CHAPITRE

Causes qui entraînent un affaiblissement du planche à nn pelvien. | Er pe —

1° Déchirure du périnée. — Certaines déchirures du

périnée, comprenant soit l’orifice vaginal, le vestibule,

la fourchette ou les petites lèvres, la déchirure inévitable de Matthews Duncan, lorsqu'elles sont peu étendues,

ne sont pas suffisantes dans la plupart des cas pouren-

traîner une dislocation de la statique utéro-pelvienne ; mais il en est tout autrement de ces ruptures profondes comprenant le sphincter anal et tout le corps périnéal, de ces ruptures centrales qui entament tout l'angle inférieur du segment sacré ; au moment de l'accouchement il se produit souvent une déchirure du col au niveau de Jl'orifice externe, et siégeant généralement à gauche ; cette déchirure peut n’exister qu'à l’état de simple ulcération plus ou moins limitée ; mais parfois, on la voit empiéter sur toute la portion vaginale du col, et s'étendre même à toute la charpente musculo-aponévrotique du plancher pelvien, aussi n'est-il pas rare de voir chez de nombreuses femmes qui viennent nous consulter pour un prolapsus ou une déviation utérine, des traces cicatricielles facilement appréciables au toucher et qui font L.-B. : 3

on qe st Fa -SAC ds. on cor

pression intra-abdominale, d'accouchements ultérieurs,

de déviations utérines, il survienne un affaissement du plancher propre à favoriser les hernies viscérales ? Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur le rôle prépondérant

du périnée comme moyen de support, dans la statique utéro-pelvienne. Pour Barnes, la paroi postérieure du vagin et le périnée constituent le véritable moyen de soutien ; Courty considère au contraire que les Hgaments suspenseurs de l'utérus jouent le plus grand rôle pour la statique pelvienne ; pour Beiïgel et Savage (Transactions of the obstetric Society, London, vol. X, p. 23+), il y a connexité d'action entre les ligaments utéro-sacrés, les ligaments larges et le tissu cellulaire pelvien ; mais à l’action de ces derniers, il faut aussi ajouter le périnée et

le vagin qui forment un support, lorsqu'il y a défaut de:

résistance des moyens précédents ; suivant Savage, il faut qu'il y ait destruction successive ou simultanée de ces moyens de soutien pour que les abaïssements viscéraux se produisent. |

2° La déchirure du périnéeétant mise de côté, le simple passage d'une tête volumineuse ou d'un occiput qui a effectué son mouvement de rotation en arrière (dans les occipito-postérieures), le passage des épaules peuvent occasionner une distension du périnée telle, que les muscles puissent être atteints dans leur tonicité ; c'est là

lors qu’une altération semblable entraîne un hr 24 Rent du plancher pelvien tel, que sous l'influence de la

cause nes musculaire du diaphragme HOT EE AE

Dors l’on observe : assez fréquemment AC NET LAN DRE | | faines femmes qui ont eu un ou plusieurs accouchements L'AUT E PASTAE pénibles, et qui affectent une sorte de prédisposition aux PAL HN RASE d De présentations laborieuses ; il est bien entendu qüerles : : RE FU conditions d'affaiblissement du plancher pelvien seront Le CRETE encore mieux requises, si aux complications précédentes RS Re Fa vient s'ajouter la déchirure du périnée due tantôt à ee 2 At l'étroitesse de l’arcade pubienne, tantôt à la conforma- MCE) tion même du bassin (plat ou rachitique). La rigidité des FE 52 °F parties molles chezles primipares âgées, une application | "Ft SES | | -de forceps mal faite, l'introduction trop brusque de la Mo ARE = main dans le vagin pour abaisser les bras pendant la E version, peuvent encore agir en tant que causes déter-

minant des déchirures périnéales et consécutivement un

affaiblissement du plancher pelvien ; ajoutons à ces

causes un agent qui vient jouer souvent un rôle pré-

pondérant, l'inflammation; si, étant donné qu’il existe

une perte de tonicité des plans musculo-aponévrotiques F2 2 du plancher pelvien il survient une inflammation de l’en- ;

dométrium soit peu de temps après l'accouchement, soit *+0

plus tard, le muscle utérin et ses prolongements liga- j

menteux s’en trouveront au moins parésiés sinon para- ; |

lysés en vertu de cette loi de Stokes qui veut que tout | ‘

plan musculaire situé au-dessous d’une muqueuse en-

flammée se paralyse ; cette inflammation favorisera la

subinvolution et l'augmentation de poids de l'utérus ;

le relâchement des ligaments favorisera l'hypertrophie

congestive du col qui aidera elle-même à l'abaissement

du col de l'utérus.

