TE

ment où l’état d'allergie s’installe. Sensibilisée vis-à-vis de l’antigène typhique, la peau va désormais réagir par la survenue d’un trouble vaso-moteur autour des bacilles qui s’y trouvent inclus, tout come elle le ferait, si une injection minime d’antigène microbien était pratiquée au niveau du derme el à cette date. On ne peut dès lors s'étonner de la durée éphémère de la lache rosée lenticulaire, car la réaction vaso-motrice, qui la constitue, ne saurait se prolonger au delà de celle que provoque l’inoculation intradermique d’antigène.

Il est un argument qu'on peut opposer à la thèse de de Lavergne. Point n’est besoin de rappeler le caractère vraiment spécifique de la tache rosée. Tous les cliniciens s'accordent à reconnaitre qu'elle est constituée par un élément congestif, habituellement maculeux, et dont les dimensions atteignent au plus 2 à 3 mm. de diamètre. L'apparition d'éléments papuleux ou d’un diamètre supérieur (4 ou 5 mm.) constitue une exception. Si les taches rosées sont sujettes à de grandes variations dans leur nombre (1) il n’en est pas de même de leurs caractères objectifs. Or cette constalation journalière va immédiatement à l'encontre de l'interprétation proposée. On a vu eneffet combien l'état allergique des malades diffère d’une observation

(1) Nous pensons pour notre part que les variations de nombre des taches rosées se trouvent libées bien moins à l'intensité dela septicémie qu'aux conditions physiques qui favorisent l'arrêt ou la précipitation des microbes dans les capillaires du derme ; à ce point de vue, le développement rapide et abondant d’agglutinines dans le plasma, facilitant l'agglomération des microbes cireulants, favorise leur production,comme nous avons eu l’occasion de le vérifier à plusieurs reprises.

à l’autre, au point même que chez certains sujets toute sensibilisation spécifique fait défaut. Comment concilier ces variations avec la régularité de léruption typhoïdique, et admettre que des réactions vaso-motrices similaires puissent être déclanchées par la présence des germes dans la peau, alors que l'intolérance antigénique, dont elles seraient la marque, est très inégale süivant les sujets ? Il y a là une antinomie qui ne saurait échapper.

Il est possible que certaines éruptions, anormales par leur intensité, doivent ce caractère à une hypersensibilité très accusée des malades vis-à-vis dé lPantigène microbien représenté par les bacilles contenus dans le derme. Cette hypothèse demanderait d’ailleurs aujoürd'hui à être vérifiée par la pratique simultanée des intradermo-réactions. Fût-elle démontrée, elle expliquerait, tout au plus, la survenue des éruptions atypiques. Horinis cette réserve (et qui n'intéresserait d’ailleurs qüe des cas exceptionnels), nous ne pensons pas que la tachè rosée lenticulaire soit une manifestation d’un état allergique. Son apparition à une période relativement avancée dé la phase bactériémique peut s’expliquer, en dehors de tout phénomène de sensibilisation, soit parce qu’à ce stade le nombre des microbes véhiculés par le sang est plus élevé qu'au début, soit surtout parce que les agglutinines commencent à apparaitre ei que les germes agglutinés dans le plasma forment des amas qui sont plus aisément retenus dans les capillaires. L’argument essentiel invoqué par de Lavergne tombe-

rail dès lors et la"survènue des taches lenticulaires, au

moment où s'installe l’état allergique, représenterait une simple correspondance dans le temps de deux phénomènes indépendants l’un de l’autre.

Nous nous croyons d'autant moins autorisé à ne voir dans là tache rosée qu’une simple réaction vaso-motrice autour de bacilles inclus dans le derme, que les travaux les mieux suivis sur la question ont bien montré que Pélément cutané n’est pas constitué par une simple hyperhémie, mais présente une structure beau- - coup plus complexe. Poehlmann [53-54] à qui nous devons une étude très approfondie du sujet, va même jusqu'à ranger la tache rosée dans le cadre des « érythèmes exsudatifs ». Cet auteur a bien montré, d’une part l'apparition précoce des lésions dégénératives portant sur les cellules épidermiques, et d'autre part, l’importance des réactions inflammatoires strictement limitées à ia partie superficielle du chorion, et conslituées par une émigration de Iymphocytes, de polyblastes, d’histiocytes et de plasmazellen: Poehlmann insiste particulièrement sur la prédominance des histiocytes dans le tissu de granulation et estime que celte formule histologique, qui sé retrouve dans les autres foyers infectieux au cours de la fièvre typhoïde aurait une valeur spécifique

