INTRODUCTION

Longtemps stagiaire dans le servive de M. le professeur Baumel, il nous a été donné d’observer plusieurs cas d’albuminurié à la clinique des maladies des enfants. Nous avons aussi donné nos soins à deux enfants atteints l’un de paludisme, l’autre de broncho-pneumonie, et qui tous deux ont présenté de l’albumine dans leurs urines. Ces différents faits avaient attiré notre attention, et M. le professeur Baumel nous a montré l'intérêt qu'il y aurait à faire de cette question le sujet de notre thèse inaugurale. Encore faut-il définir exactement les limites de notre sujet.

L'albuminurie chez l’enfant est un symptôme assez fréquent ; si elle passe pour exceptionnelle, c’est parce que la plupart des médecins ne la recherchent que dans les cas où l'existence d'’œdème ou d'accès éclamptiques les y invite formellement. Mais lorsque l'on a recherché l’albumine systématiquement dans les urines d'enfants, même réputés bien

Hors

portants, mais vivant agglomérés comme ceux des hospices d’enfants assistés, on a trouvé une proportion de 6 à 40 albuminuriques pour 100. Leroux a établi, à l’hospice des Enfants assistés, une statistique globale qu’il est bon de rapprocher des chiffres précédents indiqués par Le Gendre : sur 330 sujets, il a constaté la présence de l’albumine dans les urines de 19 d’entre eux, soit dans 5,75 pour 100 des cas; or ces sujets n'étaient dans la phase aiguë d’aucune affection; ils étaient sinon bien portants, au moins convalescents, et menaient à l'hospice la même vie que leurs camarades, exposés aux mêmes refroidissements, soumis au même régime pour la nourriture, le travail et les exercices. Les recherches de Furbringer l’ont amené à trouver une proportion sensiblement pius forte, dans des conditions de milieu analogues. Sur 61 enfants de troix à six ans, bien portants au moment de l'examen de l'urine, cet auteur a trouvé 7 fois de l’albuminurie. De ces 7 albuminuriques, 3 étaient des garçons de trois à quatre ans et demi, et 4 des filles de trois à cinq ans et demi. La proportion est donc de 11,47 pour 100. Capitan et Chateaubourg, en se servant du réactif de Tanret, ont trouvé sur des enfants bien portants de l’hospice des Enfants assistés, 38 fois de l’albuminurie sur 92 sujets (Capitan), et 19 fois sur 81 (Chateaubourg). Ainsi, suivant l'observateur et suivant le réactif employé, la proportion des enfants albuminuriques varie de 6 à 80 00. Déduction faite des cas où des erreurs ont été produites par des urines muqueuses, il n’en reste pas moins acquis, en ne retenant que les faits indiscutables, que l’albuminurie estun phénomène fréquent chez les enfants de deux à quinze ans considérés comme en bonne santé dans certaines conditions. Mais ces conditions sont-elles celles de la santé ? Il s’agit d'enfants des hospices qui, pour n’avoir eu ni rougeole, ni scarlatine, ni coqueluche, etc., les ayant obligés à

LOME s'aliter, n’en sont pas moins dans des conditions d'hygiène ou de prédispositions morbides fort précaires. Une expérience probante devrait porter sur des enfants vivant dans leur famille et dans de bonnes conditions hygiéniques, et Talamon et Lécorché concluent avec raison que « dans ces conditions seulement on pourrait dresser une statistique de quelque valeur, établissant la fréquence de l'albuminurie chez les enfants en bonne santé apparente. »

« Les chiffres obtenus ne sont plus discutables etsont considérablement plus élevés si l’on examine les urines à la période d’état de diverses pyrexies : regardée jadis comme propre à la scarlatine, signalée ensuite dans la fièvre typhoïde, l'albuminurie est devenue de plus en plus fréquente à mesure que se généralisait l’habitude d'examiner les urines au Hit du malade. Zimmermann trouve de l’albumine 20 fois chez 20 typhoisants; Becquerel, Finger, Parkes, 30 fois chez 60 pneumoniques;, Begbie, Newbigging, dans tous les cas de scarlatine, etc. Bref l’albuminurie se montre dans les pyrexies un symptôme extrêmement fréquent; c’est bien là l'opinion de Talamon et Lécorché lorsqu'ils écrivent: « Passagère ou intermittente, en proportion minima ou moyenne, jamais l’albuminurie ne fait défaut dans les maladies aiguës fébriles, au moins chez l’adulte. La règle est peut-être moins absolue chez l'enfant ; nous manquons de données suffisantes à cet égard »

Quoi qu’il en soit, la fréquence de l’albuminurie chez l’enfant est chose reconnue et sera de jour en jour plus manifeste à mesure que sera pratiqué de façon systématique l'examen des urines chez tout sujet malade. Par là se trouve mises en évidence l'importance même du sujet que nous avons abordé ; mais aussi la nécessité d'en préciser exactement les limites.

