TECHNIQUE DE L'INJECTION

L'injection intracardiaque longtemps considérée comme difficile et dangereuse est au contraire très simple et à la portée de tous les praticiens.

Le matériel est des plus simples

a) Une seringue de 2 centimètres cubes;

b) Une aiguille fine de 6 à 10 centimètres. Les meilleures étant celles en usage pour l’anesthésie locale. On a employé aussi une aiguille fine à ponction lombaire;

ce) Une solution d'adrénaline au 1/10600°, qui doit être fraîche, l’adrénaline étant un produit s’altérant très vite.

Comme le préconise Petit-Dutaillis, nous pensons que la quantité à injecter doit être de un milligramme à deux pour l'adulte, c'est-à-dire un ou deux centimètres cubes de la solution au millième. L'injection doit être poussée très lentement,

la dilution s'opère dans le sang du ventricule et on évite ainsi

l’action qu'une dose d’adrénaline brutalement poussée pourrait provoquer. C'est d’ailleurs cette dose qui est employée par presque tous les auteurs. Si les battements ne reprennent pas tout de suite il faut renouveler Finjection.

D. Crile a atteint la quantité de 20 milligrammes. Dans ces cas de fortes doses on peut voir le cœur reprendre ses contractions normales puis s’épuiser rapidement, se dilater et s’arrêter de nouveau. Son cas de survie montre qu'il faut néanmoins de fortes doses pour provoquer des contractions fibrillaires et l’arrêt du cœur.

Rafael de Vega-Barrera (Obs. XXI-XXI) craignant la con-

- centration au 1/1000° dilue cette solution dans 5 centimètres

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cubes de sérum; il pense ainsi obtenir également une meilleure diffusion; de même Volkmann (Obs. XXIX) et Brunnings (Obs. XXXIV) qui diluent dans 10 à 20 centimètres cubes. Les résulfats ne semblent pas meilleurs, l'injection lentement poussée dans le ventricule favorisant la dilution.

Avant d'étudier la technique même de l'injection, il nous semble devoir faire un rappel anatomique du cœur, de ses rapports avec la paroi thoracique antérieure et avec les organes pouvant être intéressés par le trajet de l'aiguille. Cet exposé a été clairement exposé par Maillet dans sa thèse.

« La face antérieure du cœur regarde en haut et en avant à sa constitution concourent en haut les oreillettes, en bas les ventricules. Un sillon transversal ou plutôt oblique sépare nettement de chaque côté l'oreillette du ventricule correspondant. Le sillon très marqué à droite et à gauche est interrompu à la partie moyenne par l'émergence de l'artère pulmonaire et de l'aorte. Au-dessous du sillon auriculo-ventriculaire antérieur, la face antérieure du cœur présente un sillon longitudinal toujours très accusé qui s'étend obliquement du sommet du cœur à l’origine de l'artère pulmonaire : il loge l'artère coronaire antérieure et les vaisseaux veineux et lympathiques qui laccompagnent. Ce sillon interventriculaire antérieur ne répond pas à l’axe du cœur mais se trouve beaucoup plus rapproché du bord gauche que du bord droit. Il en résulte que le ventricule droit constitue la plus grande partie de la face antérieure du cœur. Le ventricule gauche n’en occupe qu'une toute petite partie qui est située le long du bord gauche. Au-dessous du Silon auriculo-ventriculaire la face antérieure est masquée à sa partie moyenne par l'aorte el l'artère pulmonaire. On connaît les rapports de cette lace antérieure avec le plastron sternocostal. ;

» Les artères du cœur cheminent dans les cloisons conjoncetives qui séparent les uns des autres les faisceaux musculaires. Dans leur intervalle chemine également la Ilymphe, ce qui a lait dire à Ranvier que le cœur des mammifères est une éponge lympathique.

» Les nerfs du cœur proviennent du plexus cardiaque qui s étale au-dessous de la crosse aortique et à la constitution duquel concourent à la fois des branches du pneumogastrique et des branches du plexus cervical. Les nombreux filets qui émanent du plexus cardiaque se jettent sur les gros trones artériels et gagnent avec eux la base des ventricules, puis se portent sur les artères coronaires droites et gauches.

