ACTE

testinale : les bacilles ingérés se multiplient au niveau des formations lymphoiïdes de l'intestin et déterminent les symptômes cardinaux de l'infection.

Vint la pralique des hémocultures : en établissant la présence de bacilles typhiques dans le sang, dès les premiers jours de la maladie, elle servit de base à la conception qui ne voit dans la typhoïde qu'une septicémie, suivie de déterminations intestinales. Les bacilles ingérés pénètrent dans les capillaires, puis dans le torrent cireulaloire où ils se mulliplienf,engendrant ainsi les symptômes généraux de l'infection. Du milieu plasmatique, les germes essaiment dans les différents organes, mais surtout dans les formations lymphoïdes s c’est à cetle période que correspond lhypertrophie de la rate, des plaques de Peyer, des, follicules clos et des ganglions mésentériques. é

L'insuflisance de cette doctrine encore classique ne devait pas échapper à de Lavergne. Elle est, en premier lieu, incapable d'expliquer comment les bacilles, ayant franchi la muqueuse intestinale, ne déterminent pas de lésions locales lors de ce premier contact. En second lieu, elle est en contradiction avec le résultat des hémocultures pratiquées sur milieux solides, qui montrent que les germes véhiculés dans le sang des typhiques sont en nombre très restreint (quelques unités par ce.). Il n'y à pas multiplication de ‘microbes dans le milieu plasmatique mais simple émigralion ; les germes au fur et a mesure de leur déversement dans le torrent cireulatoire, subissent l'effet de forces antagonistes qui les détruisent rapidement et les éliminent. Leur présence à

RU ces

l’état permanent ne peut donc s'expliquer que par l'existence de décharges incessantes venant d’ün foyer, dont la conception précédente ne rend pas compte. Pour combler cette double lacune, V. de Lavergne [68] reprend Fétude de la période d’incubation de-lalièvre typhoïde que nous résumerons à grands traits. L'auteur développe d’abord les résultats de son expérimentation chez les lapins. Il montre l'impossibilité de déceler dans l'intestin du lapin les bacilles d’Eberth ingérés quelqués heures ou quelques jours auparavant, alors qu’on les retrouve facilement chez les mêmes animaux dont la vésicule est infectée ou qui ont reçu les germes directement par voie veineuse. On peut donc admettre que les bacilles-d'Eberth ont été absorbés par l'intestin : captés par les globules blancs, ils sont entrainés vers les organes lymphoïdes, chylifères et ganglions mésentériques. Mais un fail essentiel est à souligner, c’est qu'aucune réaction inflammatoire ne traduit leur passage : le ganglion cœliaque apparait toujours indemne chez les animaux mis en expérience. Les ba-

cilles ne sont pas retenus dans les organes lymphoïdes

où nulle trace de leur exode ne persiste; très vile ils sont véhiculés par la Iymphe dans le sang et « déter-

iminent une septicémie discrète, passagère, bactériolo-

gique ».

ILen va tout autrement chez l’homme. Ici les bacilles ingérés passent aussi directement dans les organes lymphoiïdes, mais ceux-ci ne restent pas indifférents à l'agression microbienne. Une réaction inflammatoire traduit l’incursion des germes dans le système [ympha-

tique. Les plaques de Peyer et les follicules clos ne sont pas ulcérés, ni mème tuméfiés, mais les ganglions mésentériques sont très hypertrophiés. C’est cette adénopathie solitaire, sans lésions intestinales, qui est la Caractéristique anatomique de la période d’incubation. Louis dans ses recherches sur la fièvre typhoïde avait déjà bien vu cette hypertrophie ganglionnaire et souligné le contraste entre la réaction Iymphoïde et Fintégrité de la muqueuse intestinale. Mêmes constatations ultérieures de Siredey. La réaction inflammatoire ganglionnaire reliendrait dans leur progression les bacilles qui, se multipliant in situ comme dans la rate; gagneraient de proche en proche le milieu sanguin. De là l’apparition d’une septicémie discrète qu'ont mise en évidence des hémocultures praliquées chez des sujets encore sains en milieu épidémique. Cette septicémie augmente -progressivement de densité au moment où la fièvre typhoïde se déclare. ce

Ainsi la période d’ineubation de la fièvre typhoiïde consisterait en un envahissement de la chaîne ganglionnaire mésentérique qui représente le foyer d’où les germes se déverseraient d’uné façon continue dans la circulation.

