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Délivrance naturelle quinze minutes après l'expulsion de l'enfant.
(Perte de sang peu abondante : 100 grammes.)
Observation LXXVIII (1927-894).
Mme W..., 30 ans, Il-pare.
Accouchement à terme en OIDP.
Durée du travail : dix heures.
Injection de 1/2 centimètre cube d’hypophyse,
Naissance d’un enfant de 3 kgr. 320 douze minutes après la piqûre.
Délivrance naturelle trois minutes après l'expulsion de l'enfant.
(Déchirure superficielle du périnée.)
Dans ces 26 cas la délivrance s’est faite spontanément et rapidement, sans aucun incident : placentacomplet,membranes intactes,aucune hémorragie. Deux fois nous avons observé une déchirure superficielle du périnée ; encore s’agissait-il, dans l'observation LV,d’un gros enfant de 4 kilos.
La délivrance à toujours été très nettement accélérée, survenant en général quatre à cinq minutes après l'expulsion de l'enfant.
Dans les eas où la délivrance s’est faite moins rapidement (observations LXIV, LXVII, LXVIII, LXXIT),il s'agissait de parturiente ayant un travail lentet prolongé,chez lesquelles l’extraithypophysaire réveillait peu de contractions.
LA TRES SEPT ENT EU Re Me et
En résumé, nous avons observé une action manifeste de l’hypophyse sur la délivrance, mais seulement dans les cas où elle est injectée à une période assez rapprochée de l’expulsion.
A la fin de la période d’expulsion, l'extrait hypophysaire injecté chez une parturiente ayant eu un travail normal amène toujours rapidement la délivrance sans le moindre accident (dans un temps variant en général de une à cinq minutes).
Les cas où la délivrance est moins rapide concernent des femmes qui ont eu un travail anormalement lentet chez lesquelles l'extrait hypophysaire ne parvient pas à donner, semble-t-il, un coup d’éperon suffisant au muscle utérin.
Quant à la quantité de sang perdue pendant la délivrance, elle a toujours été minime (150 à 200 gr. en moyenne), sauf dans un cas (observation LXXV) où elle fut de 410grammes.
De quelle façon l'hypophyse troublie-t-elle les phénomènes physiologiques de la délivrance ?
Dans la majorité des cas, nous avons observé une période de repos, très courte il est vrai : elle persistait en moyenne une minute. Les contractions réapparaissaient immédiatement.
Dans tous les cas cités plus haut le placenta s'est engagé suivant le mode de Baudelocque, par sa
face fœtale.
Mais ilnous a semblé que,sous l'influence de l’injection d’hypophyse, l'expulsion de l’arrière-faix se faisait assez souvent suivant le mode de Duncan,par le bord utérin ou la face utérine.
Il faut s'attendre, dans ce cas,à avoir des ennuis avec l’extraction des membranes comme dans le cas
suivant :
Observation LXXIX (1926-190).
Mme E..., 30 ans, I-pare.
Accouchement à terme en OIGA. Durée du travail : douze heures.
Injection de 1/2 centimètre cube d’hypophyse à la dilatation de petite paume.
Accouchement naturel quinze minutes après la piqûre : enfant vivant pesant 3 kgr. 500.
Hémorragie de la délivrance une heure après l’accouche-
ment.
Délivrance une heure quarante-cinq après l'expulsion de l'enfant. Le placenta est expulsé par sa face utérine. Membranes déchirées, incomplètes.
Température dans les suites de couches.
Sortie en bon état le vingt et unième jour.
Dans les cas suivants l’expulsion de l’arrière-faix
s’est faite selon le même mode, sans incident :
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Observation LXXX (1927-875).
Mme K..., 32 ans, I-pare.
Accouchement au terme de 8 mois 1/2 en OIGA.
Injection de 1/2 centimètre cube d’hypophyse (intra-musculaire),à la période d’expulsion.
Accouchement naturel trois minutes après la piqûre ; enfant vivant de 3 kilos.
Délivrance sept minutes après l'expulsion de l'enfant.
Le placenta se présente par son bord inférieur.
Membranes intactes, sorties facilement.
Observation LXXXI (1927-8587).
Mme K..., 24 ans, I-pare.
Accouchement à terme en OIGA.
Durée du travail : huit heures vingt-cinq.
Injection de 1/2 centimètre cube d'hypophyse à la période d'expulsion.
Naissance d’un enfant de 3 kgr. 320 (né étonné) deux minutes après la piqûre.
Délivrance naturelle.
Expulsion du placenta par sa face utérine, membranes intactes.
Perte de sang peu abondante : 130 grammes.
