V. — Commentaires

à Un premier résultat se dégage de notre expérimentation et, à lui seul, il suffirait à nous satisfaire. L'adjonction de perfusion de P.AS. à une cure prolongée de Streptomycine empêche l’apparition de la streptomycino-résistance.

Le fait est capital et comporte des conséquences pratiques considérables. Il est d'autant plus important qu’il a été observé chez des tuberculeux graves, largement excavés, et le danger de streptomycino-résistance est devenu négligeable alors qu’auparavant il était à redouter. Nous avons pu nous en convaincre en observant une streptomycino-résistance déjà massive chez de tels malades traités par des doses minimes de Streptomycine, de l’ordre de 15 à 20 g.

Dès lors, nous pouvons élargir nos indications des antibiotiques dans les formes ulcérées de la tuberculose pulmonaire. Nous pouvons prolonger sans danger les cures de Streptomycine jusqu’à obtenir soit un résultat définitif, soit plus fréquemment une préparation remarquable des malades aux méthodes classiques de collapsothérapie. |

Un deuxième résultat nous paraît digne d’être noté: c’est la rareté de l’apparition d’une P.A.S.-résistance. On peut objecter que la rareté de cette P.A.S.-résistance est liée à l’association des deux antibiotiques et qu’elle n'apparaît que chez les malades traités par le P.A.S. seul.

Mais, chez nos tuberculeux traités par les perfusions seules de P.AS., nous n'avons jamais constaté de résistance acquise du B. K. au P.AS., même après des traitements prolongés de trois à quatre mois.

Si nous comparons ces résultats à ce que donne le P.AS. buccal associé à la Streptomycine, nous constatons que la perfusion veineuse marque un très gros progrès sur la voie d’administration orale.

D’après les travaux anglo-saxons, il existe un abaissement incontestable du risque de streptomycino-résistance lorsque l’on associe le P.A.S. buccal. Mais ce risque reste encore trop important, il est de 30 % environ.

Avec le P.A.S. en perfusion veineuse courte, ce risque tombe aux environs de 0 %.

Nous avons pu également confirmer ces faits : chez dix-neuf malades graves traités par l’association Streptomycine-P.As. buccal, la streptomycino-résistance est apparue après 80 g de Streptomycine dans 29 % des cas. Ces résultats ne sont certes pas négligeables, mais ils ne sont pas aussi probants qu'avec le F.A.S. en perfusion.

Il nous paraît donc que, dorénavant, tout tuberculeux grave, multi-excavé, doit être traité d’abord par l'association Streptomycine-P.A.S. en perfusion. Ce traitement peut êre sans inconvénient poursuivi, jusqu’à l’obtention d’un résultat clinique et radiologique net.

A notre avis, les résultats seront très appréciables, dans un nombre de cas important (en moyenne 60 % des malades traités).

Nous avons donné les résultats statistiques globaux. Ils démontrent la très large supériorité de l’association Streptomycine-P.A.S. en perfusion, sur toutes les autres thérapeutiques employées isolément.

Mais, comme toujours, elles ne peuvent suffire à elles seules à guérir les malades, tout au moins dans la majorité des cas. Il faudra les compléter par les méthodes classiques de collapsothérapie :

— Si les lésions sont unilatérales, un simple pneumothorax ou, à défaut, une collapsothérapie chirurgicale seront indiqués, si le nettoyage des lésions n’a pas été total;

— Si les lésions sont bilatérales, il est préférable d'envisager d’abord un pneumopéritoine. Celui-ci, à la condition d’être suffisamment poussé, aura l’avantage de compléter l’action initiale des antibiotiques.

Plusieurs de nos malades ont été très améliorés, dans un premier temps, par les antibiotiques associés. Mais encore porteurs de cavités bilatérales, la création et l’entretien d'un pneumopéritoine a provoqué chez eux la fermeture de cavernes souvent d’un côté, parfois même des deux côtés.

Lorsque, au bout de quelques mois, le pneumopéritoine aura épuisé son action, il faudra alors mettre en œuvre les méthodes directes de collapsothérapie, seules capables en définitive d’apporter une guérison de qualité.

Il est d’ailleurs possible d’associer d'emblée, dans les formes bilatérales excavées, les antibiotiques et le pneumopéritoine. Il nous a paru cependant que, dans bon nombre de cas, le pneumopéritoine avait plus d'efficacité lorsque les antibiotiques avaient largement amorcé le nettoyage radiologique.

Ainsi les perfusions quotidiennes courtes de soluté stabilisé de P.AS., associées à la Streptomycine, empêchent l'apparition d’une streptomycino-résistance dans un pourcentage de cas voisin de 100 %, et cela, même après des doses considérables de Streptomycine, de l’ordre de 150 à 200 g.

Le fait est d'autant plus intéressant qu’il a été observé chez des tuberculeux pulmonaires graves porteurs de lésions avec excavations multiples chez lesquels autrefois le risque de streptomycino-résistance était considérable,

Le risque de P.A.S.-résistance est négligeable même lorsque lon emploie des doses considérables du médicament de l’ordre de 1.500 à 2.000 g.

Le P.AS. en perfusion a une action clinique et surtout radiologique nettement supérievre à celle du P.A.S. buccal, du fait

qu’il permet des concentrations humorales très supérieures qui semblent durer plusieurs heures.

Il permet d'obtenir des nettoyages radiologiques totaux avec fermetures de cavernes.

Le P.AS. en perfusion voit son action renforcée par son asso: ciation avec la Streptomycine, ce que montrent nos statistiques comparatives. Cette association permet d'obtenir des fermetures de cavernes dans une proportion de cas encore jamais observée.

L'association de la Streptomycine et du P.A.S. permet de conduire les tuberculeux graves atteints de formes bilatérales, largement ulcérées, aux méthodes classiques de collapsothérapie.

Le résultat peut être encore amélioré, dans ces formes, par l’adjonction d’un pneumopéritoine qui souvent permet d’améliorer les résultats obtenus par les antibiotiques.

Les perfusions de P.A.S. sont d’une technique facile et sont très bien tolérées par les malades, qui peuvent ainsi recevoir, sans inconvénient, 150 à 200 perfusions consécutives.

Les accidents de choc sont exceptionnels et nécessitent l’arrêt du traitement.

Les incidents sont essentiellement d'ordre veineux. Ils ne sont jamais graves et définitifs. Ils sont liés souvent à une mauvaise technique de la ponction veineuse.