Que deviennent alors les bacilles qui ontainsi pénétré dans le milieu sanguin ? Ils sont déposés dans les différents organes, en particuher dans la rate où ils se multiplient, puis éliminés par les principaux émonctoires, les reins et le foie. Or on sait combien la bile constitue un milieu favorable au développement du bacille d'Eberth. Par l'intermédiaire des voies biliaires, les microbes vont faire retour à l'intestin et pénétrer

dans les organes lymphoïdes, recommençant ainsi le cycle qui vient d’être décrit. ;

Ce retour des bacilles à l'intestin, amenant une surinfection, s'opère en moyenne du 15° au 20° jour après l’ingestion.

Or durant cette période d’incubation, l'organisme, imprégné par l’antigène typhique, a progressivement acquis l'état d'allergie. Cette sensibilisation va se tra-

duire par une réaction particulière des-formations 1vm-

phoïdes de la muqueuse intestinale. « Dès lors celles-ci « ne réagiront plus par la banale hypertrophie, elles ne « réagiront pas encore par le pus, comme il arrivera € plus tard à la convalescence (Widal) mais suivant le « mode spécial de l’éscharification, signature des lésions « de réinfection. Cédons à l’analogie: l’ulcération des « plaques de Peyer représente le « phénomène de Koch » « de l'infection typhique ».

A l’appui de cette thèse qui ne voit dans l’ulcération de la plaque de Peyer qu’un phénomène de surinfection dans un organisme en état d'allergie, de Lavergne invoque les constatations faites au cours des typhoïdes congénitales ou,extra-intestinales. On sait que dans de telles observations l’ulcération des plaques de Peyer fait défaut. Or précisément d'infection ne se produit pas ici par voie intestinale ; elle a lieu soit par la veine ombilicale, soit par une plaie utérine ou même cutanée. La muqueuse ne subissant qu’un seul contactavec le bacille typhique et n'ayant pas été préalablement sensibilisée, reste indifférente durant toute la maladie et les symptômes intestinaux font défaut.

Le même motif expliquerait pour de Lavergne labsence de lésions intestinales chez le lapin et le cobaye inoculés avec le bacille d'Eberth. Les germes introduits chez ces animaux per 0s pénètrent, comme on l'a vu,tres rapidement dans la circulation sans provoquer de réaction des cellules de l’appareïl lymphatique. « Il n’y à pas « de sensibilisation des formations lymphoïdes intesti- « nales par ce passage et toutes les tentatives faites pour « provoquer ultérieurement des lésions allergiques au « niveau de ces formations lymphoïdes par une nou- « velle ingestion de bacilles, restent vaines ».

On voit donc que, pour l’auteur,.il n’y a pas lieu 4 attribuer au bacille d’Eberth un pouvoir toxique ou virulent spécifique. « S'il est l'agent de la lièvre typhoïde, «c’est à sa lente invasion, à son pouvoir de faire naître « l'allergie et à ce singulier jeu de bascule, d'aller el « retour dans lPintestin qu'il le doit ». Et accentuant encore sa thèse, de Lavergne ajoute: «II n’y a pas d’es- « pèce microbienne à qui, gràce à sa toxicité ou à une « spécificité particulière de son protoplasma, soit ré- « servé le pouvoir de faire de Ja fièvre typhoïde » [69].