L'hypophyse est-elle responsable de certains accidents de la délivrance ?
Enchätonnement du placenta. — Lequeux le signale dans un cas de grossesse angulaire.
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Nous l'avons nous-même observé dans un cas (observation XX VI).
Joseph B. Delee (de Chicago) a vu quelques cas d'incarcération du placenta, maïs il prétend qu'avec une bonne technique, le placenta peut être expulsé sans danger (1).
Décollement prématuré du placenta. — Nous n'avons relevé que 2 cas dans la littérature médicale : °
Un cas de Voigts terminé par une rapide application de forceps et l'extraction d’un enfant vivant.
Un cas imprécis de Pouliot ?
Rétentions membraneuses. — M. L. Muller, qui n'est pas convaincu de l’action de l’hypophyse sur expulsion rapide et facile du placenta, a vu des rétentions de membranes plus fréquentes, causées par un décollement trop rapide.
Vayssières a publié un cas de placenta découronné.
Nous n'avons observé que des faits de rétention partielle et qui n’ont jamais donné lieu à des suites fâcheuses.
Inertie du « post-partum ».— L'influence des injection d'hypophyse faites au cours du travail sur l’inertie utérine du post-partum a été très discutée parles accoucheurs.
L’inertie serait favorisée par l'extrait hypophysaire pour Bagger-Jœrgensen, Hofbauer, Stern,
1. Joseph. B. Delee, in T'he Practical Medicine Series (Series 1925, vol. V, p. 127.)
CP ET TON ETC CNE POELE tar. chgl LR NEA.
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Spaeth,Grünbaum, Jægers, qui ont constaté aussi des pertes plus considérables.
Fabre et Rhenter ont pesé le sang perdu par les 9 femmes faisant l’objet de leur travail et ont constaté une moyenne supérieure à la normale.
Ils durent une fois pratiquer la délivrance artificielle pour hémorragie.
Un cas analogue a été cité par Morichau-Beauchant.
D'autres auteurs affirment au contraire que l’usage de l'extrait hypophysaire diminue les risques d’hémorragie de la délivrance. Parmi eux nous citerons Fries, Studeny, Oppenheimer, Vogt, Vayssières, Mlle Chneerson.
M. J. Josephson déclare que la seule indication
« légitime » de l’hypophyse est l’hémorragie post-
partum.
Ces deux séries d’affirmations contradictoires ont été conciliées par Heilbronn et Wellmann qui montrent dans leurs travaux à ce sujet que tout dépend du moment de l'injection de l’hypophyse ; faite précocement, au début du travail, l’hypophyse peut avoir épuisé son action lorsque le travail a traîné en longueur et dans ces cas, l’inertie réapparaît, sans d’ailleurs être alarmante. Faite à la fin de Ja dilatation ou peu de temps avant l'expulsion de l'enfant, l'injection d'hypophyse agit encore sur le tonus utérin, provoquant l’expulsion précoce de l’arrière-faix et réduisant au minimum les pertes
sanguines.
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Nos conclusions sont en tous points conformes à celles de ces derniers auteurs et nous insisterons encore sur les cas où l'injection d'extrait hypophysaire est faite tout à la fin de la période d’expulsion dans les conditions que nous avons indiquées.
L'effet du médicament se poursuit toujours au delà de l'expulsion de l'enfant, au delà même de l’expulsion de l’arrière-faix, comme en témoignent la rétraction de l’utérus et ses contractions (souvent ressenties par la femme) réduisant les pertes de sang au minimum.
Certains ont publié des cas d’hémorragie tardive, en particulier Bischoff qui a observé une hémorragie abondante cinq heures après la délivrance.
Nous n’avons jamais observé de pareils faits.
11. — L'EMPLOI DE L'EXTRAIT HYPOPHYSAIRE APRÈS L'EXPULSION DU FŒTUS DANS LE BUT DE HATER LA DÉLIVRANCE
L'hypophyse a été rarement employée dans ce but d’une façon systématique. Quelques auteurs cependant y ont eu recours. Rubsamen et Vogt emploient l'hypophyse après l’accouchement dans plusieurs conditions ; soit au bout de quarante-cinq minutes dans les cas d'inertie utérine, soit immédiatement après l'expulsion de l'enfant chez les multipares sujettes à l’inertie utérine du post-partum. Ils observent des délivrances rapides sans accident. Mais ils recommandent de toucher préalablement la
ne
parturiente pour s'assurer que le col n’est pas rétracté.
Aarons, en 1910, publie 70 cas dans lesquels l'hypophyse, administrée entre l’accouchement et la délivrance, produit l'expulsion facile et rapide des annexes fœtales, tout en assurant l’hémostase utérine.
