OBSERVATION I
(Cas de SAnTy et Ch. DüNET, Lyon, 1923)
M. B.., Jean-Baptiste, cultivateur, 52 ans. Aucun antécédent intéressant à signaler.
L'affection a débuté depuis six mois, par l'apparition au niveau du bord alvéolaire de la mâchoire inférieure droite, près de l'angle mandibulaire d'une petite tumeur de la grosseur d'une noisette. Cette tumeur prise pour un abcès d'origine dentaire fut incisée; une fistule persistante s'établit, tandis que la tumeur continua d'augmenter progressivement de volume pour atteindre finalement: la grosseur d'une mandarine.
Le malade entre à l'Hôtel-Dieu le 8 octobre 1921.
On constate à ce moment la présence d’une volumineuse tumeur développée au niveau de la portion inférieure de la joue droite et remontant le long de la branche verticale du maxillaire inférieur, jusqu'à un travers de doigt environ de l'articulation temporo-maxillaire.
Cette tumeur nettement floctuante, suit tous les mouvements de la mâchoire inférieure. Il ne semble pas persister de pellicule osseuse au niveau de sa face externe, car il n'y a pas la moindre crépitation.
Les troubles fonctionnels sont réduits au minimum; le malade n'accuse aucune douleur et ne présente qu'une gêne légère de la mastication.
L'exploration combinée, buccale et jugale, montre que la
tumeur s'est développée au niveau de l'angle mandibulaire et a gagné la branche montante du maxillaire.
Une ponction ramène un liquide louche, hématique ; la tumeur s'affaigse complètement, mais le lendemain elle a retrouvé son volume primitif.
La radiographie ne fait que préciser les renseignements donnés par l'examen clinique: le kyste est franchement développé au niveau de la branche verticale du maxillaire inférieur. L'angle mandibulaire est nettement déformé, boursouflé. Le bord postérieur de la branche montante est réduit à une mince couche osseuse, assez irrégulière.
Intervention: 10 octobre 1921. — Anesthésie locale par infiltration à l'allocaine. Encision de la résection du maxiilaïre inférieur. On met à nu les deux faces de la branche montante du maxillaire, et on arrive sur un gros kyste que l'on aborde par sa face externe. On arrive à dégager par clivage tout cette portion externe, mais on est obligé d'enlever à la curette toute la portion interne qui est beaucoup plus adhérente au plan osseux ; toute la niche osseuse est ainsi soigneusement débarrassée de son revêtement interne.
Suture cutanée. Drainage. Légère suppuration de la poche. Le malade sort guéri le 30 octobre 1021.
Examen histologique de la paroi du kyste. Cette poche est mince, 3 à 4 millimètres, très vascularisée, de coloration rougeâtre. Elle ne présente nulle part de végétation.
Histologiquement, elle est essentiellement constituée par :
a) Un revêtement épithélial continu ;
b) Des îlots épithéliaux aberrants ;
c) Une paroi conjonctive en rapport direct avec la niche osseuse creusée dans le maxillaire.
La couche de revêtement est une couche multistratifiée.
Il existe une couche basale des plus nettes, constituée non pas par une seule assise cellulaire, mais par plusieurs couches de cellules tassées les unes contre les autres, à contours mal délimités, à protoplasma très restreint. Seule la couche la plus externe de cette assise présente des cellules plus différenciées,
beaucoup plus hautes, à noyau ovalaire refoulé au pôle interne de la cellule et à protoplasma très développé. Par suite de refoulement des noyaux, la ligne de ces derniers est séparée de la paroi conjonctive par un large espace clair, protoplasmique, légèrement festonné à la base.
Les couches sus-jacentes sont constituées par 4 ou 3 assises de cellules à noyau moins condensé, à protoplasma plus étalé, présentant parfois une structure périphérique filamateuse, et quelques prolongements filamenteux qui permettent de les rattacher à la lignée malpighienne. Aucune de ces cellules ne présente de graines d'éleidine, ni de kéritinisation véritable. Les couches les plus superficielles, lamelleuses,.disquament et tombent dans la cavité kystique.