La conception de de Lavergne a le mérite\ d'apporter une interprétation de points jusqu'alors restés obscurs dans la pathogénie de la fièvre typhoïde. Ni la découverte du bacille, ni la connaissance plus approfondie de ses caractères biologiques, n'étaient parvenues à rendre compte des différences fondamentales qui séparent les infections typhiques humaines et expérimentales. L'hypothèse précédente nous en donne la raison,

Us;

en montrant la part importante qui revient à l'organisme dans la production des lésions intestinales et des symptômes qui en découlent. Cet essai de physio-pathologie, dont on ne saurait nier le haut intérêt, soulève cependant différentes critiques que nous voudrions aborder ici :

1° On vient de voir que pour de Lavergne, l’ulcération de la plaque de Peyer est une lésion de surinfection survenantsur une muqueuse intestinale préalablement sensibilisée : l’auteur se base en effet sur la correspondance dans le tempsentre l'apparition d’une ophtalmo ou d’une intradermo-réaction positive et les altérations intestinales si Spéciales à la dothiénentérie. C’est dire par conséquent qu'il admet un parallélisme étroit entre les, manifestations générales et tissulaires de lallergie typhique. La meilleure preuve en est fournie par la phrase suivante, que nous empruntons à son article du Traité de Médecine : «... il existe une anergie typhique dont les « causes et les effets sont les mêmes que ceux reconnus « pour d’autres états d’anergie. Dans ces cas d’anergie, « l’ulcération des plaques de Peyer fait défaut».

Un tel parallélisme, s’il était constant, entratnerait

‘définitivement la conviction. Mais malheureusement nos

constatations personnelles, corroborées par celles de nombreux auteurs, le mettent en défaut. On a vu en effet plus haut que chez les sujets atteints de dothiénentérie grave, à forme ataxo-adynamique, les intradermo-réactions, même pratiquées plusieurs jours avant la mort, se montrent à peu près constamment négatives. C’est là

un exemple d’anergie qui doit ête mis sur le compte de

l’intoxication profonde de l’organisme et qui, d’ailleurs

DxLaLanps 1

est conforme à une loi de pathologie générale bien connue. Or quand ces malades viennent à succomber dans un délai plus ou moins bref, il est de règle de constater à l’autopsie la ‘présence d’ulcérations intestinales extrêmement nombreuses. Si, comme le veut de Lavergne, la lésion de la plaque de Pever est un phénomène d'ordre allergique, représentant par conséquent un processus réactionnel de l’économie devant le microbe infectant, comment expliquer son intensité chez des sujets dont toute aptitude à réagir était épuisée ? Bien plus, le fait que chez ces malades les intradermoréactions aient aflecté un caractère négatif oblige à admettre une sorte de dissociation entre les manifestations tissulaires et générales de l'allergie. Une telle interprétation irait à l'encontre de toutes les constatations expérimentales. Puisque Vauteur assimile l’ulcération de la plaque de Pevyer à un phénomène de Koch, il eut élé nécessaire de montrer’ auparavant que ce dernier pûüt êlre provoqué sur un organisme épuisé au point de ne plus pouvoir réagir vis à-vis de la tuberculine.

Nous acceptons avec de Lavergne que certaines septicémies typhoïdiques pures et graves peuvent résulter d’un état d’anergie. Ceci admis, il n’en est pas moins vrai que des lésions inteslinales particulièrement intenses s’observent chez des sujets incapables de la moindre réaction allergique. L'existence d’une sensibilisalion tissulaire, indispensable pour permettre leur produetion, n’est dans ces cas rien moins que démontrée. y ;

Opposons à ces constatations l'exemple des fièvres

5A ur]

typhoïdes bénignes : voici des sujets chez lesquels Pétat d'allergie est constamment marqué ;: or les lésions des plaques de Peyer sont évidemment ici beaucoup plus discrètes, et, selon toute vraisemblance n’atteignent même pas la phase ulcérative (celle-ci, ne loublions pas, n'élant qu’une constatation d’autopsie). Que conclure d'une telle opposition, sinon qu'il est impossible d’élublir une correspondance entre l'état allergique et l'importahce des lésions des plaques de Peyer, alors qu'il existe un rapport élroi entre l’état ulcératif ou non de celles-ci et la virulence pour l'organisme du micr'obe infectant.

