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série d’affections, endocardites, méningites, bronchopneu-

qui relèvent fréquemment du pneumocoque, mais qui peuvent être engendrées par des agents pathogènes différents, et dans lesquelles il est difficile, souvent impossible, d'isoler le microbe qui en est cause.

Si la pneumonie franche, si même la pneumonie secondaire (associée à la grippe, à la fièvre typhoïde,etc.) sont le plus souventassez caractérisées pour que Le sérodiagnostic n’ait pas d'utilité pratique en pareille occurrence, et que la séroréaction n'ait alors qu'un intérèt purement scientifique, il est cepen-

dant des cas de pneumonie où la notion fournie par une réac-

monies, péritonites, etc

lion positive du sérum peut venir éclairer ou confirmer un diagnostic clinique. C’est ainsi que, dans certains cas de pneumonie adynamique à allure typhoïde, la constatation d’une réaction positive peut faire porter l'attention du côté du poumon et permettre ainsi d'établir le diagnostic exact de la maladie.

Chez un de nos malades (obs. XI), entré chez M. Landouzy avec le diagnostic de fièvre typhoïde, soigné pour cette affection avant son admission dans le service, le sérum n'agglutina pas le bacille d'Eberth, mais fournit, par contre, une forte agglomération macroscopique du pneumocoque. Il s'agissait d’une pneumonie à forme typhoïde, dont les signes devinrent plus nets les jours suivants. L'évolution de la maladie confirma donc, dans ce cas, la valeur pratique du sérodiagnostic.

C'est ainsi que certaines pneumonies centrales, certaines pneumonies abortives, qui auraient pu en imposer pour des congestions pulmonaires simples, agglutinent le pneumoco-

que avec une telle intensité que leur nature infectieuse ne

peut être mise en doute. Le sérodiagnostic nous a, de cette façon, permis de délerminer la nature microbienne de certains états pulmonaires, fluxions, congestions, lésions dans lesquelles les recherches bactériologiques récentes (1) tendent de plus en plus à déceler le rôle du pneumocoque.

Dans les bronchopneumonies, dont les agents pathogènes sont si difficiles à isoler pendant ja vie, surtout chez les enfants, qui n'ont pas d’expectoration, le sérodiagnostic nous permet de dire si le pneumocoque est en cause (obs. XLVI, XLVII, XLVIIT). Dans un cas, par exemple (obs. XLIX), où une réaction négative permettait de supposer que le pneumocoque ne jouait aucun rôle, l’autopsie est venue confirmer cette hypothèse, en nous montrant que le streptocoque était à l’état de pureté dans les noyaux bronchopulmonaires.

Le sérodiagnostic des bronchopneumonies serait évidemment d’une plus grande utilité, si, la sérothérapie venant à leur être appliquée, des sérums distincts devaient être opposés à des agents pathogènes différents.

La recherche de la séroréaction pneumococcique rendra surtout des services dans les cas de localisation extra-pulmonaire du pneumocoque, dans lesquels l'absence de pneumonie enlève au clinicien un des éléments capitaux de diagnostic. Ces lésions primitives peuvent être frustes ou latentes : elles sont souvent, par leur siège, inaccessibles à l’investigation bactériologique directe ; la détermination même de ce siège ne constitue généralement pas un élément utile de diagnostic étiologique, puisque des agents pathogènes différents peuvent être incriminés.

(1) Carrière, Congestion idiopathique pulmonaire, Revue de médecine, 10 janvier 1899, p. 54.

Dans des cas cliniques difficiles, nous avons pu, grâce à la séroréaction pneumococcique, dépister une affection latente à pneumocoques, ou rectifier un diagnostic primitivement erroné.

Chez un vieillard asystolique, on pratiqua un jour, dans le service de M. Chauffard, une légère saignée (obs. LI). Nous ensemençâmes son sérum avec du pneumocoque, dans le but d’avoir un tube témoin, comparatif, à côté d’une culture en sérum de malade pneumococcique. Il se trouva que ce sérum de cardiaque présenta une agglutination microscopique très nette.Or, un examen plus approfondi de ce malade permit de découvrir une pleurésie purulente à pneumocoques, demeurée latente jusque-là.

Un malade (obs. LV) chez lequel M. Dieulafoy avait diagnostiqué une pleurésie médiastine, rendit par vomique un pus dont la nature bactériologique ne put pas être déterminée. La séroréaction, nettement positive, nous permit de mettre le pneumocoque en cause, et l’évolution ultérieure de la maladie (guérison après vomique, sans intervention chirurgicale) confirma cette hypothèse.

Chez une femme (obs. LVIT) présentant au cours d’un rétrécissement mitral des phénomènes dyspnéiques avec accès paroxysliques très angoissants, on avait porté le diagnostic d’embolies pulmonaires. Le sérum de la malade agglutinait fortement le pneumocoque. L’autopsie montra qu'il s’agissait, non de foyers d’apoplexie, mais d’une pleurésie enkystée, diaphragmatique, à pneumocoques.