VA fe 0 VOD ER

A ces causes viennent s’en ajouter d’autres plus ou moins efficaces ; telles sont les grossesses répétées :

inais il nous semble que l’action de cette dernière cause ue doit être acceptée qu'à la condition de faire intervenir une cause générale accessoire , la débilité organique ; il estindéniable que certains sujets présentent une faiblesse générale des tissus, et dans ces cas l’on pourra observer avec un affaissement du plancher pelvien, la coexistence d'autres manifestations de cette faiblesse organique, telles que amincissement exagéré et affaiblissement de là paroi abdominale, abaissement des viscères abdominaux, foie, rein, intestin, l'existence d’une hernie inguinale, crurale ou ombilicale ; toutefois il faut faire des réserves pour les cas où la masse intestinale aura tendance à faire hernie vers les parois abdominales ; Guéniot, dans l'affection qu'il a décrite sous le non de prolapsus pariéto-viscéral, a constaté que lorsque l'intestin était prolapsé dans la po che formée par les parois abdominales amincies ét affaïblies, il était rare de constater l'existence ailleurs d’une hernie intestinale ou d’un prolapsus utérin ; le contraire, c'est-à-dire la coexistence de hernies pelviennes et d’affais-

sement du plancher pelvien se rencontrerait souvent dans

le prolapsus graisseux de la paroi abdominale (Guéniot).

La réplétion et l'inflammation du rectum, les exercices violents, constituent également des causes d’un ordre tout à fait secondaire (Doléris).

La constipation, en distendant le rectum, agit en repoussant l'utérus et le segment sacré du diaphragme pelvien. La rectile peut agir en parésiant, non seulement la musculature de l'intestin, mais encore celle des tissus

anbiants qui prennent plus où moins. part à à l’inflamma-

| tion, d’où relâchement des ligaments HiArOE -sacrés, relà-

chement de la paroi recto-vaginale, et comme résultante, abaissement de l'utérus. |

Les exercices violents, bien supportés par certaines femmes douées d’une musculature puissante, peuvent devenir une cause d’affaiblissement musculaire chez des

nee re \ . femmes chétives, affaiblies, comme on en rencontre dans

les grandes villes, et à Paris spécialement ; la marche, l'exercice même modéré sitôt après l'accouchement, ainsi qu'on l'observe souvent chez des femmes très actives, interviennent ici comme des causes les plus fréquentes,

les plus fréquentes même de l’affaissement du plancher pelvien ; les 3/5° des femmes qui sont atteintes de pro-

lapsus utérin et d’autres organes l’accompagnant, sont des malades qui se sont levées le 3° ou le 4° jour après l'accouchement, et quelquefois plus tôt.

Des considérations dans lesquelles nous sommes entrés précédemment, nous sommes en mesure de conclure que le déplacement des organes de la cavité abdominopelvienne ainsi que les symptômes qui en sont le cortège habituel, ne peuvent être considérés dans bon nombre de cas, comme des affections protopathiques, mais que ces affections doivent être précédées ou accompagnées d’autres lésions résidant dans le support pelvien. Accorder une importance prédominante au fait des déplacements viscéraux est logique au point de vue clinique, car c'est bien là le nœud de la maladie, mais au point de vue dela pathogénie et surtout de la thérapeutique, les déplacements viscéraux ne se séparent pas des conditions morbides qui les ont préparés ou produits.