2° Il est en=effet une autre critique que nous pensons devoir formuler. La thèse quenous examinons aboutit, comme on l’a vu, à dénfer toute spécificité aux bacilles du groupe typho-paratyphique et à ne reconnaître dans la fièvre typhoïde que lé jeu du double passage des microbes, au niveau de la muqueuse intestinale. Il n’est

plus tenu compte ni de leur entérotropisme, ni des poi-

sons toxiques qu’ils élaborent, ni même de la « spécificité particulière de leur protoplasma ». Sur ce dernier point, nous arrêterions déjà de Lavergne, car l’état de sensibilisation locale et générale, auquel il fait jouer un si grand rôle dans la pathogénie de la dothiénentérie, n’est pas seulement lié au pouvoir réactionnel de l’économie, il dépend, selon toute vraisemblance, de la constitution physico-chimique de lantigène microbien avec lequel l'organisme est aux prises. Pour n’en citer qu’un exemple, ne voit-on pas les infections méningococcique, gonococcique, si prolongées et si récidivantes qu’elles soient, ne déterminer qu’un état de sensibilisation très

faible ou même nul visà-vis de l’antigène correspondant, alors que les infections mélitococcique, chancrelleuse, ou typho-paratyphique même très atténuées, engendrent cet état dans des délais très brefs ? Il y a là des qualités particulières du protoplasma microbien qui, si obscures qu’elles soient actuellement, ne sauraient être systématiquement négligées.

Mais laissant de côté cette question encore pleine d’inconnues, il nous semble que l’auteur fait dans sa conception trop minime la part qui revient aux toxines des bacilles tÿpho-paratyphiques. Sans doute, il n’est pas aisé, par les méthodes actuelles, d'extraire du bacille d'Eberth un poison extrêmement violent et dont l'activité soit comparable à celle des toxines tétanique ou même diphtérique. Néanmoins par la méthode de Besredka, il nous à élé possible d’extraire de certains échantillons une endotoxine qui, par voie intracardiaque, tuait le cobaye en 24 à 48 heures à la dose de 1/8 de cc. Or à lautopsie de ces animaux, il est de règle d'observer, comme mention en a élé faite antérieurement, en plus d'une dégénérescence très accusée du foie et d’une hypertrophie considérable de la rate, des suflusions sanguines et parfois même de petites érosions microscopiques sur la muqueuse gastrique et intestinale. Bien plus, à l’aide d’une souche de bacilles typhiques dont là virulence est exallée par passages en sacs de collodions, Sanarelli [70] a pu reproduire chez le cobaye des lésions intestinales comparables à’ certains égards à celles de la typhoïde. Les allérations consistent en une congeslion généralisée, parlois très intense, ac-

« compagnée d’une sécrétion abondante de la muqueuse «et d’une tuméfaction notable des plaques de Peyer qui « se montrent fort grossies, congestionnées et quelque- « fois avec des érosions superficielles ».

«.... Il est clair que dans un processus morbide qui «évolue si rapidement, comme celui que nous-obtenons « chez les animaux, on ne peut observer ces mêmes «tuméfactions notables des plaques lymphatiques intes- « tinales qui dans la fièvre tvphoïde humaine sont tou- « jours la conséquence d’un processus de plus longue « durée. Cependant les plaques de Peyer se montrent « plus ou moins grossies et congestionnées dans linfec- «lion expérimentale des cobayes aussi bien que dans « l’intoxication expérimentale de ces mêmes animaux. « Ceci démontre que ces organes Ivymphaliques sont

- « particulièrement sensibles à l’action du poison typhi- « que et, dans beaucoup de cas, leur augmentation de

"Re « volume est tellement considérable, leur infiltration et « leur état de congestion sont tellement accentués que

« Les analogies avec la première période de l’infiltration

«et du grossissement des glandes intestinales dans la

« fièvre typhoïde humaine apparaissent évidentes ».