Dans un cas de méningite de l'adulte à évolution aiguë , le résultat négatif de la séroréaction nous fit pencher pour

la nature non pneumococcique de la lésion : l’autopsie révéla

une méningite tuberculeuse. Il en fut de même dans un cas de péritonite qui, par ses allures cliniques (fièvre, aspect phlegmoneux de la région ombilicale), permettait de songer à la péritonite à pneumocoques ; l’agglutination avait toujours manqué : la laparotomie mit en évidence la nature tuberculeuse de la lésion péritonéale.

Les résultats obtenus dans un cas de bronchite capillaire (obs. LIV), d’endocardite infectieuse (obs. LVI), d'arthrite et synovile primitives (obs. LIIT) nous montrent le parti qu’on pourra tirer de la recherche de la séroréaction pneumococ-

cique dans certains cas d’interprétation étiologique obscure.

La conclusion qui se dégage immédiatement de l'analyse de tous ces faits, c'est que, dans certain nombre de circonstances, la séroréaction pneumococcique peut présenter une véritable utilité pratique.

Certains inconvénients tendent cependant à restreindre le champ de ses applications.

Si l’apparition de propriété agglutinante dans le sérum des malades est précoce dans un grand nombre de cas, il en est d’autres où elle est beaucoup plus tardive. Aïnsi, dans la pneumonie franche, il est presque de règle de ne voir survenir le phénomène qu'au moment même de la défervescence . Parfois, c'est seulement dans les premiers Jours de la convalescence que la réaction s'affirme avec netteté. Enfin, nous avons vu que les états particulièrement graves, où la résislance organique se laisse fléchir, où la septicémie est constituée, sont précisément ceux où la réaction peut n'être qu’éphémère (obs. LXII), manquer complètement, ou n'être que tellement ébauchée que sa constatation ne permet pas de trancher la difficulté du diagnostic.

Se ru

Si, au point de vue scientifique, on peut affirmer que tout malade dont le sérum agglutine fortement le pneumocoque est sous le coup d’une infection évidente ou latente à pneumocoques, au point de vue pratique le sérodiagnostic des infections à pneumocoques est moins riche en conséquences utiles que la réaction de Widal dans la fièvre typhoïde.

Déjà, en ce qui concerne la technique, la nécessité de cultiver le pneumocoque dans un milieu spécial (le sang dilué) pour l'avoir toujours à sa disposition, de prélever le sérum en quantité suffisante, de pratiquer la culture dans une étuve à 37°, nous place dans des conditions plus désavantageuses que lorsqu'il s'agit de l'infection typhoïdique. Le bacille d'Eberth, en effet, est facile à conserver sur Îles milieux usuels, dans les laboratoires ; la réaction peut être faite extemporanément, sans culture à l’étuve, avec une simple goutte de sérum ou de sang.

D'un autre côté, le fait qu'un sérum peut ne pas agglutiner l'échantillon de pneumocoque dont on fait usage, et n'être agglomérant que vis-à-vis du pneumocoque prélevé dans la bouche du malade en observation, en d’autres termes la notion de la pluralité des échantillons de pneumocoques au point de vue de l’agglutination, vient encore rendre plus délicate la pratique courante du sérodiagnostic pneumococcique.

Bien entendu, un résultat négatif n’est qu’un signe de probabilité contre le diagnostic d'infection à pneumocoques ; cette probabilité paraît être d'autant plus grande que l'affection est d’une allure plus légère.

En tout cas, pour qu’elle.acquière la valeur d’un élément

de diagnostic, la séroréaction pnenmococcique, plus encore

MO TiNe

que la séroréaction éberthienne, ne doit pas demeurer une pure constatalion de laboratoire. La réaction de Widal, lorsqu'elle est positive, exprime que l'organisme a été contaminé par le bacille typhique, et l’on conçoit, en raison de Ja spécificité de ce microbe, que cette notion puisse à elle seule trancher une difficulté de diagnostic. Il n’en est pas de même pour l’agglutination du pneumocoque. Du fait que le pneumocoque est un parasite permanent de la cavité bucco-pharyngée, nous nous trouvons vis-à-vis de ce microbe dans une situation bien différente que vis-à-wis d’un microbe qui,comme le bacille d'Eberth, vient de l'extérieur. L'organisme est pour ainsi dire constamment en butte aux attaques du pneumocoque salivaire. Que ce microbe vienne à relever sa virulence, une réaction amygdalienne va s’ensuivre, et la propriété agglutinante apparaîtra dans le sérum. C’est ce que nous à montré l'étude de la séroréaction dans les angines.On conçoit donc qu’il suffise de bien peu de chose pour que le sérum présente un léger degré de pouvoir agglutinant, au moins vis-à-vis du pneumocoque salivaire.

D'autre part, le pneumocoque est susceptible, selon les cas, d’être l’agent primordial et unique des maladies, ou de n’intervenir qu’à litre accessoire, comme agent d'infection secondaire ou d'infection combinée.

Le sérodiagnostic pneumococcique ne doit donc être qu’un des éléments du diagnostic général de la maladie ;1l demande à être interprété et n’a de valeur pratique qu'entre les mains d’un clinicien.