide arsénieux un excitant de l'appétit, on ne s'entend plus sur son action dans la nutrition; quoique cela il est considère généralement, surtout en France, comme un antidéperditeur, comme un médicament d'épargne.

(C’est dans ces conditions que nous avons pratiqué nos observations, nous avons pris nos malades dans les conditions où ils se présentent le plus généralement. Après avoir établi l’histoire de chacun des sujets à traiter Jusqu'à la date du début de la médication arsenicale, nous nous sommes rendu compte de leur poids, de leur chimisme stomacal et de leur débit urinaire Journalier,

Nous les avons suivis avec tout le soin possible pendant

toute la durée de leur traitement.

L’acide arsènieux donné par granule, d’un milligramme a èté administré progressivement en consultant journellement la tolérance individuelle. Nous avons commencé par un milligramme et nous avons poussé jusqu'à 15 milligramme, sans qu'à cette dose nous ayons observê de signes d’intolérances ; nous avons diminuê progressivement jusqu’à cessation complète.

Après suppression de Pacide arsénieux administré pen-

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dant plusieurs semaines, nous avons établi exactement l'état de chacun des malades traités, en tenant compte de son poids, de son chimisme stomacal et de son débit uri— paire.

C'est le résultat de nos observations que nous nous proposons d’exposer ici pour en tirer s’il est possible une

indication thérapeutique.

L’arsenic était connu, dit-on, depuis la plus haute antiquité et employé par les plus anciens alchimistes, mais c’est en réalité Braudt qui, en 1773, donna ses principaux caractères et son procédé d'extraction.

Quoique cela, certains sels d’arsenie, les sulfures seulement, étaient connus de Pline et de Dioséarde; ils distinguaient le sulfure jaune apsewmoy qui était l’arsenic proprement dit, du sulfure rouge ou réalgar qu’ils appelaient oxvdxoæyn.

Gelse et Galien n’ont fait que copier les précédents : ils connaissaient à propos de ces sels leurs propriètés irritantes, caustiques, épilatoires etparasiticides.

Cœælius Aurelianus leur attribuait la propriété de tuer les vers et de guérir la maladie cœliaque.

À partir de cette époque, l’arsenic semble complètement oublié ; remis en lumière huit siècles après par les Arabes, il jouit pendant quelque temps d’une certaine faveur pour retomber à nouveau dans l'oubli. Sauf quelques essais isolés et sans suite, il disparait complètement de la pratique médicale.

Il faut arriver au xvure siècle pour le voir réapparaître avec Frick, Seil, Berhardt, Gmelin et Monro.

Enfin Fowler et Pearson le font passer dans le domaine de la thérapeutique courante.

En 1811, Fodéré en France commence ses premiers

ER essais dont il publie une monographie très complète, mais il rencontre de nombreux contradicteurs.

Cazenave, en 1833, essaye de faire tomber les prèventions que l’on formulait contre son emploi.

Biett inaugure bientôt le traitement des maladies de la peau par les préparations arsenicales.

Enfin parurent les travaux de Trousseau et Pidoux, de Boudin, Aran, Guëneau de Mussy, Gibert, Frémy et Germain See,

Depuis la thèse de Lolliot, en 1869, qui résume à cette époque les connaissances sur l’arsenie et sur lesquelles on a vêcu depuis, il a rien été publié en France à propos de Paction de l’acide arsénieux sur la digestion ou la nutrition. .

La thèse de Delpeuch, en 1880, faite sous l’inspiration de M. Hayem, concerne surtout les modifications apportées dans les éléments du sang par l’usage de l’acide arsénieux, mais ne renseigne nullement sur son action dans la nutrition.

