CHAPITRE PREMIER
Considérations anatomiques et physiologiques sur la statique utéro-pelvienne.
Le plancher pelvien doit offrir une résistance considérable pour lutter efficacement contre certaines forces qui tendent à l’abaisser, forces qui dérivent des lois physiologiques auxquelles ce diaphragme pelvien est sou: mis à parür de l’époque où, l'utérus et ses annexes d’organes rudimentaires et inutiles vont devenir les organes les plus importants de l'organisme féminin. Parmi ces forces, les unes agissent pour ainsi dire d’une façon constante (pression intra-abdominale avec ou sans l'effort, tumeurs, les augmentations de volume et de poids de l'utérus à l’état paihotogique, etc.); les autres agissent temporairement (l'accouchement); enfin, inaépendamment de ces dernières, il est d’autres forces plus ou moins nombreuses qui agissent de la même façon ; nous y reviendrons dans le courant de notre travail ; examinons donc dès à présent comment est disposé le diaphragme pelvien pour offrir des conditions de résistance suffisantes.
Pris dans un sens général, le plancher pelvien doit être considéré comme un diaphragme étendu de la symphise pubienne au sacrum ; ce diaphragme est divisé en
Per
ane ant te
tre postérieure ou segment sacré, par
Es dont les parois sont onnlabent es EN 1 Le
TÉp ae contre l'autre ; le segment pubien. estattaché là hement,
: AU en avant au pubis, par un amas de tissus cellulo-adipeux
Te Dan qui sépare l'arcade pubienne de la vessie € et de l'urèthre.
Ce segment pubien est constitué par la vessie, l'urèthre, ;
DRE CN NU ON NTR paroi antéieurerdu vagin et le péritoine vésical ; la & 2/5
Re | paroi postérieure de la vessie est unie à la paroi vaginale + £ , vai
antérieure par du tissu aréolaire sans résistance. : : #00
263 Le segment sacré est, au contraire, formé de parties ra
# Ma très résistantes (rectum, périnée, tissus aponévrotiques | et musculaires): il s'étend, du sacrum où il estsolidement
fixé, à la paroi postérieure du vagin, laquelle est unie à, : LL
4 | la paroi antérieure du rectum par un tissu très lâche. — | mate. DE Si, sur les côtés, ces deux segments se confondent, sur | | À la partie médiane, au contraire, ils sont séparés par HUE le vagin, cavité virtuelle, avons-nous dit, qui cesse de lêtre pendant l'accouchement, la position : genu-pectorale, et les explorations gvnécologiques manuelles ou
faites au moyen d'instruments (spéculum, valves, etc.) : / cette cavité vaginale est l'un des points de moindre LT résistance dans cette architecture destinée à tant de né | | résistance. Cette différence de solidité des deux segvb] ments, s'explique aisément par leurs différences dans leurs fonctions physiologiques au moment de la parturiuon ; le segment pubien est tiré en haut pendant le travail, et le segment sacré est poussé en bas; ces deux valves, peivienne et sacrée, pouvant être, suivant la comparaison de Berry Hart, comparée à deux battants de
A Lo z
| siologiques qui viennent se paire ce le plancher |
pelvien agissent sur sa partie la plus résistante ; la valve postérieure ou sacrée ; ce n’est pas à dire pour cela que le segment antérieur ou pubien n’ait pas aussi à offrir une résistance SE ENE au poids de l'utérus et des intestins; ces Qrganes sont peut-être moins soutenus par
ème ligaments propres (péritoine, ligaments ronds, ,liga- |
ments larges, ligaments utéro-sacrés et muscle rétracteur
de Luschka) que par le plancher pelvien tout entier;
aussi, survienne, pour une cause quelconque (trauma- | tisme, accouchements répétés, disproportion du fœtus et du bassin, manœuvres obstétricales, etc.) : une rupture, un affaiblissement du diaphragme pelvien, et l’abaisse-
ment des viscères abdomino-pelviens sera pour ainsi
dire forcé, entraînant avec lui son cortège de symptômes habituels (voir l'Entéroptose de Glénard) (1); l'intégrité des ligaments et moyens de soutien des organes ne sera passuffisante àles maintenir dans leurs rapport connexes; latonie des ligaments continuellement tiraillés par le poids des organes, jointe à la pression intra-abdominale, sera la cause la plus efficace de leur hernie ; en outre, cette hernie viscérale aura naturellement une tendance à se faire surtout du côté de la partie antérieure de la valve périnéale postérieure, point où vient tomber la résul-
(1) Semaine médicale d'avril 1886; Progrès médical de mars 1889 (Revue critique de l'Entéroptose, par M. Raoult, interne des hôpitaux).