Si nous insistons sur cés quelques détails, c’est pour bien montrer la complexité de structure de la tache rosée dans laquelle les phénomènes congeslifs sont loin de représenter l'élément dominant. Mieux qu’une simple « réaction » vaso-motrice d'ordre allergique, la tache rosée se montre constituée par une « lésion » inflam-

Dee

maloire, véritable granulome, et qui aboutit rapidement à la déstruction des bacilles qui furent déposés à son niveau. Point n’est besoin de faire remarquer en effet qu'au cours des septicémies les plus diverses, méningococcique, slaphylococcique, pyocranique et plus rarement preumococcique ou streplococcique, les déterminations cutanées aboutissent en général à la suppuration et en raison mème du développement des germes in situ. L'absence d'une telle éventualité au cours de la fièvre typhoïde montre la valeur de la défense organisée par les histiocyles, et c'est sans doute à son eflicacilé que doit être rapportée la disparition rapide de la tache rosée.

2° Splénomégalie

I pourra sembler au premier abord singulier d’envisager la splénomégalie parmi les manifestations de l'allergie typhique. IFsemblerait que la tuméfaction de la rate, contemporaine de la période septicémique, soit uniquement due à la pullulation des microbes qui y végètent, et que mirent jadis en valeur les ponctions pratiquées à son niveau. Mais, à vrai dire, on ne saurail oublier que, si la présence de germes dans le parenchyme splénique est constante et peut mème expliquer l'apparition des rechutes, le nombre des microbes, qui y sont inclus, est faible, à en juger du moins par les examens histologiques. Cette hypertrophie splénique, sans rapport avec le degré d’infestation, laisse entendre qu'interviennent d’autres facteurs propres à l’assurer. à

ed —

En premier lieu doit être mis an lumière le rôle joué par l’endotoxine typhique. Nos expériences, confirmatives de celles de V. Balthazard” [55], montrent, comme il est mentionné plus haut, que la splénomégalie est, chez le cobaye, l’une des lésions les plus précoces et les plus accusées que détermine ce poison. Or, si l’on tient compte que la rate est un lieu de destruction microbienne, on peut admettre que l’endotoxine libérée par la désintégration des germes va exercer son influence nocive sur place et provoquer l’hypertrophie de cet organe. Cette action locale se trouvera encore renforcée par l'apport, grâce au sang circulant, des produits toxiques issus de la lyse microbienne qui s'opère dans les différents tissus ou même dans le plasma.

Ainsi donc : présence constante des bacilles typhiques dans la rate, nocivité de l’endotoxine, tels sont les facteurs, dont la conjugaison, selon l'opinion classique, occasionnerait la splénomégalie.

Nous pensons que, sans diminuer leur importance, il y a également lieu de faire intervenir un état de sensibilisation du parenchyme splénique vis-à-vis de l’antigène typhique, et capable d'en accrottre la réaction. Faute de preuves expérimentales, cette suggestion paraîtrait bien hasardeuse ; on ne manquerà pas en effet de critiquer la prétention de dissocier, dans une lésion imputable à des produits de 1yse microbienne, ce qui reviendrait aux poisons libérés, et ce qui, indépendamment de toute propriété toxique, relèverait d’une simple

- action antigénique. Il est bien évident qu'à n’envisager

DeBLALANDE È 6

que l’évolution d’une dothiénentérie livrée à elle-même, une telle discrimination eut été illusoire. Elle est devenue possible du jour où, pour modifier l’évolution de la typhoïde, de nombreux médecins ont eu l’idée d’introduire sous la peau ‘du malade des vaccins microbiens rendus atoxiques, autrement dit de pratiquer « l'antigénothérapie ».