Les îlots épithéliaux aberrants sont isolés dans l'épaisseur de la paroi conjonctive, les uns très rapprochés de la couche épithéliale étudiés plus haut, les autres en rapport direct avec la paroi osseuse. Ils ont des aspects différents suivant leur stade évolutif ; les uns, en général de petites dimensions, sont des ilots pleins, ayant à leur périphérie une véritable couche basale et, en leur centre, des cellules plus différenciées pavimenteuses, comparables aux cellules des couches les plus internes du revêtement épithélial étudié plus haut.
D'autres ilots présentent en leur centre des cavités hystiques de dimensions variables, bordées par des cellules ayant les mêmes caractères cytologiques que celle du revêtement kystique multistratifié. Ce sont de véritables kystes paradentaires en miniature, absolument indépendant de la cavité principale.
Quand à la paroi conjonctive de la membrane kysriue. elle ne présente pas grand intérêt ; constituée par du tissu cunjonctif adulte, dense, serré, elle est largement infiltrée par de rombreuses cellules inflammatoires.
OBSERVATIONEN
(Cas de J. DEsPons et J. DUBERNARD, 1933)
Me T7 24 ans, vient le 1° Sé5émphre 1932 pournue tuméfaction de la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur.Le squelette est augmenté de volume, en particulier vers la table externe, qui paraît amincie. La dent de sagesse n'a jamais fait son évolution; sur le rebord gingival se trouve la présence d’un trajet fistuleux ; un stylet s'entonce pronfondément sans donner le moindre contact ‘sseux, un liquide clair sort aussitôt. La consistance est élastique, presque fluctuante.
La malade se plaint de vagues doui2uts, parois lancinantes, avec otalgie légère.
Pas de trismus, pas de gène fonctionnelle.
La radiographie nous montre une dent de sagesse siézeant au niveau du bord inférieur du maxillaire, tout près le l'angle; l'épaisseur du maxillaire à ce niveau est 1 iniiitimetre environ. La dent de 6 ans est absente, la dent de 12 ans, ceuchée en avant, sa racine postérieure dans une masse sombre. Le maxillaire inférieur est normal; la branche horizontale présente une perte de substance très importante, du volume d'un œuf de poule, très facile à déterminer. On pense à un kyste dentigène ou paradentaire ayant usé la presque totalité de l’angle et à la possibilité d'une fracture pathologique grave.
On fait des réserves sur la possibilité d'un adamantinome en raison de l'aspect radiographique et de l'augmentation de volume rapide de la tuméfaction au cours du dernier mois.
Intervention le 13 septembre 1933.
L'anesthésie loco-régionale.
On tombe sur une masse kystique, irrégulière, avec des bosselures de consistance fibreuse, dont l’énucléation est rendue facile par la trépanation de la table interne.
Par contre, la dent est enlevée avec difficulté, à cause de son inclusion profonde dans le bord inférieur du maxillaire
très aminci. La dent se trouvait en dehors des parois kvstiques.
Après évidemment de la loge, les parois restent très minces mais assez résistantes.
Tamponnement à la mèche idoformée.
Douleurs postopératoires assez tenaces.
Les suites furent simples et le comblement de la cavité se fit au bout de cinq à six semaines.
Examen histologique (D' BONNARD).
Il s'agit d'un adamontinome procédant par ilots cellulaires, à contours sinueux, irréguliers, limités par un collagène et pauvre en cellules. D'origine adamantine, les cellules tumorales sont cylindriques à la périphérie des amas; elles deviennent polygonales, et au centre sont dissociées par un vague produit de sécrétion mucoiïde ; les noyaux sont chargés en chromatine, entourés d'un cadre cytoplasmique étroit.
OBSERVATION III (Inédite}
(Comuniquée par M. le Professeur JACQUES)
M. A, 35 ans, porte depuis une vingtaine d'années une grosseur soulevant la lèvre supérieure dans sa moitié droite. À l'âge de vingt ans un abcès se serait formé à la région incisive supérieure droite et ouvert spontanément, aurait donné lieu pendant un certain temps à un écoulement inter-. mittent de liquide amer; puis l'ouverture se serait refermée et la poche aurait persisté plus ou moins tendue. Vers la même époque se seraient manifestés certains troubles vituels, attribués par l’oculiste à des phénomènes congestifs, du côté gauche. L'épreuve sérologique de B.W. se serait montrée négative. .