Ra 1 prélude, 27 fond lé même lapsus viscéraux et de leurs manifestations morbides

” peut être : 1° L’affaissement du plancher pelvien compre- " nant le péritoine, le fascia pelvica, et les ligaments uté-

rins ; cet affaissement est le plus souvent partiel en ce

sens qu'il porte sur le segment antérieur ou pré-utérin, le segment postérieur ou rétro-utérin ou même seule-

ment-sur les muscles, le fascia pelvica, ou les parois vaginales. L’effondrement en masse ne peut guère se produire que par l'effet d’une violence exercée du

ventre vers le périnée sur l'ensemble des organes pel-

viens.

2° S'il arrive qu’une lésion vienne affaiblir ou détruire la portion inférieure de la masse pelvienne, c’est-à-dire

le périnée, la lésion, bien que partielle, peut entrainer

des désordres généraux dans l’équilibre utéro-pelvien, en ce que, le soutien extérieur étant compromis, le soutien interne cède devant la pression intra-abdominale ; mais il peut arriver aussi que le trouble reste partiel, et que le plancher pelvien, aidé. des connexions solides entre les organes, suflise à sa tâche. Dans ce dernier cas, le vagin seul ou le périnée porteront la trace d'une lésion persistante: rectocèle, périnée cicatriciel, etc. (extrait des leçons de Doléris sur les déviations utérines) ; contrairement à l'opinion de la plupart des auteurs, Berry Hart et Barbour émettent cette opinion que la déchirure du périnée n’a peu ou même pas d'action sur l’'abaissement de la vessie, de l'utérus et des parois vaginales.

Dans un mémoire lu à la Société obstétricale d’Édim-

> des pro

. la rupture in ne ne ea

important de construction ; d’après G. Thomas, le vagin intact constitue un excellent moyen de contention de l'utérus.

= Pour Schræder, le er faible du boue pelvien est le vagin ; l'allongement du vagin, le relâchement de ses parois et des organes limitrophes, ainsi que celui du üssu conjonctif qui l’en sépare sont la véritable cause du prolapsus de l'utérus et des organes de la cavité pelvienne.

Suivant Hoffmann (?), après l'accouchement, le vagin ne revient sur lui-même que d'une manière incomplète; il reste plus long et plus large, et ses parois se plissent plus facilement ; les tissus qui relient le vagin aux organes voisins, restent relächés dans les premiers temps, et lorsque les circonstances s’y prêtent, la muqueuse vagi-

nale vient se mettre dans la fente vulvaire, et la partie

inférieure du vagin est bientôt prolabée.

Il peut enfin arriver que l'affaiblissement, la rupture s’exerçant dans la zone intermédiaire au plancher pelvien et au périnée, c’est-à-dire dans les parois même de la portion vaginale du col, la paroi vésicale, la paroi vagi-

SE (1) Transactions of the obst. Society, vol. IT, p. 269. (2) Voir J, VEIT, p. 146.

A2 “être considérée comme une cause de prolapsus én à es Thomas pense aussi que le périnée n’est pas le vrai support de l'utérus, mais il croit que la destruction du | plancher périnéal enlève aux parois vaginales un moyen |

nale antérieure ; dans ce Cas, ‘comme dans le DÉC CE ou bien les lésions (déchirures du col, cystocèle), restent

localisées, ou bien, et c’est le cas le a fréquent, elles suffisent à entrainer des modifications fâcheuses' dans la statique utéro-pelvienne. 4

En somme, dans ces trois alternatives, le a peut

se trouver en présence de lésions partielles ayant modifié

peu ou point l'équilibre utéro-pelvien ; ou bien, il rencontre, et cela dans la grande majorité des cas, un ensemble de lésions, les unes primitives, les autres secondaires, mais actuellement Inséparables aussi bien au point de vue morbide que thérapeutique.

A l'état normal, la cavité abdomino-pelvienne est

exactement remplie par la masse des viscères qui l’occupent ; la pression intra-abdominale a pour action de refouler ces viscères dans le petit bassin, dans la cavité de Douglas, mais il intervient, indépendamment de la résistance offerte par la sangle pelvienne, des conditions qui relèvent, soit de la pression intra-abdominale ellemême, soit de l’influence de l’inclinaison du bassin, soit enfin de l'influence du type respiratoire et de l’action du corset (1).

