À, — SCARLATINE

L’albuminurie de la scarlatine mérite, en premier lieu, une mention spéciale, aussi bien par les nombreux travaux dont elle a été l’objet que par les accidents graves qui en sont la conséquence fréquente.

Nous ne saurions rappeler ici les recherches qu'elle a suscitées; quelques auteurs sont cependant à nommer qui ont spécialement établi des statistiques de fréquences. Ils sont d’ailleurs loin d’arriver à des résultats concordants. Begbie, Newbigzing, n’ont jamais vu manquer l’albuminurie chez les scarlatineux. Alexander, Bel, Clarck, l’ont observée moins souvent, et West prétend ne lavoir rencontrée que 13 fois sr 46 malades. Nous verrons plus loin, au chapitre du diagnostic, ce qu’il faut penser de semblables divergences, divergences que l’on retrouve d’ailleurs pour les autres maladies. Quant à nous, avec Talamon et Lécorché, nous pensons que bien rares sont les cas où l’albuminurie ne s'observe pas.

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Sue Nous disons albuminurie et non néphrite ; ces deux termes ne sont point synonymes : « On comprend deux choses absolument différentes, écrivent Talamon et Lécorché, sous le nom d’albuminurie scarlatineuse : 1° l’albuminurie qui apparaît au début ou pendant la période d’éruption ; 2° l’albuminurie de la convalescence La première seule est une albuminurie fébrile.…. la seconde une complication surajoutée à la maladie, et non, comme l’albuminurie primitive, une manifestation régu:ière commune à tous les processus fébriles. » | Cette distinction est capitale. Nous distinguerons donc :

a) L’albuminurie transitoire du début qui apparaît dès les premiers jours, parfois même comme symplôme prémonitoire, et disparaît en général quand la température s’abaisse. Ce phénomène est tellement fréquent, sinon constant, qu'il nous a semblé sans intérêt d'en rapporter des exemples. La discussion de sa pathogénie est intéressante : nous la retrouverons plus loin.

b) L'albuminurie par néphrile aiguë ou subaiguë. — Dans la majorité des cas, cette néphrite survient pendant la période de desquamation ou après elle: à la fin de la deuxième semaine, plus souvent pendant la troisième semaine, jamais plus tard, l'enfant sort trop tôt, abandonne prématurément le régime lacté, et la néphrite avec anasarque se produit. Il s’agit là d’une complication. Sur plus de 3,000 cas de scarlatine traités par Ashby à l'hôpital des Enfants de Manchester, la néphrite a été observée dans 6 à 7 pour 100 des cas. Dans certaines épidémies, la néphrite est quelquefois plus fréquente : ainsi, en 1881, 4 néphrites sur 254 cas; en 1883, 34 sur 215. En général, il y a une période de fièvre après la scarlatine, avant le début de la néphrite. Le début, souvent brusque, se marque

par une élévation vespérale de la température, avec frisson ; l'urine est trouble, moins souvent rouge, et laisse au repos un sédiment brunâtre. Dans 149 cas sur 202 de néphrite observés par Ashby, l'urine contenait à la fois du sang et de l’albumine. Il existe en même temps des douleurs des reins et de l’oligurie pouvant aller jusqu’à l’anurie. Parfois on peut observer une légère bouffissure de la face avant l’apparition du sang ou de lalbumine dans l'urine. Enfin, dans les cas de scarlatine où la température reste élevée pendant la deuxième et la troisième semaine à cause de la gravité même de l'attaque ou à cause des complications, le début de la néphrite est moins caractérisé.

Dans des cas plus légers, ni œdème ni oligurie ; mais l’urine est simplement trouble et le thermomètre n’accuse qu'une ou deux élévations de température le soir. En huit ou quinze jours l'urine redevient claire. Ce sont là des formes à début insidieux souvent inaperçues.

Dans les cas de gravité moyenne, après une semaine ou deux de fièvre, œdème, urine trouble, rare et albumineuse, il se fait une sorte de crise ; on constate de la polyurieet l’œdème disparaît. Est-ce à dire que le rein est revenu entièrement à son état normal ? Non certes, et souvent l’on pourra observer des retours de l'albumine. Celle-ci peut avoir disparu com plètement alors que le malade est dans son lit, elle peut réapparaître dès qu’il commence à se lever. ,

Dans les formes graves, surtout développées dans un cas déjà compliqué, l'élévation de température est forte et continue, l'urine est rare, 100 à 200 cc., l’albumine peutalteindre la moitié de son volume, l’œudème de la face, du tronc, du scrotum et des extrémités est très prononcé et réalise Panasarque. On observe divers symptômes urémiques: épistaxis, secousses musculaires et convulsions ; il y a quelquefois de lhypotermie.