Fischer, Liepmann, Stern, Gussow, Fournier l'ont employé accidentellement.
Harrisson a observé un cas d’incarcération pla centaire.
Mile Chneerson, dans sa thèse, cite 5 cas où l'injection d’hypophyse a été faite dans le but de hâter la délivrance. Sur ces 5 cas elle a eu : 3 échecs (délivrance artificielle les trois fois); une délivrance relativement facile ; un cas où le placenta adhère un peu partout avec une partie enchatonnée dans la corne droite ; le troisième cas où la délivrance artificielle est très pénible, l’utérus se contractant sur la main ; on détache le placenta par morceaux, trois jours après, un curettage ramène des débris
placentaires.
Dans les 2 cas heureux, la délivrance naturelle se fait quinze minutes après la piqüre dans l'un ; dans l’autre le placenta est extrait après des tentatives d'expression et de traction combinées : placenta complet sauf quelques petits morceaux de caduque qui manquent.
Vignes, dans son Traité de physiologie obstétricale,
J. Bureau 5
Mr Ve à propos de l’action de l'hypophyse sur la délivrance, cite deux échecs :
Dans l'un, l'injection d’hypophyse avait été faite pour non-délivrance, les contractions avajent été énergiques mais sans effet : « je craignais de tomber dans un utérus contracturé ; or, l'introduction de la main fut des plus faciles; les parois de l’utérus étaient également fermes et la cavité était également calibrée, sans anneau de contracture ». Il s'agissait d’une multipare, qui, pendant l’accouche-
ment, n'avait pas eu de signes d'hypertonie (1).
Dans l’autre observation il s’agit d’une Il-pare-
chez laquelle l'injection de pituitrine n’amena aucune contraction. Cette femme, à son premier accouchement, avait déjà subi une délivrance artificielle pour absence de contractions trois heures après la sortie de l’enfant.
Notre maitre, M. le D' Schwaab, à employé trois fois l’hypophyse, à la dose de 1 centimètre cube, dans des cas de retard de la délivrance par atonie, sans hémorragie ; les trois fois, il a dû intervenir et la délivrance artificielle fut rendue très pénible par la rétraction très nrononcée de l’anneau de Bandl ou l’enchâtonnement dans une corne.
Dans le cas suivant, l’extrait hypophysaire a amené
1. À propos de cette observation, J. Leprince, dans sa thèse (Paris, 1923) précise qu'il s'agissait dans ce cas d’adhérences vraies dans un utérus curetté deux fois antérieurement (d’après Demelin, théorie exposée dans la thèse de Trousset, les adhérences vraies de placenta seraient dns à un curettage antérieur).
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des troubles de la contraction normale du muscle utérin et provoqué des contractures :
Observation LXXXII (1924-134).
Mme S..., 24 ans, I-pare.
10 h. 20. — Accouchement artificiel à terme en OIGT., pour défaut de rotation.
Extraction d’un enfant vivant de 2 kgr. 750.
11 heures. — Le cordon préséntant une insertion vélaenteuse, se rompt, entraînant une partie des membranes au cours de manœuvres combinées d'expression utérine et de tractions pour décoller l’arrière-faix,
11 h. 16, — Injection de 1 eme. 1/2 d'hypophyse.
12 h. 20, — Délivrance artificielle. On a beaucoup de difficulté, après avoir franchi l’anneau de Bandl, à décoller le placenta incarcéré dans la corne droite.
La lecture de ces observations fait ressortir deux faits principaux : d’une part, l’action favorable de l’hypophyse sur la délivrance, de l’autre, l'échec de la médication. Les cas heureux concernent les injections faites avant l’expulsion de l’enfant. Les déboires surviennent, au contraire, dans les cas où la piqûre a été faite après l'expulsion.
Nous n’essaierons pas d'échafauder des explications physiologiques plus ou moins fantaisistes.
Nous nous bornons à constater les faits. Que l'hypophyse amène, comme certains auteurs le prétendent, une élévation du tonus, des contractions violentes etirrégulières, pouvant même, dans certains cas, provoquer un véritable état de contracture, qu’elle exagère, en résumé, la contraction tonique comme la contraction clonique, elle n’amène pas moins, lorsqu’elle est injectée à la période d’expulsion, la sortie rapide de l’enfant, suivie d’une délivrance accélérée et complète, tandis qu'injectée après l'expulsion,elle est la cause souvent de rétractions spasmodiques, la contractilité ne paraissant plus s'exercer qu’au
niveau des zones sphinctériennes d’un organe creux.
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