A. Influence de la pression inira-abdominale. — La pression intra-abdominale peut être représentée par une verticale qui vient tomber dans la moitié antérieure du plancher pelvien, dans le segment pubien du plancher ; une partie de cette force vient s’épuiser sur kW vessie et

(d\ Leçons sur les déviations utérines en pratique médicale, de janvier 1889.

TUNER PPT

] | 2c pendant ] | eff se sale as

ina D est à son maximum d'intensité ; lan- je

téversion normale de l'utérus est augmentée, cette añtéversion à pour action d'offrir un plan incliné à la presse abdominale qui vient mourir brisée sur le segment

postérieur dudjaphragme pelvien; c'est là du moins ce

Ars se passe pendant l'effort expiratoire ; mais peut-être n'a-t-0n pas assez réfléchi à à ce qui se passe dans l'effort inspiratoire ; dans ce cas, la pression intra-thoracique

étant à son maximum, la pression intra-abdominale est à

son minimum, et la vessie et l'utérus subissent un mou-

vement de recul grâce à la contraction de la sangle abdominale ; ce mouvement de recul peut n'avoir aucune

conséquence fâcheuse grâce à la vigilante contraction des

— ligaments antérieurs pubiens ; mais, supposons une

circonstance contraire à cette connexité d'action, une

surprise de l'organisme telle que celle qui résulte d'un

choc violent, on comprend que, s’il existe déjà des conditions favorables aux déviations, une certaine laxité des

- ligaments, il se puisse produire un prolapsus brusque ; il

en existe des observationsrapportées par M. Doléris chez

des femmes très jeunes, primipares ou vierges, à la suite

de l'équitation et de violents cahots de voiture (chute

pendant les règles (Huguier), saut à la corde (Dupuy);

qu’on la considère pendant le repos des muscles ou sous

l'effort, la pression abdominale ne saurait s'exercer d'une

façon favorable, ou tout au moins neutre, par rapport à L-B. 4

Je qe ee jé lui est Da RATS" 0) 5 |

| Re ER de Reion pa bassin. — La masse

utéro-vésicale continuant le plan de la paroi abdominale,

le véritable fond de la cavité pelvienne se trouve correspondre à la région de Douglas, c’est-à-dire au périnée

postérieur et au sacrum; c’est sur cetté région que vient

mourir une bonne partis des pressions destinées à l'utérus. La condition sine qua non de ce fait dérive de l'obli-

quité du bassin, grâce à laquelle l’utérus présente sa face

postérieure sur ‘un plan oblique. Si l'on suppose par la

pensée le bassin horizontal, on us quel sera le résultat de cette disposition : la pression abdominale se répartira à peu près également en avant et arrière de l'utérus, d’où résultera un équilibre instable qui aura pour conséquence une tendance permanente au renversement en arrière. Chez les petites filles, jusqu’à la puberté, le bassin offre une inclinaison moindre en rapport avec le peu de développement de l'utérus ; c’est au moment de l'accroissement de l'utérus que Ro, du bassin se

fait ; à cette époque la cambrure lombaire s’accentue et

le one devient plus vertical.

Le type respiratoire costo-supérieur propre à la femme semble aussi être en rapport avec le développement complet de l'organe de la gestation ; tandis que chez la

intra-abdominale, chez les petites filles et jusqu'à la a. RU si

s'accorde bien avec l'état puéril de l'utérus, la vessie Ne Han Ge

mn A nous voyons ce ne PS exister | | 7e Re . | devenir ‘une cause d’ amoindrissement de la pression : PNR

puberté, la respiration est abdominale, coïncidence qui AR ES

exceptée ; c'estdonc, d’après les observations du D" Dolé- SATA. ris, à qui nous empruntons ces considérations physio- DIET LI ARTES | logiques, au moment du passage de l'enfance à la > TEA puberté que-s'établit la transformation du pe respi-

ratoire. L | ARS

M. le D' Doléris, dans les ions sur les déviations utérines, qui ont été publiées dans la Pratique médicale de janvier 1885, croit que c'est d’instinct plutôt que par | coquetterie que les femmes sont arrivées à faire usage du corset ; à l'état normal, en dehors de l'effort, le corset. est un obstacle au libre fonctionnement de la cage tho- | | racique, etune cause dé pression sur le plancher pelvien; ‘4 mais survienne un effort, et la pression intra-abdominale exagérée qui refoule la masse intestinale sur le plancher pelvien sera très affaiblie par ce diaphragme artificiel interposé entre la cavité thoraco-abdominale et la cavité abdomino-pelvienne.