«... Il ést bien facile de Supposer que si les-cobaves « inoculés avec du virus typhique pouvaient survivre

«plus longtemps, leurs lésions intestinales devien-

« draientencore plus graves et.les plaques de Pever de-

« viendraient le siège de ces ulcérations folliculaires cra-

« tériformes que l’on observe si fréquemment au 3° sep-

« ténaire de Ja fièvre typhoïde humaine ».

Bien plus, l’auteur italien, employant une toxine so-

luble obtient des résultats semblables aux précédents, comme le mentionnent les lignes suivantes : « … Si « l’on persiste à injecter sous la peau pendant plusieurs «jours, de petites doses de toxine, on arrive même à € provoquer chez les cobayes, non seulement l’hyper- € trophie mais bien plus, l’ulcération des plaques de « Peyer ».

Il résulte de cet exposé que si par un artifice de préparation, on exalte la virulence des germes, on parvient à reproduire chez le cobaye des lésions comparables à cellesde la typhoïde humaine et témoins des propriétés microbiennes spécifiques. |

L'opposition qui règne entre lesexpériences de de Lavergné et de Sanarellitient, à notre sens, à ce que le cobaye,comimne le lapin d’ailleurs, est en réalité peu sen- Sible à l’inoculalion du bacille d’Eberth et que les deux expérimentateurs ont employé des souches de qualité très inégale. Le premier, ayant utilisé des échantillons peu virulents, n’observe aucune modification des formations Iymphoïdes ; le second, utilisant des souches très virulentes, détermine une réaction anatomique de l'intestin très comparable aux lésions de Ja (yphoïde humaine. [La done suffi de modifier les conditions de végétlabilité du germe, et d'accroître par ce détour la réceplivité de l'animal, en la rapprochant de celle de l’homme, pour reproduire le tableau anatomique de la dothiénentérie.

Des expériences ‘de Sanarelli sedégage la dou bte conclusion suivante :

1° L’électivité et la toxicité non douteuse du bacille d’Eberth pour la muqueuse intestinale ;'

2° La production d’ulcérations dans les organes Ivmphoïdes de la muqueuse, lors d'un premier contact avec le microbe infectant, et, par conséquent, sansl'intervenfion d'aucun phénomène d'allergie.

C'est aux mêmes résultats qu'aboutissent les récentes expériences de Glouckoff et Iwanowa Glouckova [52]. Ces auteurs, en inoculant à des lapins par voie intraveineuse 11 à 12 milliards de bacilles typhiques par kilogr. observent une-pyrexie avec lésions anatomo-pathologiques de l'intestin superposables à celles de la fièvre typhoïde de l’homme,

Pour les différents motifs qui viennent d’être exposés, il nous est impossible de nous rallier à la théorie de V. de Lavergne. Le bacille d’Eberthet les bacilles paratyphiques, conformément aux données classiques, nous paraissent capab'es de déterminer par leurs propriétés mêmes, l’ulcération des plaques de Peyer, sans qu’il y ait lieu d’invoquer aucune sensibilisation tissulaire préalable, dont l’existence n’est nullement établie. | | Est-ce à dire qu'il faiile rejeter en bloc la conception de l’auteur nancéen et n’y voir qu’une ingénieuse mais fragile hypothèse ? Tel n’est pas notre avis. Nous pensons qu'il y a lieu de dissocier dans l’ensemble de son exposé deux parties bien différentes : la première qui a trait à la compréhension de la période d’incubation de

la fièvretyphoïde, la seconde. qui concerne l’interprétation des altérations intestinales.Si pour les raisons précitées nous ne pouvons suivre de Lavergne dans ses conclusions pathogéniques sur la genèse des lésions des plaques de Peyer, nous sommes tout disposé}à adopter sa manière de voir, quant au premier stade de l'infection typhique.