De CAE Parfois les symptômes urémiques se développent de façon précoce et apparaissent de manière inattendue alors même que l’enfant à émis une quantité notable d’urine dans les vingt-quatre heures. Ces convulsions indiquent un grand danger, mais on peut toujours avoir une crise, même dans les cas les plus désespérés, et tout à coup s'établit une diurèse très abondante. Ou bien la mort survient par anurie. La myocardite est une des complications les plus dangereuses ; elle se manifeste par une dilatation aiguë du cœur. Le docteur Steffenson, ayant observé six cas bien manifestes à l'hôpital des Enfants malades de Stettin, en trace le tableau suivant: « Cette complication s’annonce par une dyspnée accompagnée de cyanose et atteignant rapidement l’orthopnée. En examinant le cœur, on le trouve dilaté, et cette dilatation peut progresser si rapidement, qu’au bout de vingtquatre à quarante-huit heures la pointe vient battre près de la ligne axillaire ; son choc est diffus ; la matité s'étend à deux ou trois travers de doigt en dehors de la ligne mame- Jlonnaire. La dilatation frappe d’abord le cœur gauche et peut s'étendre au droit. La quantité d’urines émises diminue, tandis que les œdèmes augmentent. » Cette dilatation aiguë du cœur est très grave, car, nous dit Ashby, un accès de dyspnée subite peut annoncer la fai-blesse du cœur et la mort survient brusquement ; on appelle aussi cet accident: asthme urémique ou œdème pulmonaire. Si l'enfant survit, le cœur ne revient que lentement à ses dimensions normales Dans les scarlatines malignes, où la température reste élevée pendant la deuxième et la troisième semaine, les reins peuvent devenir le siège d’une inflammation septique, qui relève surtout du streptocoque. Dans ces cas, il y a de l’albumine sans que l’urine soit foncée ; il n’y a pas d’œdème

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et rarement des symplômes urémiques. Souvent on peut voir des cas mixtes, un rein septique dans des cas d’endocardite maligne.

c) L’albuminurie durable par néphrite chronique. — Que va devenir l’albuminurie dans ces différentes formes de néphrite aiguë ou subaiguë, débutant au cours même de la scarlatine à grands fracas ou insidieusement ? Vogel prétend que toute néphrite scarlatineuse qui a duré deux ou trois semaines doit ou guérir ou finir par la mort. Cette opinion est absolument fausse. Aussi voyons-nous M. Rendu, dans sa thèse d'agrégation, faire une place à part à la scarlatine dans l'étiologie des néphrites chroniques. Rayer écrit également: « Dans quelques cas, la maladie ne disparaît pas; l’hydropisie persiste, l'urine reste albumineuse, et après un temps plus ou moins long la néphrite albumineuse chronique emporte les malades.» West, d’'Espine, regardent cette forme chronique comme rare, mais l’admettent également. Bartels cite l'exemple d’une néphrite scarlatineuse qui a duré onze mois: Vignerot et Dluski en publientdes cas. Rillet et Barthez la trouvent dans 1/8 des cas.

Steiner et Neureutter l’ont observée 5? fois dans 265 cas de néphrite chez l'enfant (1).

« Voici comment, écrit Sinèore, la maladie évolue dans la majorité des cas. Au cours, mais plus souvent au déclin de la scarlatine, l'enfant devient languissant, fiévreux, agité. La peau est sèche et chaude, la soif considérable, l'appétit se perd. La quantité d'urine diminue, bientôt la face se gonfle ; de la bouffisure se montre autour des paupières, le cœur s’hypertrophie. l'albumine est abondante dans les urines ; au

(1) Th. Sinègre.

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/ bout d’un temps plus ou moins variable, les phénomènes peuvent s’amender et la santé revenir, comme aussi la mort peut arriver par urémie ou urinémie. »

La scarlatine est, en effet, la cause la plus fréquente de ces néphrites chroniques que l’on observe dans le jeune âge.