PNA

Sinègre, en 1893, a étudié dans sa thèse, inspirée également par M. le professeur Baumel, « les néphrites chroniques primitives ». Il s’agira dans la nôtre de « l’albuminurie d’origine infectieuse ». Ces deux sujets sont connexes, mais ne sauraient être confondus. En effet l’albuminurie se manifeste au cours de pyrexies infectieuses soit dès le début, soit à la période d’état comme complication, soit enfin longtemps après, devenant alors symptômes d’une néphrite chronique. L’albuminurie se présente aussi dans des maladies infectieuses d’allure torpide, chronique, comme la tuberculose ou la syphilis héréditaire, etc. C’est l’albuminurie sous toutes ces formes que nous nous proposons d'étudier , toutes les fois qu’à son origine une infection pourra être invoquée. Nous insisterons alors sur le passage fréquent à l'état chronique, sur l'importance des pyrexies dans l’étiologie du mal de Bright; de la sorte, si nous n’abordons pas de front la question si intéressante de l'étiologie des néphrites chroniques, nous contribuerons cependant par nos conclusions à restreindre le cadre du mal de Bright primitif ou a frigore.

C’est depuis la naissance jusqu'à l’âge de quinze ans que nous étudierons l’albuminurie. Dès maintenant nous faisons une place à part, pour l’éliminer, à l’albuminurie chezle nouveau-né, signalée pour la première fois par Virchow et Dorhn comme un fait assez commun: elle s’observerait 38 fois sur 100 dans les accouchements normaux et 43 fois sur 100 dans les accouchements difficiles. Martin et Ruge arrivent à une proportion de 1 pour 17 seulement. L'albumine, rarement abondante, peut s'accompagner de cylindres et de débris épithéliaux dans le sédiment ; elle semble plus abondante le matin que le soir. Cette albuminurie peut durer six à huit jours, puis disparaît. Ultzmann invoque, pour l'expliquer, l'irritation rénale déterminée par les infarctus uratiques si

SOS fréquents dans les premiers mois de la vie. Pour Ribbert, l’albuminurie n’est qu'une conséquence de l’état fœtal des

glomérules : il y aurait transsudation constante à travers les glomérules par suite du développement encore incomplet de l'épithélium qui doit recouvrir le bouquet vasculaire. Pour Talamon et Lécorché, il faudrait incriminer une perturbation circulatoire d’ordre veineux. « Pendant les premiers jours qui suivent la naissance, l'enfant est sans cesse exposé à quelque congestion veineuse ; la moindre excitation cutanée, la moindre irritation intestinale a pour effet un reflux du sang vers les reins, d’où stase locale et ralentissement du courant sanguin, avec leurs conséquences habituelles sur la nutrition de l’épithélium glomérulaire, lequel s’altère ici d’autant plus rapidement qu’il est encore mal adopté à ses fonctions physiologiques. L’albuminurie sera encore plus rapide et plus abondante, si le trouble circulatoire vient surprendre l’épithéliun dans cet état d'évolution inachevée, indiqué par Ribbert. En tous cas, l’albuminurie du nouveau-né n’a rien de physiologique ; elle reconnait le mécanisme des albuminuries par troubles vasculaires, par stase veineuse, et sa fréquence s’explique par la fréquence même des troubles de la circulation veineuse dans les premiers jours de la vie. »

Notre travail comprendra cinq parties:

Dans le chapitre de symptomatologie, nous passerons successivement en revue les différentes maladies infectieuses au cours desquelles l’albuminurie se manifeste chez l'enfant, en les groupant en : maladies aiguës, maladies chroniques, infections locales.

Le second châpitre sera consacré à l’évolution ultérieure et au pronostic de l'albuminurie, tantôt vouée à une disparition prompte avec la chute de la fièvre, tantôt plus tenace et

laissant le rein particulièrement susceptible, tantôt enfin évoluant vers le mal de Bright.

L'anatomie pathologique et la pathogénie, malgré les différence qu'entraine l'affection causale, peuvent être envisagées d’un coup d'œil d'ensemble, et c’est à leur propos que la question se posera: Ÿ a-t-il lieu d'admettre une néphrite primitive. |

Le diagnostic est important, sans indiquer les moyens si connus et si souvent répélés de recherche de l'albumine dans l’urine, nous insisterons sur la nécessité d'examens systématiquement faits qui permettent de faire un diagnostic précoce. Nous différencierons les albuminuries alimentaires des albuminuries: a) d’origine purement fébrile, b) dues à une néphrile aiguë, c) symptôme d’un mal de Bright.

Enfin le cinquième chapitre sera consacré non seulement au traitement actuel de l’albuminurie, mais encore à la nécessité de moyens prophylactiques prévenant une atteinte grave ultérieure du rein.