Le sujet est un homme vigoureux, mais nerveux. Aucune déformation faciale apparente. Les incisives médianes sont normales. Sauf quelques érosions du bord libre. Les latérales manquent des deux côtés,, sans avoir jamais été extraites.
La canine droite présente une obliquité marquée de sa couronne vers en avant. Canines et incisives sont saines, ainsi que les dents avoisinantes.
Entre la canine et l’incisive médiane le doigt explorant le squelette rencontre une dépression de l'apophyse alvéolaire à bords unis, non épaissis ni soulevés en collerette, à fond rénitent. La pression ne provoque ni douleur, ni issue de liquide au bord alvéolaire.
Une radiographie frontale du maxillaire supérieur ne révèle aucun indice d'incision latérale, mais une asymétrie très apparente du plancher nasal qui semble descendre beaucoup plus bas à gauche qu'à droite. Confirmant l'inspection directe, elle montre une divergerice très manifeste des racines de la grande incisive et de la canine.
Le diagnostic de kyste fessurau du maxillaire est posé et l'opération décidée.
Le 17 avril 1037, sous anesthésie locale par infiltration, une incision légèrement arquée à concavité inférieure, divise la muqueuse du cul-de-sac vestibulaire. Découverte et dissection d'une poche kystique exactement moulée sur une dépression hémisphérique du volume d'une grosse noisette creusée dans le maxillaire au-dessous de l'orifice périforme entre les racines écartées de la grande incisive et de la canine. Les bords de la cuvette osseuse sont nets, aigus, légèrement serratiques, non soulevés ni écartés. Le fond, régulier et lisse, n'offre aucune apparence de couronne dentaire, non plus que de formation radiculaire. La poche, entièrement close, n'adhère qu'au niveau de l’alvéole absente de la petite incisive. Aucune trace de cette dernière n'apparaît, non plus que sur la radio. Le kyste, à paroi fibreuse assez résistante, renfermait un contenu épais, sorte de bouillie à teinte brunâtre et à reflets scintillants de cholestérine.
Examen lstologique fait par M. le Professeur FLORENTIN: Les parois du kyste sont constituées par une épaisse couche de tissu conjonctif dense, assez fortement vascularisé et renfermant par places, de petits amas lymphoïdes. Le revêtement
FiG 1 Paroi du kyste adamantin - Coque scléreuse Revêtement épithélial caractéristique, rappelant la gelée de l'émail de l'organe adamantin. — Gr. 60
F1G. 2 Détails de l'épithélium de revêtement du kyste. (Gr. 120) Epithéhum malpighien à cellules dissociées de type adaïmantin En surface, débris cellulaires
Ohearwvation de M. {e Professeur JACQUES Clichés de M. le Prof. agrégé FLORENTIN
interne de cette poche kystique est constitué par une couche épaisse de cellules épithéliales, du type malpighien, réunies pour former des tubes cellulaires, et qui, vers l'intérieur, ‘se désagrègent en se desquamant pour donner naissance à des débris cellulaires qui encombrent la cavité kystique.
En certains points, la membrane est mince, l’épithélium est desquamé et l'enveloppe fibreuse du kyste est à nu. Dans certaines régions, le revêtement épithélia présente l'aspect classique d'un épithélium adamantin: les cellules malpighiennes se resserrent les unes contre les autres pour former un réticulum cellulaire au niveau duquel persistent des ponts intercellulaires qui rappellent exactement la structure de la gelée de l'émail et de l'organe adamantin. Ce volumineux kyste peut donc être considéré comme un kyste adamantin uniloculaire ; toutefois, on rencontre au niveau de la paroi fibreuse, quelques petites inclusions épithéliales qui ne sont pas organisées en forme de kyste, mais qui peuvent être considérées de même nature que le kyste principal.
Par conséquent, ce sont des microkystes secondaires qui n'ont pas évolué.