Ces petits malades, bien soignés au moment de leur séjour à l'hôpital, jouissent ensuite d’une bonne santé jusqu’à ce qu'un refroidissement ou une attaque de bronchite les cloue de nouveau au lit. Ils continuent à vivre ainsi pendant des années, mais avec de l'albuminurie et d’autres symptômes de néphrite chronique : face bouffie et décolorée, exercice impossible, etc. Si cet état dure plus d’un an, il ne faut pas espérer un retour complet à la santé. Nous en observons en ce moment un cas à la clinique des maladies des enfants, et voici un cas type que nous empruntons à Visnerot.

Observation I (Résumée) (TH, VIGNEROT)

Scarlatine et néphrite chronique

Louis L..., six ans, entre le 14 avril 1886, pour une scarlatine avec albuminurie.

Six semaines plus tard, il n'existe plus d’albumine. L'enfant sort.

A la fin de juin, perte d’appétit, toux, céphalée.

En juillet, M. Siredey constate de Panasarque, de l’albumine en abondance et une bronchite généralisée.

Le 16 août, il ny a plus d’anasarque ; l’albumine persiste. La bronchite est guérie.

To res En septembre et octobre, il n'existe plus d’albumine. En mai 1887, embarras gastrique. L'albumine reparaît. En février 1890, grippe. Réapparition de l’albumine.

Dans certains cas, la maladie est chronique dès le début et les reins contractés sont associés à l’hypertrophie du ventricule gauche et à l’athérome.

Observation II (Inédite) (Recueillie par nous-même dans le service de M. le professeur BAUMEL)

Albuminurie chronique consécutive à une scarlatine

A. G..., âgé de sept ans, entré le 11 novembre 1902, pour bouffissure du visage et des paupières.

Antécédents héréditaires. — Nuls.

Antécédents personnels. — Ophtalmie .purulente à la naissance. Depuis est maladif et tousse. À eu deux fois la rougeole dans le très jeune âge.

Il y a trois ans, scarlatine. A la suite de cette scarlatine, l'enfant commence à enfler des yeux et du visage. Mais aucune analyse d'urine ne fut faite, et l'enfant, après la guérison, a mangé. Il n’a pas cessé d'être œdématié depuis ce jour. Il ya deux ans, fièvre typhoïde, pendant laquelle une analyse des urines démontra l'existence d’une grande quantité d’albumine. Il est soumis au régime lacté, mais il n’est pas suivi bien strictement et l'état reste stationnaire. Une analyse faite par M. le pharmacien Banal montre l'existence d'une grande quantité d’albumine.

Quantité des urines en 24 heures: abondantes.

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Acide phosphorique . . . . . . 1 gr.?5 parlitre.

L'examen microscopique indique la présence de nombreux

globules rouges.

Etat actuel. — 12 novembre 1902. — L'aspect du visage est pâle, bouffi. Pas d'œdème des membres inférieurs. L’enfant tousse. Les bruits du cœur sont faibles, mal frappés. Les urines sont plutôt rares, foncées, et contiennent 1 gramme d’albumine. On soumet le petit malade au régime lacté et on lui donne VI gouttes de teinture de digitale pendant trois jours.

Le 16, même aspect. L’albumine diminue : Ogr. 90.

Cette observalion montre combien il est utile de faire des analyses d’urine dans le cours et à la suite des maladies infectieuses. Voilà un enfant qui, au cours de sa scarlatine, a fait de l’albuminurie, laquelle s'est aggravée et est devenue chronique faute de soins, et par suite de l'ignorance où l’on était de l’existence d’une albuminurie.

Observation III

(AsaBy, Annales de méd. et dechir. infantiles, 1* janv. 1902, p. 12)

Un petit garçon ayant eu la scarlatine un mois avant souffrait de la céphalalgie frontale avec une otite ancienne et des convulsions ; on fit d'abord le diagnostic de lésion céré-

brale, mais l'examen de l’urine révéla qu’elle avait une faible densité et qu’elle renfermait de l’albumine. Il n'y avait jamais eu aucun œdème. L'enfant mourut de convulsions urémiques après être tombé dans le coma. Les reins pesaient ensemble 3 onces et étaient franchement granuleux ; le cœur hypertrophié pesait 8 onces.

d) L’albuminurie tardive par mal de Bright. — Il ne s'agit plus ici de ces cas où le petit malade a guéri d’une première atteinte de néphrite aiguë ou subaiguë et qui, plus tard, après une période de rémission plus ou moins longue, une période de latence souvent considérable, fait à nouveau de l'albuminurie, Dans les cas que nous allons rapporter, dont un inédit, observé dans le service de M. le professeur Baumel, rien n'a attiré l'attention sur les reins au moment de la scarlatine même ; mais plus tard apparaissent des symptômes de mal de Bright que l’on est en droit de rattacher à la scarlatine antérieure. .