M. le professeur Pouchet que nous avons consulté et qui à bien voulu revoir à ce propos la bibliographie importante qu’il a consacrée à son rapport sur les empoisonnements du Havre en 1889, s’est mis gracieusement à notre disposition et n’a rien trouvé à ce sujet,

En Allemagne, des recherches plus récentes de Schmidt et Sturzwage, Guetgens, Berg et Kossel, ont èté faites et publiées, nous les rapporterons dans le courant de notre exposé. -

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L'action de l'acide arsénieux sur l'organisme se manifeste d’abord, dit-on, sur les voies d'introduction, c’est-àdire sur les premières voies digestives ; les auteurs disent qu’à dose un peu élevée, à un centigramme environ, il détermine une sensation de brûlure du pharynx et de sècheresse de l’'œæsophage. Il est possible que dans les cas où le médicament a étè introduit en solution, il se soit répandu sur la muqueuse et qu’il ait pu déterminer une irritation plus où moins étendue; nous avons toujours administré l’acide arsénieux sous formes de granules et n’avons pas observé de phénomènes de ce genre même à la dose de un centigramme 1/2.

Nous avons hésité tout d’abord sur le moment qui pouvait le mieux convenir à la prise du médicament. En général on s'accorde à dire qu’il vaut mieux donner le médicament à jeun, car il est moins bien absorbé lorsque l'estomac est rempli d’aliments.

En mettant l’acide arsénieux en contact immédiat avec l'estomac à jeun, nous avons craint de provoquer de l'intolérance. Nous savons que ce corps est éminemment soluble dans tous les acides forts et surtout dans lacide chlorhydrique, si nous profitons du moment où il y a dégagement de chlore et production d'acide chlorhydrique dans l'estomac, c’est-à-dire une demi heure environ après l’ingestion des aliments, nous aurons plus de chance de faire supporter à nos malades de plus grandes doses d'acide arsénieux et pendant plus de temps. C’est. ce que nous avons fait dans nos expériences, les malades prenant les granulés, soit au milieu des deux principaux

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repas, soit le matin après ingestion d’une certaine quantité de lait.

Ceci expliquerait peut-être pourquoi l’acide arsènieux n’agit pas de la même façon sur tous les sujets : pour obtenir de la tolérance, il serait indispensable qu’il existàt de l'acide chlorhydrique libre dans l'estomac. Ce serait ainsi à la faveur de cette production que l'acide arsènieux serait absorbe.

Nous avons observé dans le cours de nos expériences à ce sujet un fait qui semblerait corroborer cette opinion : c’est l’observation d’une jeune personne que nous ne publions pas ici, car nous n’avons pu la continuer assez longtemps. En voici d’ailleurs le résumé : une jeune femme, d’une trentaine d'années, accuse depuis longtemps des troubles dyspeptiques ; depuis peu elle présente en outre un affaiblissement et un dépérissement considérable, avec anorexie complète ; on ne trouve pas de signes de bacillose. Examinée pour son chimisme stomacal, elle est complètement apeptique : l’acide chlorhydrique libre H êgale zéro, tous les autres éléments sont peu élevés, et H reste à zéro aprés une heure et demie.

Elle fut soumise à l’acide arsénieux à un milligramme, mais au bout d’une quinzaine de jours, elle était arrivée progressivement à six milligrammes, il survint des dou— leurs intolérables à l'épigastre et la malade se refusa complètement à continuer le traitement.

Nous attribuons dans ce cas l’insuccès à ce que l’acide arsénieux, ne trouvant pas dans l’estomac d'acide chlorhydrique libre pour le dissoudre, a produit de l’irritation de la muqueuse et provoqué des signes d’intolérance.

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On pourrait donc croire que l'acide arsénieux arrivant dans lestomac se combine avec l'acide chlorhydrique et que c’est grâce à cette combinaison que l’absorption ultérieure se produit.

Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur les symptômes accusés par les malades au point de vue de la digestion; et ce sont les seuls points sur lesquels ait été portée lattention. car on nes’est pas encore occupé de l’action de l’acide arsénieux sur le chimisme.

Au point de vue fonctionnel, disions-nous, les avis sont partagés : pour les uns ce médicament, tant qu’on ne dépasse pas un centigramme, produit une augmentation de la soif et de lappêtit, et une hypersécrétion salivaire, pour les autres, à la même dose, il amène rapidement de la diarrhée et de l'intolérance stomacale.