Or différents cliniciens ont pu se rendre compte que le simple apport de l’antigèene microbien était susceptible d'accroître encore lhypertrophie splénique. Nous n’en voulons ici pour preuve que les recherches de * Vincent [56] dont les résultats ont été suffisamment constants pour servir de base à une méthode de diagnostic. Cet auteur, ayant eu l’idée d’injecter à des typhiques un autolysat de bacilles typhiques vivants, stérilisé par addition d’éther, constata dans 94% des cas une augmentation de volume de la rate de 1 à 2 centimètres dans les deux diamètres, et même dans 35% des cas une bypertrophie du foie. Chez les sujets sains, aucune réaction semblable né fut observée. Au cours des paratÿphoïdes B, l’'inoculation d’un autolysat de bacilles paratyphiques B, engendre une augmentation de la rate, en général moins marquée qu’à la suite de Pinjection de l’autolysat typhique dans la typhoïde. F. Rathery et Michel [57] ont fait les mêrnes constatations et noté que l’hypertrophie splénique est plus accentuée après la deuxième où la troisième injection qu'après la première, ce qui serait plutôt en rapport avec la dose d’antigène injectée. D'où la conclusion de Vincent qu’ «à l'incitation spécifique, Ja

rate répond par une hypertrophie également spécifique ».

A la lumière de ces constatations, il apparaît donc que la rate chez les dothiénentériques, est susceptible de réagir vis-à-vis des protéines constitutives du bacille auxquelles est dévolue la fonction antigénique. Le fait que, dans l'épreuve de Vincent,-la rate pourtant si sensible à: l’endotoxine typhique, ne s’hypertrophie pas chez un sujet sain, établit qu'une action purement toxique ne saurait expliquer l'accroissement de la splénomégalie qu’elle engendre chez les dothiénentériques. C'est en raison de la sensibilisation acquise au cours de l'infection, que cet organe, indifférent à Félat normal, va réagir par une brusque poussée congestive qui en augmente la fluxion. Or ce processus, provoqué artificiellement par le médecin dans un but diagnostique (spléno-diagnostic), ou euratif (vaccinothérapie), est. réalisé spontanément par l'infection typhique elle-même avec une moindre intensité, il est vrai, quand la destruction des microbes dans l’organisme met en jeu une certaine quantité d'antigène.

Ainsi, et sans pouvoir, dans un cas donné, apprécier leur importance respective, il apparaît que des causes diverses contribuent à déterminer la splénomégalie des typhiques. A côté des lésions imputables à la végétabilité du microbe in situ et à ses toxines, intervient la réaction spéciale de l’organisme, capable d’accrottre, tout au moins passagèrement, la fluxion de l’organe. Et à cet égard, les constatations faites à l’autopsie des typhiques sont assez suggestives, qui montrent la fré-

quence avec laquelle s'associent les altérations dégénératives et l’intense congestion des corpuscules et de la pulpe.

30 Les grands accès fébriles pseudo-palusires

de la défervescence

L'attention des cliniciens a élé attirée depuis longtemps par l'allure très spéciale de la défervescence chez certains {yphiques. Au moment où la T° commence à décliner, parfois au stade amphibole, plus rarement au début de la convalescence, on voit une évolution, qui semblait régulière, brusquement interrompue par la survenue de grands thermiques. Ceux-ci se caractérisent comme les accès palustres, par la triade symptomaltique classique : frissons, T° à 40° ou 41°, sueurs. Ils se répètent à des intervalles très irréguliers pendant un ou plusieurs septenaires et disparaissent spontanément.

De tels accidents mentionnés par Jaccoud [58] dès 1883, ont fait, neuf ans plus tard, l’objet d’un travail remarquable de Bouveret [59]. et d’une publication de Frenkel [61]. Jacquemin [60] en 1896 leur a consacré sa thèse. Ultérieurement Poltain [62] puis Caussade avec ses élèves Pourtié [63] et Le Rasle [64] en ont donné d'excellentes descriptions.

La particularité la plus remarquable de ces accès fébriles, el qui rend encore si obscure leur pathogénie, tient en l’absence de tout symptôme anormal surajouté.

à UK,

rt Pan

Non seulement lPétat général se maintient satisfaisant et la diurèse normale, mais encore l'examen somatique du malade ne met en évidence aucun trouble viscéral, En particulier, on ne constate, ni l'existence de foyers

de suppuration ni complications cardio-vasculaire-ou

intestinale.