 elles in en un po; tions 4 PDA 0 font qu il nes équilibre sous l'effet d'une pression x abdominale violente. Il y à trois lignes de clivage sur le a plancher Ro HET Hart). ;
HER Ve Se RE DUR ligne de clivage qui passe AE HR F : “entre les parois vaginales ; tout ce qui est en avant de | | : cette ligne est tiré en haut pendant l’accouchement. += : +) ré vu 9 Paihologiquement, une ligne de clivage qui passe ui DEEE | entre la paroi vaginale postérieure et la paroi rectale m4 SCA T antérieure ; tout ce qui est en avant de celle-ci est déplacé e FREE en bas dans le prolapsus utérin.
(1) Voir pour l'anatomie du plancher pelvien : : SCHULTZE. Zur Keimtn’ss von der Lage der Eingeweide im weiblichen Becken, Archiv. f. gynäk., Bd. IX, S. 262. PALMER. Le périnée comme soutien: méthode de périnéorrhaphie et de colporrhaphie: American journal of obstetric, juillet AE . Marcy. (The Perineum).
HarT. The structural anatomy of the Female Pelvic Floor. Edinburg, 1881.
SCHROEDER. Noch ein Nort ëiber die normale Lage und die Lage. veränderungen der gebärmutter, Arch. f. gynäk., Bd. IX, S. 68.
:e ge Mani h Ltlotatio FU une que nes divage qui passe entre les parois rectale antérieure et postérieure ; en efet, tout ce qui est en avant de celle-ci, est déplacé pendant l'examen bimanuel recto- -vaginal.
Rs est en relation directe avec les organes qui reposent sur ES lui, et, parmi ceux-ci, nous avons principalement en vue
ne gique entre cèt organe etses moyens de fixation et le Le : diaphragme musculo-aponévrotique sur lequel il repose ; fe dans d’autres termes, l'intégrité absolue du plancher 2 . pelvien dépend de Pintégrité de l'organe de la gestation RS Ci et de ses ligaments ; dans certains cas, l’altération pri- mitivedu périnée(déchirure, distension exagérée), entrai-
nera secondairement l’altération de l'utérus (tiraillement
et atonie des ligaments, abaissement et déviations uté-
____ rines, engorgement, congestions passives de l'utérus, nee __ hernies viscérales, entérocèles, rectocèle, cystocèle, allon- Nm. gement hypertrophique du col). Dans d’ autres circonstances, c’est la lésion utérine et ligamenteuse due, soit à desétats gravidiques répétés, soit à l’inflammation entrainant elle-même une atonie et même une paralysie des fibres musculaires, soit à la subinvolution, ou à des consestions passives de l'utérus, et une augmentation de volume et de poids de l'organe entier. Ces divers états ont pour action de rompre ou d’affaiblir la solidarité qui existe normalement entre le plancher pelvien et l'utérus ; celui-ci, n'étant plus soutenu par ses parties supérieures, latérales et postérieures (ligaments ronds, ligament de Douglas, ligaments utéro-sacrés et muscle rétracteur
Le rôle de support qui est dévolu au plan+her pelvien
Putérus ; il existe une solidarité anatomique et physiolo-
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