Dans nos observations, les résultats ont été constants : nous avons noté une augmeniation rapide et considérable de Fappètit, de la diminution des douleurs, la cessation graduelle des symptômes (pesanteur générale, gonflement, renvois et régurgitation marqués surtout après les repas). Dans deux cas nous avons observè la disparition de troubles morbides qui duraient depuis très longtemps (dix à quinze ans), et contre lesquels on avait épuisé en vain toutes sortes de médications.

Eu somme, dans les cinq Cas que nous exposons nous pouvons dire que les troubles gastriques fonctionnels se sont toujours modifiès et améliorés; quelques-uns même ont disparu.

Dans l'observation III, nous avons un sujet qui accuse des troubles dyspeptiques depuis 1882 jusqu'à la fin de

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1894, c’est-à-dire pendant douze ans, durant lesquels on a tout essayé, bicarbonate de soude, opiacès, strychnées, lavages de l'estomac, ete. Au moment où il vient consulter, les douleurs atteignent, dès qu’il a mangé, une telle intensité qu'il préfère se priver de nourriture; il commence l'acide arsénieux le 25 décembre, le 22 janvier il y a déjà une grande amélioration, le 26 février il mange à peu prés tout ce qu'il veut sans qu'il ne survienne de douleurs vives analogues à celles qu’il ressentait auparavant.

Cette amélioration des symptômes est-elle en rapport avec des modifications du chimisme.

Dans le type même ‘lu chimisme, nous avons observé peu de changement dans ces différents cas, les sujets traités étaient hyperpeptiques avant de se soumettre à l’arsenic, ils le sont encore après en avoir pris plusieurs semaines. :

Dans l’observation IT, nous constatons une identité de type chimique entre les deux tracès, mais l’évolution s’est modifiée : dans l’examen du 25 décembre, on constaie une excitation stomacale qui augmente de: plus en plus. Plus l’on s'éloigne du moment de l’ingestion du repas d’épreuve, plus la quantité de liquide secrètè s’accroit, et. plus les chiffres sont élevés.

Dans l'examen du 18 mars, l’hyperpepsie est toujours aussi intense, mais elle s’accuse tout de suite, puis l’excitation diminue, car au bout d’une heure et demie, la courbe est en décroissance.

Dans les observations I et V, on note de même des modifications dans lévolution de la digestion : celle-ci, au

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lieu de se faire en deux heures et plus peut-être, car si on avait cherché du liquide après deux heures, on en aurait trouvé, s'effectue beaucoup plus vite; au bout d’une heure et demie, elle est complète et deux heures après le repas d’épreuve, il n’y a plus de liquide : le type chimique est resté le même, seule l’évolution s’est raccourcie,

Dans l’observation I, si l’on examine les chiffres obtenus au boat d’une heure dans l’examen chimique fait avant le commencement du traitement, on pourrait croire à une hypopepsie.

En effet, H est bien au-dessous de la valeur normale : mais si l’on considère que les valeurs T et G sont bien supérieures à la normale, si de plus, on examine les autres résultats de la même série, on voit que le liquide

tend à devenir plus abondant et que H tend à se déve-

‘ lopper.

Nous nous trouvons en face d'un cas d’hyperpepsie chloro-organique, chez une malade dont l'estomac est trés irrité; au fur et à mesure que l’évolution se: poursuit le chlore combiné organique diminue pour donner naissance à de l’acide chlorhydrique H qui augmente, et la

- valeur T progresse toujours.

Jci aussi il y a une modification de l’évolution après le traitement à l'acide arsènieux : la production d’acide chlorhydrique H est immédiate, elle augmente légèrement au bout d’une heure et demie, et après deux heures il n’y a plus de liquide dans l’estomac ; l’hyperpepsie chloro— organique à fait place à une hyperpepsie avec hyperchlorhydrie d'emblée.

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Dans l'observation IV, il n’a pu être tiré de liquide en série comme dans les autres cas, le malade se prêtant peu facilement au tubage de l'estomac, on-manque par suite de renseignements sur l’évolution digestive. Nous constatons, d'autre part, que le type chimique s’est peu modifié

à la suite de l'administration de l’acide arsénieux.