A l'occasion d’une observation d’endocardite ty-

phique qui ne se traduisit, durant les premiers jours de

son évolution, que par de brusques ascensions therniques accompagnées de frissons, Lemierre, P. N. Deschamps et E. Bernard [65] se sont demandé si les accès pseudo-palustres auxquels nous faisons allusion, ne pouvaient être mis sur le compte d’une endocardite fruste et curable. Cette-hypothèse, que les auteurs se contentent d’ailleurs simplement d'indiquer, nous parait difficilement acceptable, étant donné que tous les cas rapportés jusqu'alors se sont terminés par la guérison, et ne s’accompagnèrent ni d’allération de l'état général, ni de détermination secondaire, et que, comme nous venons de le mentionner, aucun symptôme stéthoscopique n’a jamais été perçu. On concevrait mal

par ailleurs qu'une endocardite, capable de déterminer

à son début dés accidents aussi bruyants,-tournât brusquement court sans laisser la moindre séquelle, alors que .les déterminations du bacille typhique sur l’endocarde comportent d'ordinaire une telle gravité.

Toute interprétation pathogénique des accès pseudopalustres doit nécessairement tenir compte de leur brutalité d'apparition, de leur coexistence avec la conservation parfaite de l'état général, de l’absence enfin de tout

Re Mes

ym ptôme objectif indiquant l’évolution d’un foyer de grande importance. Par ailleurs, la soudaineté des accès, leur brièveté, la similitude de leur symptomatologie avec les phénomènes de choc observés en clinique, laissent entrevoir qu’ils résultent d'un brusque déséquilibre du milieu sanguin.

Sous quelles influences une telle perturbation se produit-elle ? On pourrait au premier abord incriminer une reprise de l'infection amenant à nouveau le bacille d'Eberth à pénétrer dans la circulation. Il est regrettable que les observations, la plupart antérieures à la période où s'est généralisée la pratique des hémocultures, ne permettent pas d’une façon définitive de conclure à l'absence de toute contamination du milieu sanguin, Mais celle-ci paraît néanmoins infiniment peu probable. L'expérience journalière ne montre-t-elle pas en effet que linfection du sang par le bacille d'Eberth au début de la maladie ou lors d’une rechute, s’accompagne d’une ascension thermique lentement progressive et de signes associés. Des décharges microbiennes dans le torrent circulatoire, capables d’occasionner une symptomatologie de choc aussi accusée, nécessileraient l’irruption d’une grande quantité de germes, que viennent immédiatement démentir la conservation de l’état général, l’inexistence de tout signe d’invasion ou d'élimination microbienne, l'absence enfin de toute reprise de l'infection typhique.

Toutes ces raisons nous semblent suffisantes à éliminer l'hypothèse de la pénétration au cours des accès fébriles de l’antigène microbien à l'état vivant. Mais pour

déterminer la symptomatologie de choc, point n’est:besoin, il va sans dire, que l’antigène pénètre sous cette forme dans le torrent circulatoire. [l suffit qu'à un moment donné, les produits de lyse, à l'état colloïdal, envahissent le milieu plasmatique. La preuve expérimentale à été donnée plus haut, lorsque nous avons montré les réactions obtenues chez les typhiques par l'inoculation de protéines extraites de bacilles d’Eberth. Nous avons établi que chez de tels malades, l'injection intramusculaire de ces protéines occasionne une montée thermique qui survient6 à 8 heures après, atleint 39° ou 40°, s'accompagne souvent de frissons et cède le lendemain ou le surlendemain. Les phénomènes eussent —'été-encore beaucoup plus-Violents ou, pour atteindre la même intensité, eussent nécessité des doses infimes d’antigène, si l’inoculation avait élé pratiquée par voie intraveineuse. C’est que, en raison précisément de l’état d'allergie qu’ils ont contracté au cours de l'infection, les typhiques sont devenus intolérants vis-à-vis de quantités minimes d'antigène, en tout cas insuffisantes chez un sujet sain pour engendrer une réaction appréciable. FE