Y a-t-il lieu de faire une classe à part pour ces cas singuliers ou bien ne se confondent-ils pas avec ceux que nous avons rapportés plus haut ? Pathoséniquement, cette distinction n'a sans doute pas sa raison d'être : reconnue ou non, il ÿ a eu sûrement une atteinte du rein, une néphrite, au moment même où la scarlatine évoluait. Mais cliniquement la séparation que nous avons faite est parfaitement justifiable : cliniquement, on n’a pas déclaré lalbuminurie au cours de la scarlaline; sans doute, un examen méthodique de l'urine leût décelée, mais nul symptôme n’a provoqué cetexamen. Il y à donc eu latence symptomatique.

Et ces cas sont précisément intéressants parce que ce sont eux qui servent d'intermédiaires entre les cas de néphrite reconnue avec mal de Bright ultérieur, et les cas de néphrite

Mo chronique dite a frigore ; ils servent de pont entre ces deux catégories de fait et permettent de faire passer nombre de néphrytes dites a frigore dans le camp des néphrites secondaires. Nous signalerons à nouveau l'intérêt de cette question lorsqu’au chapitre de l’évolution nous envisagerons d’un coup d'œil d'ensemble le rôle de toutes les pyrexies infectieuses dans l’étiologie du mal de Bright.

Les observations que nous rapportons sont les suivantes :

Observation IV (Inédite)

(Recueillie dans le service de M.le professeur BAUMEL par M. Moreau, interne du service.)

Rougeole. — Varicelle. — Scarlatine. — Albuminurie tardive

C... (Augustine), âgée de douze ans, entre le 14”février 1902 à la clinique des maladies des enfants.

Antécédents héréditaires. — Père assez bien portant. Mère atteinte de bronchite chronique à répétition tous les hivers ; mais on ne peut pas dire qu’elle soit tuberculeuse ; deux de ses enfants sont morts en bas âge.

Antécédents personnels. — Dans sa première enfance, coqueluche, rougeole, varicelle. Il y a six ans, scarlatine. À présenté également des convulsions de cause inconnue. Depuis assez longtemps, la malade accusait des fourmillements dans les doigts et se plaignait au moindre froid.

Maladie actuelle. — Il y a trois semaines, à la suite d’un refroidissement, l'enfant s’est plainte d’un grand mal de tête

avec lassitude extrême dans les jambes et dans les reins. Courbature générale qui l’a forcée de s’aliter. — Troubles digestifs : anorexie, nausées, sans vomissements, ni constipation, ni diarrhée. Agitation. Fièvre. Sueurs abondantes durant la nuit.

Depuis, la fièvre a disparu, lappétit est revenu, l'enfant repose parfaitement toutes les nuits; mais il lui est resté dans les membres inférieurs une grande lassitude qui l'empêche de se livrer à toute marche un peu longue, à toute course et qui occasionne son entrée à l'hôpital. En outre, elle se plaint d’essoufflements très faciles, à la moindre marche, de palpitations. D'autre part, la mère nous fait remarquer qu’en ces trois semaines, l'enfant a beaucoup maigri.

Etat actuel. — 14 février.

Appareil respiratoire. — Un peu de tout, surtout le matin ; expectoration peu abondante. Submatité légère en arrière et à gauche. Quelques râles sous-crépitants fins en cet endroit. En tous les autres points la respiration est normale.

Appareil circulatoire. — Palpitations et essoufflements faciles. Le cœur présente une zone de matité légèrement élargie; la pointe est un peu abaissée. Le choc est intense et les battements assez précipités. -

P. : 90. Le premier bruit est net et bien frappé. A la base il semble que le premier bruit systolique est retentissant. Aucun souffle au niveau des vaisseaux du cou.

Appareil digestif. — Rien d’anormal. Appétit très bien conservé ; langue bonne; digestions faciles ; ni constipation, ni diarrhée.

Les lèvres et gencives sont normalement colorées; les incisives, canines et petites molaires sont en bon état; mais les premières et les deuxièmes grosses molaires inférieures et

1% — supérieures apparaissent cariées et en majeure partie détruites. Donc mastication imparfaite.

Urines. — On trouve : Albumine : 2 grammes par litre.

T.:3705, le soir.

On pense à une néphrite légère consécutive à une des maladies infectieuses : scarlatine et rougeole.

19 février. — On institue le régime lacté absolu.