Ces symptômes constants dans chaque cas et accusés uniformèment par chacun des malades, seraient donc en rapport uniquement avec des modifications de l’évolution digestive ?

Les signes qu’ils accusaient doivent donc ètre mis sur le compte'des troubles èvoiutifs. Ces malades ne se plaignaient que parce qu’ils avaient du retard de la digestion

Ceci correspondrait à ce que nous savons sur certains sujets chez lesquels le chimisme pratiqué par hasard révèle une hyperpepsie très intense avec hyperchlorhydrie d'emblée bien qu'ils n’accusent aucun trouble morbide.

Nous voyons done que l’action de l’acide arsènieux sur le chimisme est bien constante dans chaque cas où l’expérimentation a été faite. Il amène du raccourcissement dans lPévolution digestive sans modifier la nature du chi-

misme.

On pourrait croire que cette action est très passagère et un peu accentuée par la suggestion que le malade qui

se soigne exerce sur lui-même.

‘Or, nous avons revu deux des malades traitès, dans le courant du mois de mai, c'est-à-dire près de deux mois après la cessation de tout traitement. l’amélioration avait persisté, complète.

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l’action produite persiste donc plus longtemps que la durée de l’administration du médicament.

Nons ne sommes pas cependant bien certain que les modifications du chimisme puissent être imputées à l’action locale exercèe par l'acide arsènieux sur la muqueuse gastrique. Lorsque nous aurons abordé l’action d ce médicament sur la nutrition nous verrons que ces modifications peuvent être rattachées à la plus grande activité qui est survenue dans les échanges nutritifs dans le sein même des tissus.

Ces conclusions semblent en contradiction absolue avec les résultats très rècents de recherches, encore inédites je crois. faites par le D' Lion sur les chiens. Par l’administration de äoses progressives, en commençant par un centigramme et en.allant jusqu’à l’intoxication suivie de mort, il à produit une hypopepsie très manifeste, en même temps qu’il constatait à l’autopsie des lésions graves de la muqueuse.

Mais la contradiction n’est qu'apparente, car les conditions d'expériences ne sont pas les mêmes : dans notre cas nous nous sommes tenu au-dessous des doxes toxiques, alors que M. Lion est arrivé rapidement à des doses dangereuses : il était aisé de penser que l’acide arsènieux, dont la causticité est établie depuis longtemps, agirait en conséquence à doses importantes sur la muqueuse gastrique.

Nous devons conclure que lacide arsénieux à dose médicamenteuse provoque une excitation légère qui se traduit chimiquement par unraccourcissement dans l’èvolution digestive; si les doses sont exagérées, l’irritation

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est tellement grande qu’elle détruit les glandes, amène de l'hypopepsie et produit même des ulcèrations de la muqueuse.

C’est surtout dans la nutrition que lacide arsénieux semble apporter des modifications; tous les auteurs sont d'accord là-dessus ; mais ils sont très divisés sur le sens dans lequel évolue la nutrition. C’est un modérateur de la dénutrition, c’est un médicament d'épargne dit-on gènéralement. Or, il convient de signaler l’erreur fondamentale qui circule sous cette expression; il y à une contradiction flagrante dans la définition de ces termes : on semble croire que ces médicaments permettent à la machine animale de produire du travail sans qu'il y ait usure correspondante.

«L'expression d’antidéperditeur est détestable, a dit Gübler, parce que si on se contentait d'empêcher de perdre, on préluderait à la mort. »

Cependant cette hypothèse était commode pour expliquer l’augmentation des forces, l'accroissement de poids et de volume. De plus, des expériences semblaient même donner quelques apparences de vérité à cette théorie. Des observateurs ont trouvé, les uns sur les chiens comme Schmidt et Sturzwage, d’autres à la fois sur l’homme et sur les chiens, une diminution sensible de l’excrêtion de l’urèée après une cure d’arsenic, ce qui était concordant avec la théorie de l'épargne.

D'abord, ces expériences ne portant absolument que sur l’urée, laissant les autres èlèments normaux de l'urine, ne pouvaient être concluantes. |

En outre, dans leur expérimentation Schmidt et Sturz-