Avec l’auteur, et devant les arguments expérimentaux péremptoires qu’il apporte, nous pensons en eflet qu'introduits dans le tube digestif au hasard d’un contage, les bacilles franchissent la muqueuse intestinale et pénètrent dans les organes Iymphatiques où ils se multiplient: c’est la phase d'infection lymphoïde, inappréciable cliniquement, et source de la septicémie que peut déceler l’hémoculture chez des sujets ne présentant aucun symptôme intestinal. Du milieu sanguin, les germes sont éliminés par les différents émonctoires et surtout par la bile qui les ramène dans le tractus intestinal.

Par le fait de l'élimination bihaire, une nouvelle infeslation, mais celte fois massive et continue s'opère dans Pintesiin. Grâce à leur aptitude végélalive spéciale, les germes se multiplieront au niveau des formations |ymphoïdes que, par leurs poisons (endotoxine) ils parviennent finalement à nécroser. L’ulcération de la pla-

que de Peyer est donc un phénomène entièrement in-

dépendant de toute sensibilisation tissulaire. L'état d’allergie,qui dans la majorité des cas,a pu se constituer dans les mêmes délais, peut faire défaut sans queles lésions anatomiques soient en rien modifiées. Celles-ci seront même exceptionnellement profondes el étendues chez

les sujets dont l'organisme, sidéré par un bacille très virulent, sera incapable de manifester la moindre intolérance d'ordre allergique. C'est au caractère massif de l’infection intestinale. et qui demande un ‘certain délai, que l'on doit rapporter l'apparition tardive de la lésion si bien décrite par Louis.

Et pour expliquer l’antinomie qui existe entre l'infection humaine et l’infection expérimentale (cette dernière déterminée avec un échantillon non exalté dans sa virulence), nous pensons qu'il faut surtout faire intervenir la réceptivité très grande que possède l'homme vis-à-vis du bacille d'Eberth. C’est grace à celle-ci qu'un contage très limité (réduit peut-être à quelques élé-

ments microbiens) parvient à déterminer linfection sans engendrer d'emblée des lésions intestinales. La période d’incubation correspond à la multiplication dans-les voies lymphatiques des quelques germes qui ont pénétré par ingestion dans le tractus digestif et ont été aussitôt captés avant d’avoir déterminé de dommage au niveau de la muqueuse.

Chez l’animal de laboratoire au contraire (lapin, Cobaye), dont la réceptivité est faible, uné contamination aussi discrète est vouée à l’insuccès, parce que les s moyens de défense dont dispose l'organisme à leur égard ont vite fait de se débarrasser des quelques germes introduits. D'où la nécessité d’avoir recours d'emblée à l’ingestion de doses très importantes de cultures et d’une virulence exaltée, pour réaliser l’infection. Rien d'étonnant dans de telles conditions que celle-ci se traduise par l’apparition extrémement rapide de lésions

intestinales (puisque les germes ont été inoculés à doses massives) et que la période d’incubation, si spéciale à la typhoïde humaine, fasse complètement défaut.

Dans l'hypothèse pathogénique que nous défendons ici, on voit jusqu'où nous suivons de Lavergne et à quel point nous croyons devoir nous en séparer. Tout en reconnaissant aŸec lui les différentes élapes microbiennes qui marquent l’évolution du processus tÿphique, nous pensons qu'il faut trouver dans Pulcération de la plaque de Pevyer bien plus l'expression des propriétés spécifiques du bacille d'Eberth, que l’état réactionnel particulier de la muqueuse. À la notion d allergie qui rendait compte de l'apparition tardive des lésions Iymphoïdes, nous substituons celle d’une contamination intestinale massive el secondaire. Qu'il y ait surintection du tractus digestif comme lécrit de Lavergne, nous le lui concédons volontiers, mais à la condition de n’envisager sous ce terme qu'un retour offensif de lagent microbien sans intervention d’une, (réactivité » particulière, acquise par le tissu à son égard.

Débarrassée de cette notion de sensibilisation allergique surajoutée par l’auteur et à laquelle s'opposent des faits indéniables, la théorie précédente nous paraît re présenter un des essais les plus heureux de physio-pathologie microbienne quiaient été tentés durant ces dernières années.