Telles sont les conditions qui, à l’état normal, en dehors de toute altération du plancher pelvien, s'opposent à l’action de la pression intra-abdominale, action qui deviendra dangereuse dans d’autres circonstances.

Qu'il survienne un | affaissement du plancher pelvien et dès lors la pression intra-abdominale poussera en bas toute la partie du plancher pelvien située en avant de la

no % .. Sbiebl l'utérus et ba paroi vagina p0s- térieure; quand la pression intra-abdominale est re sive, voici ce que l'on observe: 1°un abaissement de la mi vaginale antérieure commençant en bas pour finir en. haut; 2° abaissement de orifice ntérin ; 3° abaissement de la paroi vaginale postérieure qui descend, la partie supérieure la 1* et la partie inférieure la 2°. Il en résulte que la vessie et le rectum sont abaissés, le vagin renversé ou retourné au dehors, et le petit intestin descendu en même temps dans le bassin ; ce n’est pas À proprement parler un prolapsus de l'utérus, mais bien une hernie, analogue en tous points à une hernie fémorale ; voici d’après Hart et Barbour comment est constituée cette hernie; on trouve : 1° un sac, qui est le péritoine ; 2°un chemin tout tracé dontles limites sont : a)en avant, la symphyse pubienne; b) en arrière, la portion du segment sacré du segment pelvien qui s'étend depuis la paroi antérieure du rectum jusqu’au sacrum ; c) les parois latérales; 3° des parties enveloppantes, c’est-à-dire : a) le: segment pubien du plancher pelvien; b) l'utérus; €) la paroi vaginale postérieure ; comme toutes les hernies, le sac de celleque nous étudions contient le petitintestin; cet abaissement du paquet intestinal ne saurait évidemment se produire sans exercer des tiraillements du péritoine et des ligaments qu’il constitue aux organes de la cavité abdominale ; ce sont précisément ces tiraillements qui sont là cause des troubles nombreux et des douleurs siégeant à une plus où moins grande distance du corps : c'est alors que l’on voit apparaître les différentes mani-

rieure;l entérocèle vaginale peut être à la fois antérieure e ie postérieure ; l'intestin peut être fortement abaissé “entre la paroi postérieure de la vessie et la paroi vaginale antérieure, ou hien entre la paroi vaginale postérieure et la paroi rectale antérieure ; on trouve alors une tumeur faisant saillie dans le vagin, et portant sur l’une ou les deux parois ; l'entérocèle vaginale ne coïncide généralement pas avec un prolapsus de l utérus ; celui-ci se rencontre dans sa situation normale ; par le toucher rectal on peut distinguer l’entérocèle vaginale de la rectocèle ; TS n'y a donc rien d'étonnant à ce que ces hernies de ue 5 tin donnent lieu aux mêmes symptômes que ces grosses hernies inguinales que l’on observe chez les vieux herniaires et qui se traduisent par des névralgies multiples, une sensation de faiblesse dans les reins,des üraillements du côté des attaches du foie, de la rate, de l'estomac, état nerveux, etc.

On comprend donc comment pourra agir une ceinture hypogastrique sinon qu'en maintenant la masse des viscères contre l’action de la presse abdominale, en rétablissant une sangle pelvienne artificielle, la sangle naturelle se trouvant insuffisante ; la ceinture agit dans ce cas au même titre que le bandage herniaire ; ici encore le parallèle peut être établi au point de vue thérapeutique; nous voulons dire que les opérations plastiques (colporrhaphies) colpopérinéorrhaphies, opérations plastiques pratiquées sur le col, opération d’Alquier-Alexander isolée ou combinée aux opérations précédentes constitueront la

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