» Les ganglions cardiaques semblent se condenser sur les trois régions suivantes : 1° au niveau des orifices des veines caves; 2° au niveau des orifices des veines pulmonaires; 3° au niveau du sillon auriculo-ventriculaire.

» La face antérieure du cœur est en rapport avec : 1° la paroi thoracique; 2° avec les poumons et les plèvres qui s’insinuent en avant entre le cœur et la paroi thoracique. Rapports un peu différents pour le poumon droit et pour le poumon gauche.

» Le bord antérieur du poumon gauche descend d’abord obliquement en bas et en dedans depuis l'articulation sternocosto-claviculaire et rejoint le bord antérieur du poumon droit au niveau du deuxième cartilage costal. Il descend ensuite verticalement jusqu'à la hauteur du quatrième. Arrivé là il décrit une courbe à concavité interne, l’échancrure cardiaque qui s'étend de l'extrémité antérieure du quatrième cartilage costal au sixième en croisant le cartilage de la cinquième à trois centimètres environ du sternum. Le rapport du sinus costomédiastinal antérieur est à peu près analogue. Il résulte de l'écartement réciproque des deux plèvres, qu'il existe sur la paroi thoracique antérieure une partie qui est extra-pleurale. Une aiguille enfoncée sur n'importe quel point de sa surface pénètre jusqu'au cœur sans intéresser les plèvres.

» Il est à signaler aussi que l'artère mammaire interne à partir du premier cartilage costal descend verticalement en arrière des cartilages à 2 centimètres d'u sternum. »

De cet aperçu anatomique, il résulte que la piqûre peut léser certains organes où certains vaisseaux. Il faut éviter les vaisseaux mammaires, le lobule cardiaque du poumon gauche et la plèvre, la cloison interventriculaire où se trouve le point

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de Kronecker et qui porte sur ses deux faces les deux branches du faisceau de His. Il faut done piquer en pleine face antérieure du ventricule droit assez loin de sa base en fuyant la cloison interventriculaire, c’est-à-dire en: lui restant parallèle, du même coup on évite les vaisseaux coronaires antérieurs.

Pour réaliser ces conditions 11 faut piquer en plein ventricule droit et de fait la plupart des auteurs ont choisi le même point pour l’aborder et faire ainsi un trajet d'une inocuité parfaite

Après badigeonnage à la teinture d'iode, on enfonce l’aieuille dans le quatrième espace intercostal gauche au ras du sternum, pendant que l’aide arrête la respiration artificielle pour éviter ainsi la blessure du poumon et en rasant également le bord supérieur de la côte sous-jacente. On chemine perpendiculairement à la paroi pendant 2 à 3 centimètres; la paroi thoracique étant traversée, on incline légèrement la pointe vers la ligne médiane. Bientôt se fait sentir une résistance : celle du muscle cardiaque. Il suffit alors de progresser 4 à 5 millimètres, une Sensation de résistance vaincue et l'aieuille se trouve dans la cavité. Pour en être plus certain on aspire : le sang monte dans la seringue. L'injection est faite ensuite avec douceur. La précaution d'aspirer permet de se rendre compte de la situation de l'aiguille et d'éviter la piqûre de la cloison interventriculaire.

Les injections intracardiaques ont été faites également dans le ventricule gauche, la plupart des auteurs la trouvent peu recommandable. En plus de sa difficulté, la surface du ventricule gauche étant moins étendue, elle est en outre dangereuse, amenant la transfixion de la plèvre et du poumon et l'aiguille devant passer à côté des vaisseaux coronaires.

Voici la technique d'après Baumann

Enfoncer l'aiguille dans le quatrième espace intercostal gauche en rasant le bord supérieur de la cinquième côte à 5 cenimètres el demi du bord gauche du sternum. Après la résistance dés plans sous-Jacents, la première résistance perçue est celle du muscle cardiaque qui à à ce niveau une épaisseur de 15 millimètres.

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