Il est impossible de ne pas être frappé par les analogies qui relient les symptômes expérimentaux précédents aux actès pseudo-palustres observés en clinique + même brusquerie d'apparition, même durée approximative, même évolution, même restauration, sitôt l'accès passé, de l’état général. Aussi pensons-nous que la pathogénie dans les deux cas est identique. Nous croyons que, chez certains malades hypersensibilisés,

peuvent subsister, et alors même que la convalescence s'affirme, des foyers très limités dans un orgahe profond, et en tout cas en connexion intime avec le lorrent circulatoire. Au moment où, par un dernier effort expulsif, l'organisme détruit les microbes qu'il hébèrge encore, une certaine quantité d'antigène à l'état colloïdal pénètre dans le milieu plasmatique. De 1à, la symplomatologie si spéciale que nous avons rappelée, véritable manifestation d'allergie, telle qu'on peut la reproduire expérimentalement ; de la, les reprises plus ou moins nombreuses des accès palustres, selon le nombre des foyers infectieux ; de là enfin, leur évolution constamment favorable, puisque, loin d'indiquer l'existence d’une lésion en évolution, ils traduisent au contraire la réponse de l’organisme vis-à-vis d’une destruction de germes qui s’est brusquement opérée. Rien d'étonnant dès lors que l'examen clinique reste muet et ne puisse mettre en évidence aucune manifestation infectieuse, qu'a priori, on eut été en droit d'attendre.

Ainsi l’étude des accès pseudo-palustres de la défervescence apparaît-elle extrêmement attachante parce qu’elle jette un jour nouveau sur la physiopathologie de l'infection éberthienne. Etudiant la sépticémie t\phique, les auteurs se sont jusqu'ici surtout attachés à mettre en évidence la contamination du milieu sanguin. par les microbes vivants. Sans doute celle-ci rend-elle compte des déterminations mulliples de la maladie et de sa symptomatologie variée. Mais encore ne sauraiton oublier que, parallèlement aux décharges bactériennes dans le torrent circulatoire, les foyers infec-

tieux y laissent pénétrer des produits de Iyse. Durant une partie de l’évolution morbide, ces deux processus se trouvent associés, à lel point qu'il serait illusoire de démêler dans la symptomatologie ce qui apparlient à l’un ou à l’autre. L'histoire des accès pseudopalustres vient montrer qu’à la déférvescence, une dissociation est susceptible de s’opérer et que le milieusanguin peut être envahi, non plus par les microbes

vivants, mais par leur antigène à l'état non figuré. Simple phénomène d'ordre toxique qui s'oppose aux phénomènes infectieux ou toxi-infeclieux du début.

La thèse, que nous défendons sur la nature des accès pseudo-palustres, ne saurail prétendre à la priorité, puisqu'elle a été déjà parfaitement exposée par Bouveret dans le travail cité plus haut. On en jugera par le passage suivant :,

. « Sans doute un violent frisson indique très généra- « lement qu’une substance toxique et prrétogène a « brusquement pénétré dans la circulation sanguine. « Mais je suis convaincu que, dans les cas que j'étudie, « cette substance procède de l'infection dothiénenté- «rique elle-même, non d'une infection septicémique se- « condaire... »

« Les follicules Iymphatiques de lintestin, les gan- « glions mésentériques et Ja rate paraissent être Îles « principaux foyers où pullule l'agent virulent de Ja « dothiénentérie. Dans ces foyers sont élaborés les «principes toxiques et pyrétogènes dont la pénétration « dans le sang produit les symptômes propres à l’infec-

2". ve

« tion typhique. Dans la majorité des cas, ces foyers se « tarissent progressivement. De là, diminution progres- « sive de la fièvre et des autres symptômes. Il n’est « pas invraisemblable que cette marche régulière de la «défervescence puisse être troublée par l'irruption « brusque dans le sang d’une dose de principes toxiques «et pyrétogènes, destinés à une élimination plus lente « et plus progressive... »

A cette conception de Bouveret ajoutons la notion d'une hypersensibilité acquise par le malade, et qui accentue son intolérance vis-à-vis des produits toxiques émanés des foyers infectieux, et l’on reconnaîtra que, depuis trente ans, la solution du problème n’a ni procressé, ni varié de sens. <